內(nèi)科新理論技術(shù)消化道出血zhong

1、消化道出血的診斷與處理消化道出血的診斷與處理 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科 鐘鐘 良良消化道出血的分類消化道出血的分類分類（部位）：分類（部位）： 上消化道出血（UGIB）：常見(90%) 下消化道出血（LGIB）：Treitz韌帶為界中消化道中消化道小腸小腸分類（方式）：分類（方式）： 慢性隱性出血 慢性顯性出血 急性大量出血UGIB病因病因炎癥潰瘍炎癥潰瘍出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和應(yīng)急性潰瘍等機(jī)械性機(jī)械性食管裂孔疝，Mallory-Weiss，膽管出血等血管性血管性食管胃底靜脈曲張，血管瘤，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，Dieulafoy病UGIB病因病因新生

2、物新生物良、惡性腫瘤全身疾病全身疾病血液病，尿毒癥 消化性潰瘍50%， 食管胃底靜脈曲張25% 應(yīng)急性病變5% 腫瘤3%1414例急診胃鏡（例急診胃鏡（19821994） Duodenal ulcer 640(45.2%) Gastric ulcer 298(21.0%) Hemorrhagic gastritis 98(6.9%) Esophageal varices 82(5.7%) Hemorrhagic esophagitis 53 Hemorrhagic duodenitis 51 Ulcer on anastomosis 38 Mallory-Weiss 171414例急診胃鏡（例

3、急診胃鏡（19821994） Gastric carcinoma 16 Gastric/Duodenal polyp 15 Hiatal hernia 12 Candida 5 Leomioma 3 Esophageal polyp 3 Duodenal adenocarcinoma 2 Post-sphincterotomy 1 Inconclusion 18 Normal 36常見病因的出血機(jī)理常見病因的出血機(jī)理 消化性潰瘍消化性潰瘍 潰瘍邊緣或潰瘍邊緣或基底血管被基底血管被侵蝕侵蝕常見病因的出血機(jī)理常見病因的出血機(jī)理肝硬化肝硬化食管靜脈鄰近門靜脈食管靜脈鄰近門靜脈曲張僅由不結(jié)實(shí)的黏曲張僅

4、由不結(jié)實(shí)的黏膜下層支持膜下層支持呼吸時(shí)的胸腔負(fù)壓呼吸時(shí)的胸腔負(fù)壓 ，大便及惡心嘔吐時(shí)，大便及惡心嘔吐時(shí)腹壓腹壓 粗糙食物及胃酸反流粗糙食物及胃酸反流門脈血栓和內(nèi)膜炎門脈血栓和內(nèi)膜炎常見病因的出血機(jī)理常見病因的出血機(jī)理 應(yīng)急性病變應(yīng)急性病變 顱腦疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及燒傷 多器官功能衰竭 藥物和食物藥物和食物 NSAIDs、類固醇及酒精 腫瘤腫瘤 Mallory-Weiss 嘔吐UGIB臨床表現(xiàn)和病理生理臨床表現(xiàn)和病理生理 嘔血與黑便 出血量的估計(jì) 5ml OB(+) 50ml 黑便 250ml嘔血 400ml 臨床癥狀：頭暈，乏力 700ml 暈厥，口渴，血壓偏低 1500ml 休克UGIB

5、臨床表現(xiàn)和病理生理臨床表現(xiàn)和病理生理 氮質(zhì)血癥 腸性 數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，1-2天高峰，3-4天后正常 腎性 休克史 大量嘔血 足量補(bǔ)液后仍少尿 無再出血表現(xiàn)，氮質(zhì)血癥96小時(shí) 血尿素氮17.9mmol/LUGIB臨床表現(xiàn)和病理生理臨床表現(xiàn)和病理生理 血象變化 開始Hb下降不明顯，1-2天后下降最明顯 發(fā)熱 38.5度，0.5ml/min 剖腹探查UGIB的的治療（治療（1） 補(bǔ)充血容量 晶體溶液：糖鹽水，平衡液 膠體溶液：血漿，白蛋白，血漿代用品 全血 注意點(diǎn)： 補(bǔ)充足量液體，其中使Hb70g/L，大量輸血時(shí)血液應(yīng)加溫， 有心功能不全及門脈高壓者，寧少勿多或行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)UGIB的的治療（治療（2

6、） 飲食 禁食：休克，惡心嘔吐，食道靜脈曲張破裂 開禁：非大量出血而無嘔血，嘔血停止12-24小時(shí)，食道靜脈曲張破裂出血停止2-3天 藥物 抑制胃酸分泌：pH6.0 H2-receptor antagonists: Ranitidine, Famotidine, PPIs:omeprazole, lansoprazole不同抑酸劑的作用機(jī)理不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌侖西平哌侖西平GGHH2 2MMPPPPhe+Hhe+H+ +KK+ +壁細(xì)胞壁細(xì)胞PPIPPI H+UGIB的的治療（治療（3） 藥物 Vasopressin: 選擇性減少60-70%內(nèi)臟動(dòng)脈血流，腹痛、心

