去骨瓣減壓術(shù)后急性進(jìn)展性硬膜下積液

1、去骨瓣減壓術(shù)后急性進(jìn)展型硬膜下積液一例去骨瓣減壓術(shù)后急性進(jìn)展型硬膜下積液一例入院情況入院情況n患者姚某某，男，患者姚某某，男，45歲，因歲，因“頭部外傷后頭痛頭部外傷后頭痛15小時(shí)小時(shí)”入院。入院。n酒后跌傷，無(wú)昏迷，有頭痛、嘔吐；酒后跌傷，無(wú)昏迷，有頭痛、嘔吐；nT37.0，P65次次/分，分，R 18次次/分分BP120/75mmHg，SaO299%；n嗜睡，躁動(dòng)，嗜睡，躁動(dòng)，GCSE3+V4+M5=12n右枕可見(jiàn)頭皮擦挫傷右枕可見(jiàn)頭皮擦挫傷n雙側(cè)瞳孔等大等圓，約雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)巴氏征陰性。入院情況：入院情況：n頭顱頭顱CTC

2、T平掃平掃: :右側(cè)頂枕硬膜外血腫、右側(cè)枕骨右側(cè)頂枕硬膜外血腫、右側(cè)枕骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血。骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血。入急診室首次入急診室首次CT表現(xiàn)（傷后約表現(xiàn)（傷后約15小時(shí)）小時(shí)）入院診斷入院診斷n1.重型閉合性顱腦損傷重型閉合性顱腦損傷 n1.1右側(cè)頂枕急性硬膜外血腫（跨橫竇）右側(cè)頂枕急性硬膜外血腫（跨橫竇） n1.2右側(cè)枕骨線形骨折右側(cè)枕骨線形骨折 n1.3創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)?chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 n1.4右枕頭皮擦挫傷右枕頭皮擦挫傷n1.5右側(cè)橫竇損傷右側(cè)橫竇損傷 ？開(kāi)顱手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)n出血來(lái)源：右側(cè)橫竇；出血來(lái)源：右側(cè)橫竇；n術(shù)后雙側(cè)瞳孔術(shù)后雙側(cè)瞳孔2.5mm，光反射好，光反射好，2

3、0分鐘后發(fā)分鐘后發(fā)現(xiàn)右側(cè)現(xiàn)右側(cè)4.0mm左側(cè)左側(cè)2.0mm，光反射消失。，光反射消失。n術(shù)后即刻頭顱術(shù)后即刻頭顱CTCT：手術(shù)區(qū)域外遲發(fā)型硬膜外血腫，呈混雜密度，占位效應(yīng)：手術(shù)區(qū)域外遲發(fā)型硬膜外血腫，呈混雜密度，占位效應(yīng)明顯，中線移位明顯，中線移位第二次開(kāi)顱手術(shù)第二次開(kāi)顱手術(shù)n出血來(lái)源：上矢狀竇；出血來(lái)源：上矢狀竇；n腦膜減張縫合，棄去骨瓣；腦膜減張縫合，棄去骨瓣；n術(shù)后瞳孔右側(cè)術(shù)后瞳孔右側(cè)2.5mm左側(cè)左側(cè)2.0mm，光反射遲鈍。，光反射遲鈍。第二次術(shù)后即刻頭顱第二次術(shù)后即刻頭顱CT術(shù)后第術(shù)后第6天復(fù)查天復(fù)查CTn術(shù)后綜合性治療后，患者神志恢復(fù)術(shù)后綜合性治療后，患者神志恢復(fù)n術(shù)后第術(shù)后第6天

4、，患者神志清，天，患者神志清，GCS=E3V4M6=13；n復(fù)查頭顱復(fù)查頭顱CT：見(jiàn)環(huán)池結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)同側(cè)非減壓區(qū)硬膜：見(jiàn)環(huán)池結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)同側(cè)非減壓區(qū)硬膜下積液，大腦鐮及小腦天幕密度增高；下積液，大腦鐮及小腦天幕密度增高；n行持續(xù)腰大池引流。行持續(xù)腰大池引流。n美敦力美敦力EDM組件行腰組件行腰穿后置管；穿后置管；n8小時(shí)引流約小時(shí)引流約40ml+；n患者淺昏迷、煩躁，患者淺昏迷、煩躁， GCS =E2V2M3=7，呼吸急促且不規(guī)則，呼吸急促且不規(guī)則，右側(cè)瞳孔右側(cè)瞳孔4.0mm左側(cè)左側(cè)2.0mm，光反射遲鈍。，光反射遲鈍。腰池引流后腰池引流后GCS下降下降n硬膜下積液較前明顯增多，中線左移硬

5、膜下積液較前明顯增多，中線左移n基底池閉塞、第四腦室變小基底池閉塞、第四腦室變小腰池引流后腰池引流后8小時(shí)小時(shí)CT再次急診手術(shù)再次急診手術(shù)n右額硬膜下積液鉆孔引流，淡血性、壓力高右額硬膜下積液鉆孔引流，淡血性、壓力高n術(shù)后雙側(cè)瞳孔術(shù)后雙側(cè)瞳孔2.5mm，光反射靈敏，光反射靈敏 。n手術(shù)后即刻頭顱手術(shù)后即刻頭顱CTn硬膜下積液較前明顯減少，中線基本復(fù)位硬膜下積液較前明顯減少，中線基本復(fù)位n基底池、第四腦室形態(tài)正常基底池、第四腦室形態(tài)正常治療結(jié)果治療結(jié)果n患者三周出院，神志清，患者三周出院，神志清，GCS=15分分n左側(cè)肢體肌力約左側(cè)肢體肌力約V-。預(yù)后及隨訪預(yù)后及隨訪n術(shù)后三月，術(shù)后三月，GOS

