妊娠高血壓疾病

1、妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 三大特征三大特征 高血壓高血壓 蛋白尿蛋白尿 浮浮 腫腫我國孕產(chǎn)婦五大死因我國孕產(chǎn)婦五大死因 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染 羊水栓塞羊水栓塞高危因素高危因素 初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦 年齡過小或過大年齡過小或過大40歲歲 多胎妊娠多胎妊娠 子癇前期病史及家族史子癇前期病史及家族史 慢性高血壓慢性高血壓 慢性腎炎慢性腎炎 抗磷脂抗體陽性抗磷脂抗體陽性 糖尿病糖尿病 肥胖初次產(chǎn)檢時(shí)肥胖初次產(chǎn)檢時(shí) 322 間隔時(shí)間間隔時(shí)間10年年 孕早期血壓孕早期血壓130/80病病 因因11

2、1子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄缺乏子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄缺乏 滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤過淺，僅蛻膜層血滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤過淺，僅蛻膜層血管重鑄，胎盤淺著床，胎盤血流量減管重鑄，胎盤淺著床，胎盤血流量減少。少。 2炎癥免疫過度激活炎癥免疫過度激活 當(dāng)胎盤的免疫屏障作用受破壞，母當(dāng)胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產(chǎn)體的封閉抗體產(chǎn)生缺乏，蛻膜細(xì)胞對自然殺傷細(xì)胞的抑生缺乏，蛻膜細(xì)胞對自然殺傷細(xì)胞的抑制作用減弱，母體制作用減弱，母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞和抑制物質(zhì)的作用失衡內(nèi)免疫抑制細(xì)胞和抑制物質(zhì)的作用失衡，那么可導(dǎo)致妊娠期，那么可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生高血壓疾病的發(fā)生病病 因因-2-2 3血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 血管內(nèi)

3、皮舒張因子前列環(huán)素血管內(nèi)皮舒張因子前列環(huán)素2分泌分泌減減少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A22 產(chǎn)生產(chǎn)生增加，收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓增加，收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓升高升高病病 因因-3-374遺傳因素遺傳因素5營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏6胰島素抵抗胰島素抵抗病病 因因-48全身小血管痙攣全身小血管痙攣內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷局部缺血局部缺血病理生理改變病理生理改變9v腦腦 腦血管痙攣，通透性腦血管痙攣，通透性，腦水腫，腦水腫 充血、缺血充血、缺血v腎腎 腎小球擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，腎血流量及濾腎小球擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，腎血流量及濾過量下降過量下降v肝肝 特征性損傷是門靜脈周圍

4、出血，壞死，肝包特征性損傷是門靜脈周圍出血，壞死，肝包膜下血腫膜下血腫 破裂破裂v心血管心血管 外周阻力外周阻力系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài) 心肌缺心肌缺血血 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫v血液通透性血液通透性 濃縮濃縮 高凝血狀態(tài)高凝血狀態(tài) 綜合征綜合征v內(nèi)分泌內(nèi)分泌 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮水腫水腫v子宮胎盤血流灌注下降子宮胎盤血流灌注下降對母子的影響對母子的影響10v妊娠期高血壓妊娠期高血壓v子癇前期子癇前期 輕及重度輕及重度v子癇子癇v慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期v妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)111妊娠期高血壓妊娠期

5、高血壓( v140/90 為妊娠期出現(xiàn)為妊娠期出現(xiàn) 并在產(chǎn)后并在產(chǎn)后12周內(nèi)恢周內(nèi)恢復(fù)正常復(fù)正常v尿蛋白尿蛋白可伴有上腹部不適或血小板可伴有上腹部不適或血小板v 減少減少 產(chǎn)后恢復(fù)產(chǎn)后恢復(fù)分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)212v輕度妊娠輕度妊娠20周后出現(xiàn)周后出現(xiàn)140/90v 尿蛋白尿蛋白+或或30024hv 可伴有上腹不適可伴有上腹不適 頭痛頭痛v重度重度160/110v 尿蛋白尿蛋白 或或524hv 腎功能異常腎功能異常 血肌酐血肌酐106v 血液系統(tǒng)異常血液系統(tǒng)異常 血小板血小板100109血升高血升高v 低蛋白血癥伴胸腹腔積液低蛋白血癥伴胸腹腔積液v 肝功能異?；蛏吒喂δ墚惓；蛏?v