7、絞痛及血壓升高 Growth inhibitors: 胃腸道激素，內(nèi)臟血流及門脈壓力 安絡(luò)血 止血芳酸（抗血纖溶芳酸） 6-氨基已酸新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：食道、胃底靜脈曲張治療指南食道、胃底靜脈曲張治療指南食道、胃底靜脈曲張出血 靜脈注射奧曲肽或特利加壓素急診內(nèi)鏡治療未繼續(xù)出血執(zhí)行預(yù)防計(jì)劃奧曲肽持續(xù)靜脈滴注1-2天早期復(fù)發(fā)再次內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)不能控制的出血?dú)饽姨钊紤]TIPS善寧（奧曲肽）是EVB的一線用藥，劑量可達(dá)50ug/hUGIB的治療（的治療（4） 急診內(nèi)鏡禁忌征： 血壓不穩(wěn)或休克 不能合作或不能耐受 病人準(zhǔn)備 胃灌洗 鎮(zhèn)靜 醫(yī)生準(zhǔn)備 除內(nèi)鏡及止血設(shè)備外，搶救器械、人員和藥品

8、！UGIB的的治療（治療（5） 內(nèi)鏡止血治療 激光光凝： 二氧化碳激光，氬激光，Nd:YAG激光 設(shè)備昂貴要求高，技術(shù)難度大，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 電凝 熱探頭，單極，多極 設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單，效果好，尤其是多極 微波 針狀電極須插入病灶UGIB的的治療（治療（6） 內(nèi)鏡止血治療 氬氣刀 應(yīng)用較廣，效果比較好 射頻 設(shè)備簡(jiǎn)單，效果需進(jìn)一步觀察 藥物噴灑及注射(相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低) 5%10%孟氏液，凝血酶 腎上腺素，高滲鹽水，無水酒精，血管凝固劑，0.51.0%乙氧硬化醇，5%魚肝油酸鈉 HemosprayUGIB的的治療（治療（7） 內(nèi)鏡止血治療 其他：金屬夾， 彈性圈套扎（elastic band li

9、gation ) 方法的選擇 根據(jù)情況而定，注射首選， 并發(fā)癥 穿孔03%UGIB的的治療（治療（8） 急癥手術(shù) 指征： 內(nèi)鏡不能控制的動(dòng)脈出血 嘔血或黑便伴低血壓的再出血 總輸血量8U608例次急診胃鏡檢查結(jié)果分布例次急診胃鏡檢查結(jié)果分布結(jié)果例次%近期出血38964.0活動(dòng)性出血11318.6有病變無出血8213.5無結(jié)論243.9合計(jì)608100.0有明確出血病灶的病因分布有明確出血病灶的病因分布病因近期出血例次%活動(dòng)出血例次%球潰16041.15044.2胃潰瘍9223.72219.5食管靜脈曲張194.92421.2出血性胃炎5012.954.4吻合口炎/潰瘍71.843.5惡性腫瘤9

10、2.343.5食管炎癥/潰瘍4411.332.8Mallory-Weiss61.510.9EST后20.500合計(jì)389100.0113100.0其他結(jié)果其他結(jié)果 80例次消化性潰瘍伴活動(dòng)出血經(jīng)無水酒例次消化性潰瘍伴活動(dòng)出血經(jīng)無水酒精精/腎上腺素注射，腎上腺素注射，72例（例（90.0%）即時(shí)）即時(shí)止血。再出血止血。再出血10例（例（13.9%） 63例次食道靜脈曲張，例次食道靜脈曲張，20例（例（31.7%）非）非靜脈曲張破裂出血。靜脈曲張破裂出血。LGIB 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 便血顏色取決于出血部位、量和速度便血顏色取決于出血部位、量和速度 病因病因 依次為：癌、息肉、炎癥、血管病變（血管依次為：癌、息肉、炎癥、血管病變（血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管堵塞）、憩室炎、畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管堵塞）、憩室炎、GISTLGIB 診斷診斷 胃鏡除外上消化道疾病胃鏡除外上消化道疾病活動(dòng)出血：同位素掃描，選擇性動(dòng)脈造影活動(dòng)出血：同位素掃描，選擇性動(dòng)脈造影 非活動(dòng)出血：腸鏡，鋇灌腸非活動(dòng)出血：腸鏡，鋇灌腸 全消化道內(nèi)鏡或套管輔助小腸鏡（單氣囊、全消化道內(nèi)鏡或套管輔助小腸鏡（單氣囊、雙