第四節(jié) 張益-髁突骨折

1、髁突骨折髁突骨折北京大學北京大學 口腔醫(yī)學院口腔醫(yī)學院 口腔頜面外科口腔頜面外科張益張益髁突骨折的發(fā)生特點髁突骨折約占下頜骨骨折的髁突骨折約占下頜骨骨折的 30%以摔傷和交通事故傷為主要傷因以摔傷和交通事故傷為主要傷因多為間接損傷（頦部受力致髁突骨折）多為間接損傷（頦部受力致髁突骨折）兒童髁突骨折可能干擾下頜骨生長發(fā)育兒童髁突骨折可能干擾下頜骨生長發(fā)育關節(jié)附屬器損傷，影響關節(jié)功能關節(jié)附屬器損傷，影響關節(jié)功能 髁突骨折的發(fā)生特點張口狀態(tài)下垂直受力，張口狀態(tài)下垂直受力，可以造成顱底骨折。這時髁可以造成顱底骨折。這時髁突本身并不骨折，而是向上突本身并不骨折，而是向上移位穿入顱內移位穿入顱內髁突骨折的

2、臨床表現(xiàn)耳前區(qū)腫脹、疼痛（運動時加重）耳前區(qū)腫脹、疼痛（運動時加重）關節(jié)動度減弱或消失關節(jié)動度減弱或消失張口受限張口受限（炎癥刺激、水腫/出血、肌肉痙攣）外耳道裂傷，外耳道流血外耳道裂傷，外耳道流血髁突骨折的臨床表現(xiàn)單側髁突骨折，可導致患側后牙接觸，單側髁突骨折，可導致患側后牙接觸，前牙和健側后牙開合。下頜向患側偏斜前牙和健側后牙開合。下頜向患側偏斜雙側髁突骨折，可導致雙側磨牙早接觸雙側髁突骨折，可導致雙側磨牙早接觸和前牙開合。下頜后縮和前牙開合。下頜后縮合并頦部骨折，產(chǎn)生合并頦部骨折，產(chǎn)生“不規(guī)則不規(guī)則”錯合錯合分析肌肉失衡牽拉造成骨塊移位和錯合機制髁突骨折的臨床分類臨床分類臨床分類橫斷骨折

3、和縱行骨折橫斷骨折和縱行骨折囊外骨折和囊外骨折和囊內骨折囊內骨折囊內骨折囊內骨折 脫帽狀骨折 粉碎骨折 矢狀骨折特點：破壞關節(jié)軟骨面部位分類 髁頭 髁頸 髁頸下移位類型 無移位 輕度移位 成角移位 外移位髁突脫位即髁突關節(jié)面脫出關節(jié)窩提示：分析移位與脫位對髁突改建的影響單側矢狀骨折，單側矢狀骨折， 內髁向內下移位內髁向內下移位髁突骨折的影像學診斷雙側矢狀骨折，雙側矢狀骨折，內髁向內下移位內髁向內下移位髁突骨折的影像學診斷雙側矢狀骨折，雙側矢狀骨折，2/3內髁折塊向內下移位，髁突外脫位內髁折塊向內下移位，髁突外脫位髁突骨折的影像學診斷提示：關節(jié)窩外側面損傷，容易繼發(fā)關節(jié)強直單側髁頭骨折，折塊內移

4、位單側髁頭骨折，折塊內移位髁突骨折的影像學診斷單側髁頸骨折，折塊內彎單側髁頸骨折，折塊內彎 90移位移位髁突骨折的影像學診斷雙側骨折雙側骨折 (矢狀髁頸粉碎矢狀髁頸粉碎)髁突骨折的影像學診斷雙側骨折雙側骨折 (髁頭髁頭髁頸髁頸)，折塊內移位，折塊內移位髁突骨折的影像學診斷單側髁頸下骨折，折塊輕度移位單側髁頸下骨折，折塊輕度移位髁突骨折的影像學診斷單側髁頸下骨折，折塊外移位單側髁頸下骨折，折塊外移位髁突骨折的影像學診斷單側髁頸下骨折，折塊內彎單側髁頸下骨折，折塊內彎45 移位移位髁突骨折的影像學診斷雙側髁頸下骨折，雙側髁頸下骨折，折塊內彎，一側移折塊內彎，一側移位，一側脫位位，一側脫位髁突骨折的

5、影像學診斷1945,Thoma1951, Thoma1954, Thoma1950,Markowitz1952,Sleeper1952,Becker1961,Blevins1968,Leonard1968,Dingman1974,Sandner1916,Cole1926,Boon1927,Bonny1928,Ruddi1928,Ivy1930,Russell1934,Krohn1936,Steinhardt1940,James1940,Mead1942,Kazanjian1942,Waldron1943,Winter1943,Berger1943,Bellinger1947,Chalmers1