6、 持續(xù)性頭痛持續(xù)性頭痛 視物模糊視物模糊 持續(xù)性上腹部疼痛持續(xù)性上腹部疼痛 心力衰竭心力衰竭 肺水腫肺水腫 羊水過少羊水過少 早發(fā)型早發(fā)型子癇前期子癇前期分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)313子癇子癇()分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)4典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： 前驅(qū)病癥短暫，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深前驅(qū)病癥短暫，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，開展為全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，部肌肉僵硬，開展為全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)持續(xù)1-1.5分鐘，期間患者無呼吸動(dòng)作；抽搐停頓后呼吸恢復(fù)，仍昏分鐘，期間患者無呼吸動(dòng)作；抽搐停頓后呼吸恢復(fù)，仍昏迷

7、，最后意識(shí)恢復(fù)，易激惹、煩躁。迷，最后意識(shí)恢復(fù)，易激惹、煩躁。子癇分類：產(chǎn)前多見子癇分類：產(chǎn)前多見 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后產(chǎn)后抽搐停頓后抽搐停頓后510分鐘患者可逐漸清醒分鐘患者可逐漸清醒, 如在神志清醒前再次子痛發(fā)如在神志清醒前再次子痛發(fā)作那么可致意識(shí)不恢復(fù)作那么可致意識(shí)不恢復(fù), 此稱為子痛持續(xù)狀態(tài)。此稱為子痛持續(xù)狀態(tài)。 14高血壓孕婦妊娠前無尿蛋白，妊娠后出現(xiàn)尿蛋高血壓孕婦妊娠前無尿蛋白，妊娠后出現(xiàn)尿蛋白白30024h高血壓孕婦妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿突高血壓孕婦妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿突然增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板然增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板100109慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血

8、壓并發(fā)子癇前期 分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)515妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓 孕孕20周前血壓周前血壓140/90，除外滋養(yǎng)，除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，妊娠期無加重，或妊娠細(xì)胞疾病，妊娠期無加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周周后后分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn)616 1、病史、病史 2、高血壓、高血壓 3、尿蛋白、尿蛋白 4、水、水 腫腫 5、輔助檢查、輔助檢查血液檢查血液檢查肝腎功能測定肝腎功能測定尿液檢查尿液檢查眼底檢查眼底檢查其他其他診斷診斷17鑒別診斷鑒別診斷v子癇前期應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別子癇前期應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別v子癇與癲癇、

9、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸子癇與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸v形破裂出血、糖尿病高滲昏迷、低血糖昏迷等鑒形破裂出血、糖尿病高滲昏迷、低血糖昏迷等鑒別別18v高危因素高危因素v生化指標(biāo)生化指標(biāo)v物理指標(biāo)物理指標(biāo)v聯(lián)合預(yù)測聯(lián)合預(yù)測預(yù)測預(yù)測19建立健全三級婦幼保健網(wǎng)建立健全三級婦幼保健網(wǎng)加強(qiáng)衛(wèi)生安康教育加強(qiáng)衛(wèi)生安康教育合理飲食與休息合理飲食與休息補(bǔ)充足夠鈣補(bǔ)充足夠鈣阿司匹林抗凝治療阿司匹林抗凝治療預(yù)防預(yù)防20v休息休息v鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜v監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)v吸氧吸氧v調(diào)整飲食調(diào)整飲食治療治療1 爭取母體完全恢復(fù)爭取母體完全恢復(fù)原那么原那么 提高胎兒生存率提高胎兒生存率 以最小損傷方式終止妊娠以最小損傷方式

