健康評價(jià)護(hù)理病歷首

1、護(hù)理病歷首頁姓名：科別：病室：床號：住院號：（一）一般情況（選擇符合的項(xiàng)目畫“或填寫即可）姓名：性別：男、女年齡：民族：籍貫：職業(yè)：婚姻：文化程度：聯(lián)系地址：郵編：電話:醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式：公費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)、其他：入院日期：入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、擔(dān)架、背入入院原因：病歷記錄日期：病史陳述者：入院診斷：主管醫(yī)師：主管護(hù)士：（二）健康史（選擇符合的項(xiàng)目畫“或填寫即可）主訴：現(xiàn)病史：既往健康狀況：很好、較好、一般、不好、很差既往疾病史：無、有（）既往過敏史：無、有（）住院史（手術(shù)史、外傷史）等：無、有輸血史：無、有（）目前用藥史：無、有藥物名稱劑量用法末次用藥時(shí)間療效不良反應(yīng)家族史：冠

2、心病、高血壓病、中風(fēng)、糖尿病、精神病、腫瘤傳染病史：遺傳病史：其他：（三）人體功能性健康型態(tài)（選擇符合的項(xiàng)目畫“或填寫即可）1.健康感知與健康管理自覺健康狀況：良好、一般、較差吸煙：無、偶爾吸、經(jīng)常吸（年支/d）、戒煙（年）飲酒：無、偶爾飲、經(jīng)常飲（藥物依賴/吸毒：無、有（名稱:年兩/d度）、戒酒（年）劑量/d）其他個(gè)人嗜好：無、有（參與危險(xiǎn)活動(dòng)項(xiàng)目：無、有（項(xiàng)目:遵循醫(yī)囑/健康指導(dǎo):是、否（原因:尋求促進(jìn)健康的信息:無、有2 .營養(yǎng)與代謝基本膳食:餐/d）、軟食（餐/d）、半流食（餐/d)流食（餐/d）、禁食（天）膳食配搭:平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪治療飲食（、忌食（食欲：正常、增加、減

3、少近期體重變化：無、有（增加kg/月、原因減少kg/月、原因咀嚼困難：無、有（原因:持續(xù)時(shí)間:吞咽困難：無、有（原因:,持續(xù)時(shí)間:3 .排泄排便：正常、便秘、腹瀉（次/d性狀）、失禁（造痿：無、有（類型:,能否自理:應(yīng)用緩瀉劑：無、有（藥物名稱用法和劑量排尿：正常、異常（類型：尿失禁、尿潴留、夜尿癥、尿頻、尿急等4 .活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)生活自理：正常、障礙（進(jìn)食、沐浴、穿著、如廁、衛(wèi)生、行走、購物、做飯、翻身、輔助工具：無、有（類型：輪椅、拐杖、助行器、假肢等活動(dòng)能力：正常、易疲勞（程度描述:5 .睡眠與休息睡眠：正常、入睡困難、易醒、多夢、噩夢、失眠睡眠/休息后體力是否易恢復(fù)：是、否（原因:輔助睡眠

4、：無、藥物、其他6 .認(rèn)知與感知疼痛：無、有（急性h/天，慢性:月/年，部位:性質(zhì):視力：正常、異常（類型:、失明（左/右、雙側(cè)）、眼鏡聽力：正常、異常（類型:、耳聾（左/右、雙側(cè)）、助聽器味覺：正常、減弱、缺失、味覺改變嗅覺：正常、減弱、缺失、幻嗅觸覺：正常、障礙（部位：）感覺異常：無、有眩暈：無、有記憶力：良好、減退（短時(shí)記憶、長時(shí)記憶）、喪失注意力：正常、分散思維過程：正常、思維混亂、精神恍惚語言能力：正常、失語、構(gòu)音困難、其他（）定向力：正常、障礙7 .自我感知與自我概念自我感覺：良好、不良（描述：）情緒狀態(tài)：快樂、緊張、焦慮、恐懼、孤獨(dú)、憤怒、悲哀、絕望、沮喪，（描述：）個(gè)性心理特征