6、=5分，分，Karnofsky 評(píng)分：評(píng)分：100分分n行顱骨修補(bǔ)。行顱骨修補(bǔ)?；仡櫯c反思回顧與反思神志清神志清GCS=13分分淺昏迷，躁動(dòng)淺昏迷，躁動(dòng)GCS=7分分呼吸急促、不規(guī)律呼吸急促、不規(guī)律右側(cè)瞳孔散大右側(cè)瞳孔散大神志清神志清GCS=11分分瞳孔等大，光反射靈敏瞳孔等大，光反射靈敏腰腰池池引引流流鉆鉆孔孔引引流流出出 院院神志清神志清GCS=15分分回顧與反思回顧與反思n硬膜下積液急硬膜下積液急性進(jìn)展的原因？性進(jìn)展的原因？n和持續(xù)腰大池和持續(xù)腰大池引流有關(guān)嗎？引流有關(guān)嗎？討論：討論：n外傷性硬膜下積液外傷性硬膜下積液(Traumatic (Traumatic subdural effu

7、sionsubdural effusion，TSE)TSE)繼發(fā)于顱腦繼發(fā)于顱腦損傷后，可分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展損傷后，可分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型和演變型型和演變型【*】 。n形成需要兩個(gè)基本的條件：形成需要兩個(gè)基本的條件：n 硬膜下腔的形成硬膜下腔的形成n 積液在硬膜下腔的積聚積液在硬膜下腔的積聚【* *】劉玉光，賈濤，劉猛等。外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點(diǎn)。中華外科雜】劉玉光，賈濤，劉猛等。外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點(diǎn)。中華外科雜志。志。20032003，41(10)41(10)：763765763765討論討論n外傷導(dǎo)致硬膜外傷導(dǎo)致硬膜-蛛網(wǎng)膜邊界蛛網(wǎng)膜邊界疏松組織破裂，疏松組

8、織破裂，形成潛在腔隙，形成潛在腔隙，在顱內(nèi)壓下降在顱內(nèi)壓下降后出現(xiàn)及擴(kuò)大后出現(xiàn)及擴(kuò)大【*】 。解剖示意圖硬膜下積液形成的病理基礎(chǔ)硬膜下積液形成的病理基礎(chǔ)【*】Reina MA，Lopez GA，De Andres JA，et a1Does the sub-dural space existRev Esp Anestesiol Reanim，1 998，45(9)：3673 76討論討論積液在硬膜下腔積聚的機(jī)制：積液在硬膜下腔積聚的機(jī)制：nDandy的活瓣學(xué)說(shuō)：可能是初始原因的活瓣學(xué)說(shuō)：可能是初始原因n高滲透學(xué)說(shuō)：可能是不斷增多的因素高滲透學(xué)說(shuō)：可能是不斷增多的因素n腦脊液吸收障礙學(xué)說(shuō)腦脊液吸收

9、障礙學(xué)說(shuō)n血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)n腦萎縮及其他因素腦萎縮及其他因素討論討論n有骨折線跨越橫竇，術(shù)后經(jīng)有骨折線跨越橫竇，術(shù)后經(jīng)MRV證實(shí)存在腦靜證實(shí)存在腦靜脈竇回流障礙。脈竇回流障礙。n主側(cè)橫竇回流障礙所產(chǎn)生的顱內(nèi)壓增高及腦脊液主側(cè)橫竇回流障礙所產(chǎn)生的顱內(nèi)壓增高及腦脊液回流障礙，尤為顯著回流障礙，尤為顯著。術(shù)后顱骨三維重建術(shù)后顱骨三維重建術(shù)后術(shù)后2周周MRV可能機(jī)制：可能機(jī)制：腦疝腦疝顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高CSF吸吸收障礙收障礙腦脊液進(jìn)入硬膜下腦脊液進(jìn)入硬膜下形成積液形成積液CVFO硬膜下間隙增大硬膜下間隙增大腰池引流腰池引流顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓力失衡顱內(nèi)壓力失衡加重加重?zé)┰隉┰昴X搏動(dòng)加強(qiáng)腦搏動(dòng)加強(qiáng)失代償失代償過(guò)度引流過(guò)度引流蛛網(wǎng)膜形成活瓣蛛網(wǎng)膜形成活瓣血腦屏障破壞血腦屏障破壞蛛網(wǎng)膜形成活瓣蛛網(wǎng)膜形成活瓣顱腦損傷顱腦損傷腦水腫低鈉腦水腫低鈉體會(huì)體會(huì)n外傷性硬膜下積液的形成與進(jìn)展，不是外傷性硬膜下積液的形成與進(jìn)展，不是單一機(jī)理作用的結(jié)果，而是多種機(jī)理共單一機(jī)理作用的結(jié)果，而是多種機(jī)理共同作用的結(jié)果；同作用的結(jié)果；n只是在積液發(fā)展的某一階段，某一種機(jī)只是在積液發(fā)展的某一階段，某一種機(jī)理作用更加主要一些；理作用更加主要一些；n要針對(duì)各個(gè)因素作相應(yīng)的處理，才能提要針對(duì)