10、終止妊娠妊娠期高血壓妊娠期高血壓21子癇前期子癇前期休息休息鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜解痙解痙降壓降壓必要時(shí)必要時(shí)利尿利尿治療治療2適時(shí)適時(shí)終止妊娠終止妊娠22降壓降壓目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等意外目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等意外指征指征: 160/110必須降壓必須降壓 140/90 可以降壓可以降壓 孕前降壓孕婦繼續(xù)降壓孕前降壓孕婦繼續(xù)降壓 原那么原那么: 對胎兒無毒性對胎兒無毒性 不影響心排出量不影響心排出量 腎血流量及子宮腎血流量及子宮胎胎 盤灌注量盤灌注量 不致血壓急劇下降或下降過低不致血壓急劇下降或下降過低標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 孕婦無并發(fā)臟器功能損傷控制在孕婦無并發(fā)臟器功能損傷控制在

11、130-155 控制在控制在80-105 孕婦并發(fā)臟器功能損傷控制在孕婦并發(fā)臟器功能損傷控制在130-139 控制在控制在80-89藥物藥物 :拉貝洛爾拉貝洛爾 硝苯地平硝苯地平 尼莫地平尼莫地平 尼卡地平尼卡地平 酚妥拉明甲基多巴酚妥拉明甲基多巴 硝普鈉硝酸甘油硝普鈉硝酸甘油 23子癇處理子癇處理原那么：原那么： 控制抽搐控制抽搐 糾正酸中毒糾正酸中毒 控制血壓控制血壓 控制抽搐后終止妊娠控制抽搐后終止妊娠 控制抽搐控制抽搐 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 硫酸鎂硫酸鎂 安定或冬眠合劑安定或冬眠合劑 甘露醇或速尿甘露醇或速尿 甘油果糖甘油果糖降壓藥降壓藥 血壓過高時(shí)血壓過高時(shí)糾正酸中毒糾正酸中毒 面罩

12、吸氧面罩吸氧 碳酸氫鈉碳酸氫鈉終止妊娠終止妊娠 多為手術(shù)完畢妊娠多為手術(shù)完畢妊娠加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理 保持安靜保持安靜 防止聲光刺激防止聲光刺激 防止受傷防止受傷嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 心衰心衰 腦出血腦出血 肺水腫肺水腫 腎衰腎衰24解痙硫酸鎂解痙硫酸鎂機(jī)理：抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷傳導(dǎo)機(jī)理：抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷傳導(dǎo) 抑制內(nèi)皮素生成，降低機(jī)體對血管緊張素反響抑制內(nèi)皮素生成，降低機(jī)體對血管緊張素反響 阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流 提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝指征指征 控制子癇防再

13、抽搐控制子癇防再抽搐 防重度子癇前期開展為子癇防重度子癇前期開展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥防抽搐子癇前期臨產(chǎn)前用藥防抽搐方案方案 25%硫酸鎂硫酸鎂20 25%硫酸鎂硫酸鎂60 10%葡萄糖葡萄糖20 靜注靜注 10%葡萄糖葡萄糖500 泵入泵入毒性毒性 血血 鎂鎂 離離 子子 濃濃 度：度：0.751注意注意 呼吸呼吸 尿量尿量 膝反射膝反射 備解毒藥備解毒藥25鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜西地泮西地泮 作用：鎮(zhèn)靜作用：鎮(zhèn)靜 抗驚厥抗驚厥 肌松肌松 注意：用藥速度及間隔注意：用藥速度及間隔冬眠藥物冬眠藥物 作用：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)作用：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng) 解痙降壓解痙降壓 控制子癇控制子癇 注意：分娩前注意：分娩前