5、：理智型、情緒型、意志型、外向型、內(nèi)向型、獨(dú)立型、順從型，（描述：）8 .角色與關(guān)系職業(yè)：固定職業(yè)、失業(yè)、工作性質(zhì)（體力、腦力）、工作緊張度（大、?。┘彝ィ航Y(jié)構(gòu)（）、功能（）、經(jīng)濟(jì)（好、較好、一般、較差）社交：正常、較少、回避（描述：）角色：正常、不良（角色缺如、角色沖突、角色強(qiáng)化、角色消退）9 .性與生殖月經(jīng)：正常、紊亂、痛經(jīng)、絕經(jīng)、經(jīng)量（正常、過少、過多）孕次：（）產(chǎn)次：（）性功能：正常、障礙10 .應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài)對疾病和住院反應(yīng)：適應(yīng)、否認(rèn)、依賴近期重要生活事件：無、有（類型：）適應(yīng)能力：獨(dú)立解決、需要幫助、依賴別人對現(xiàn)實(shí)的態(tài)度：正確面對、逃避、推卸責(zé)任、否認(rèn)適應(yīng)結(jié)果：問題解決、適應(yīng)

6、角色、無法做選擇、不能滿足角色期望家庭對患者的健康需要：忽視、不能滿足、滿足、尋求幫助11 .價(jià)值與信念宗教信仰：無、有（類型：）信仰困惑：無、有（原因：）（四）身體評估（選擇符合的項(xiàng)目畫“或填寫即可）1 .一般狀態(tài)生命征：體溫：C,脈搏：次/分，呼吸：次/分，血壓：mmHg身高：cm;體重：kg營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良：肥胖、消瘦、惡病質(zhì)面容：正常、異常（類型：）意識狀態(tài)：清醒、障礙（類型：）體位：自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位（類型：）步態(tài)：正常、異常（類型：）2 .皮膚黏膜色澤：正常、潮紅、蒼白、發(fā)綃、黃染、色素沉著彈性：正常、松弛、緊張溫度：溫、熱、涼、冷濕度：正常、干燥、潮濕、多汗完

7、整性：完整、皮疹（部位：）、出血（部位：）、破損（部位：）瘙癢：無、有（描述：）水腫：無、有（描述：）3 .淺表淋巴結(jié)正常、腫大（部位：，大?。海瑪?shù)目：，硬度：，活動(dòng)度：，壓痛：有、無）4 .頭部眼瞼：正常、水腫)結(jié)膜：正常、充血、出血、其他（鞏膜：正常、黃染瞳孔：正常、異常（描述：對光反射：靈敏、遲鈍、消失口唇：紅潤、發(fā)綃、蒼白、皰疹、其他（口腔黏膜：正常、出血點(diǎn)、潰瘍、其他（5 .頸部頸項(xiàng)強(qiáng)直：無、有頸靜脈：正常、充盈、怒張氣管：居中、偏移（描述：肝頸靜脈回流征：陰性、陽性6 .胸部吸氧：無、有（描述:呼吸方式：自主呼吸、機(jī)械呼吸（描述:呼吸節(jié)律：規(guī)則、不規(guī)則（描述:呼吸困難：無、有（描述:呼吸音：正常、異常（描述:啰音:無、有（描述:心率:次/分；心律：規(guī)則、心律不齊（描述:雜音:無、有（描述:7.腹部外形:正常、膨隆、凹陷腸型:無、有胃腸蠕動(dòng)波：無、有（描述:腹肌緊張：無、有（描述:壓痛：無、有（描述:反跳痛：無、有（描述:肝大：無、有（描述:移動(dòng)性濁音：陰性、陽性腸鳴音：正常、亢進(jìn)、減弱、消失8.肛門、生殖器肛門：未查、正常、異常（描述:生殖器：未查、正常、異常（描述:9.脊柱、四肢脊柱：彎曲度：正常、異常（描