6、965,Maclennan1975,Keily1978,Blevinst1987,Amaratunga1977,Sanders1986,Miller1989,Raveh1990,Takenoshita1992,Silvennoinen1994,Hall1994,Worsaae1994,Coss2000,Edward Ellis III2002,NeffNon-surgical surgicalDesault 和 Boyer（1805）發(fā)表了第一篇“髁突骨折治療觀點”的論文。之后兩百年，始終存在學派爭議n允許正常范圍內下頜無疼痛運動允許正常范圍內下頜無疼痛運動n獲得穩(wěn)定的關節(jié)功能獲得穩(wěn)定的關節(jié)功

7、能n重建傷前咬合關系重建傷前咬合關系n恢復面部形態(tài)和下頜骨對稱性恢復面部形態(tài)和下頜骨對稱性治療目的治療目的通過開放手術使移位的骨折段復位到原來的解剖位置，并實現(xiàn)骨愈合和修復手術治療的生物學基礎手術治療的生物學基礎通過非手術方法恢復功能（合關系和下頜運動）通過非手術方法恢復功能（合關系和下頜運動）引導移位的髁突實現(xiàn)功能性改建引導移位的髁突實現(xiàn)功能性改建6M later15M later非手術治療的生物學基礎非手術治療的生物學基礎髁突骨折非手術治療的三種功能性適應機制髁突骨折非手術治療的三種功能性適應機制n神經(jīng)肌肉調節(jié)機制：升頜肌群保持靜息或非活躍神經(jīng)肌肉調節(jié)機制：升頜肌群保持靜息或非活躍狀態(tài)，同

8、時激發(fā)顳肌后分肌肉牽引喙突使下頜旋狀態(tài)，同時激發(fā)顳肌后分肌肉牽引喙突使下頜旋轉以維持咬合轉以維持咬合n改建再生調節(jié)機制：（改建再生調節(jié)機制：（1 1）纖維愈合形成假關節(jié)；）纖維愈合形成假關節(jié)；（2 2）通過適應性改建形成一個近似正常的或可以）通過適應性改建形成一個近似正常的或可以滿足功能要求的新的髁突滿足功能要求的新的髁突u牙及牙槽骨調節(jié)機制：早接觸牙的根尖向移動獲得功牙及牙槽骨調節(jié)機制：早接觸牙的根尖向移動獲得功能性能性 牙合牙合 平面平面兒童髁突骨折兒童髁突骨折骨折后7天內制動急性期后佩戴軟合板傷后兩周開始功能鍛煉復查6個月，咬合誘導傷后一周單側髁突骨折，2年后的髁突改建結果治療前治療前2

9、 2年復查年復查兩年復查結果n兒童髁突骨折多數(shù)可以通過非手術治療達到臨床治愈 n“軟合板技術”被證明是一種有效的非手術治療方法n隨著患兒年齡的增大，需要手術的因素也相應增加 n目前還沒有證據(jù)證明手術治療較非手術治療效果差“兒童髁突骨折治療兒童髁突骨折治療”目前的觀點目前的觀點成人成人髁突骨折髁突骨折骨折部位骨折部位 移位類型移位類型 是否脫位是否脫位升支高度升支高度咬合關系咬合關系張口受限張口受限關節(jié)疼痛關節(jié)疼痛傷后時間傷后時間影像檢查臨床檢查 無明顯骨折移位和錯合者，用頭帽頦兜托下頜向上，制動23周 骨折移位伴錯合者，采用牙弓夾板等口內裝置行頜間牽引。牽引恢復咬合關系后，頜間固定23周 之后

10、軟食，逐漸進行張口練習，同時關節(jié)區(qū)理療非手術治療方法非手術治療方法手術治療的適應證手術治療的適應證 u低位髁頸和髁頸下骨折低位髁頸和髁頸下骨折移位角度 37 45升支高度降低 4mmu雙側髁突骨折，前牙開合并下頜后縮雙側髁突骨折，前牙開合并下頜后縮u矢狀和粉碎性骨折矢狀和粉碎性骨折張口度 22.5 cm，持續(xù)23個月不能改善u陳舊性骨折伴咬合錯亂陳舊性骨折伴咬合錯亂手術入路手術入路耳屏前切口下頜下切口頜后切口（經(jīng)腮腺下極）頜后切口（穿腮腺入路）內鏡輔助經(jīng)口內入路提示：熟悉面神經(jīng)解剖解剖復位解剖復位（骨折對位和合關系恢復）功能性穩(wěn)定固定功能性穩(wěn)定固定 拉力螺釘技術拉力螺釘技術 小鈦板技術小鈦板技術內窺鏡和導航輔助技術內窺鏡和導航輔助技術復位固定技術復位固定技術手術解剖復位雙板固定2.0mm