14、4小時(shí)禁用小時(shí)禁用 防體位性低血壓防體位性低血壓其它藥物：苯巴比妥鈉其它藥物：苯巴比妥鈉 嗎啡嗎啡26利尿利尿 指征指征: 全身性水腫全身性水腫 急性心衰急性心衰 肺水腫肺水腫 血容量過多且伴潛在性肺水腫血容量過多且伴潛在性肺水腫 藥物藥物:呋噻米呋噻米 甘露醇甘露醇 甘油果糖甘油果糖27擴(kuò)容擴(kuò)容 嚴(yán)重低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥指征指征 貧血貧血藥物藥物 : 人血白蛋白人血白蛋白 血漿血漿 全血全血 心血管負(fù)擔(dān)過重心血管負(fù)擔(dān)過重禁忌禁忌 肺水腫肺水腫 腎功不全腎功不全 未達(dá)擴(kuò)容指征未達(dá)擴(kuò)容指征注意注意:28適時(shí)終止妊娠適時(shí)終止妊娠1.妊娠期高血壓、輕度子癇前期孕婦可期待至足月妊娠期高血壓、輕度子

15、癇前期孕婦可期待至足月2.重度子癇前期患者時(shí)機(jī)：重度子癇前期患者時(shí)機(jī)： 小于孕小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；孕周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；孕2628周的重度子癇周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕孕2834周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治

16、療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)孕孕34周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕3436周的輕度子癇前周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論期患者，期待治療的益處尚無定論孕孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠周后的子癇前期可考慮終止妊娠29終止妊娠的方式終止妊娠的方式方式：方式：引引 產(chǎn)病情控制理想產(chǎn)病情控制理想 人工破膜人工破膜+靜滴催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)素 宮頸條件成熟宮頸條件成熟剖宮產(chǎn)產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)科指征 宮頸條件不成熟宮頸條件不成熟 引產(chǎn)失敗引產(chǎn)失敗 胎兒窘胎兒窘 迫迫 胎盤功能減退胎盤功能減退分娩期間本卷須知：

17、分娩期間本卷須知： 觀察自覺病癥觀察自覺病癥監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療監(jiān)測胎心變化監(jiān)測胎心變化積極預(yù)防產(chǎn)后出血積極預(yù)防產(chǎn)后出血30早發(fā)型子癇前期期待治療早發(fā)型子癇前期期待治療指征指征孕周缺乏孕周缺乏32周經(jīng)治好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎周經(jīng)治好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化兒情況惡化孕周孕周32-34周，周，24小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白5g ,輕度輕度 胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好；胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好；彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動(dòng)脈血返彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動(dòng)脈血返流流經(jīng)治療后血壓下降，無病癥，僅實(shí)驗(yàn)室檢查提經(jīng)治療后血壓下降，無病癥，僅實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)示胎兒缺氧

18、經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)31產(chǎn)后處理產(chǎn)后產(chǎn)后處理產(chǎn)后6周內(nèi)周內(nèi)重度子癇前期產(chǎn)后繼續(xù)使用硫酸鎂重度子癇前期產(chǎn)后繼續(xù)使用硫酸鎂24-48小時(shí)預(yù)防小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)后產(chǎn)后3-6日每日監(jiān)測血壓及尿蛋白，日每日監(jiān)測血壓及尿蛋白，160/110 繼續(xù)降壓治療；繼續(xù)降壓治療；哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用和哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用和卡托普利、依那普利除外卡托普利、依那普利除外注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者應(yīng)在重要器官注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者應(yīng)在重要器官功能恢復(fù)正常前方可出院。功能恢復(fù)正常前方可出院。32妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？ 孕婦孕婦 心力衰竭心力衰竭 腦出血腦出血 肺水腫肺水腫 胎盤早剝胎盤早剝 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 綜合征綜合征 急性腎功衰竭急性腎功衰竭胎兒胎兒胎兒窘迫胎兒窘迫死胎死胎死產(chǎn)死產(chǎn)33病例摘要病例摘要 35歲初產(chǎn)婦，孕歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓周，妊娠前血壓125/75 。因近一個(gè)月雙下肢浮腫頭疼視物。因近一個(gè)月雙下肢浮腫頭疼視物模糊來診，查血壓模