氣囊管-ppt課件

1、 天津市第三中心醫(yī)院天津市第三中心醫(yī)院 一、概述一、概述二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制三、清除囊上滯留物三、清除囊上滯留物四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素五、漏氣試驗(yàn)五、漏氣試驗(yàn)封閉氣道，保證正壓通氣的有效實(shí)施避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道 減少VAP的發(fā)生一、概述一、概述nVAPVAP發(fā)生的基礎(chǔ)發(fā)生的基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御機(jī)制上呼吸道的加溫、加濕、過濾功能、纖毛運(yùn)動(dòng)）人工氣道的存在對(duì)吞咽、咳嗽等生理反射的影響 VAP VAP一、概述一、概述內(nèi)源性因素外源性因素口、咽、鼻竇、胃腸霧化、冷凝水、吸痰等各種操作N Engl J Med 2019;340:627-

2、634Can J Infeet Dis Med Microbiol 2019;191):19-53nVAPVAP發(fā)生的機(jī)制發(fā)生的機(jī)制一、概述一、概述口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方內(nèi)源性因素外源性因素口、咽、鼻竇、胃腸霧化、冷凝水、吸痰等各種操作N Engl J Med 2019;340:627-634Can J Infeet Dis Med Microbiol 2019;191):19-53nVAPVAP發(fā)生的機(jī)制發(fā)生的機(jī)制一、概述一、概述氣囊壓力控制清除囊上滯留物封閉氣道，保證正壓通氣的有效實(shí)施避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道 減少VAP的發(fā)生一、概述一、概述氣囊壓力控制清除囊上滯留物

3、內(nèi)源性因素口、咽、鼻竇、胃腸二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制p國內(nèi)觀點(diǎn)國內(nèi)觀點(diǎn) 氣囊壓力水平應(yīng)維持在氣囊壓力水平應(yīng)維持在252530cmH2030cmH20p 機(jī)械通氣指南機(jī)械通氣指南20192019p人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)20192019p國外觀點(diǎn)國外觀點(diǎn) 氣囊壓力水平應(yīng)維持在氣囊壓力水平應(yīng)維持在202030cmH2030cmH20pAm J Respir Crit Care Med 2019;184:1042-1046Am J Respir Crit Care Med 2019;184:1042-1046p國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為氣囊壓力不能低于國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為氣

4、囊壓力不能低于20cmH2020cmH20p當(dāng)?shù)陀诋?dāng)?shù)陀?0 cmH20 20 cmH20 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯增加pAm J Respir Crit MedAm J Respir Crit Med，20192019，154154：111-11 111-11 二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制壓力30cmH2O 氣道黏膜毛細(xì)血管血流減少壓力50cmH2O 血流完全被阻斷氣道黏膜壓迫超過一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣道黏膜缺血性損傷、壞死，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生食道氣道瘺二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制p指感法p最小閉合技術(shù)p氣囊壓力表p自動(dòng)氣囊壓力充氣泵二、氣囊壓力控制二、氣囊壓

5、力控制方法：將方法：將6060例機(jī)械通氣患者分為指感法組，最小閉合壓力組、例機(jī)械通氣患者分為指感法組，最小閉合壓力組、氣囊壓力表組氣囊壓力表組 比較三種方法的操作時(shí)間、氣囊壓力、漏氣發(fā)生率比較三種方法的操作時(shí)間、氣囊壓力、漏氣發(fā)生率結(jié)果：氣囊壓力表組壓力控制最理想，指感法效果最差結(jié)果：氣囊壓力表組壓力控制最理想，指感法效果最差氣囊不同充氣方法的比較氣囊不同充氣方法的比較中華護(hù)理雜志，2019 ，45 （3）：232-233二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2019年二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制p不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指感法給予氣囊充氣(推薦級(jí)別：C級(jí))p不宜常規(guī)采用

6、最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣(推薦級(jí)別：E級(jí)) A mobile mass B arm C fixed mass D 200 ml cuff connected to the external control cuff of the endotracheal tube二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制方法方法將將1212只豬分為氣囊充氣泵組和對(duì)照組只豬分為氣囊充氣泵組和對(duì)照組每天每天8 8次人為調(diào)節(jié)氣囊壓力至次人為調(diào)節(jié)氣囊壓力至50cmH2O50cmH2O，持，持 續(xù)續(xù)3030分鐘造成臨床氣囊過高的現(xiàn)象分鐘造成臨床氣囊過高的現(xiàn)象連續(xù)觀察連續(xù)觀察4

7、848小時(shí)小時(shí)Continuous control of endotracheal cuff pressure and tracheal wall damage: a Continuous control of endotracheal cuff pressure and tracheal wall damage: a randomized controlled animal study Critical Carerandomized controlled animal study Critical Care，20192019， 11 115 5） 二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制Contin

8、uous control of endotracheal cuff pressure and tracheal wall damage: a Continuous control of endotracheal cuff pressure and tracheal wall damage: a randomized controlled animal study Critical Carerandomized controlled animal study Critical Care，20192019， 11 115 5） 氣囊充氣泵組，氣囊壓力由于泵的調(diào)節(jié)作用始終維持在20cmH2O對(duì)照組，

9、氣囊壓力由于受到氣道壓力的影響而波動(dòng)較大結(jié)果結(jié)果二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制自動(dòng)氣囊壓力充氣泵自動(dòng)氣囊壓力充氣泵動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 方法方法 法國一家醫(yī)院法國一家醫(yī)院ICUICU 將將122122例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組 觀察充氣泵對(duì)于患者誤吸的影響觀察充氣泵對(duì)于患者誤吸的影響 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)-氣道內(nèi)胃蛋白酶的水平氣道內(nèi)胃蛋白酶的水平 VAP VAP的發(fā)生情況的發(fā)生情況Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critical

10、lyIll Patients Am J Respir Crit Care Med 2019;184:1042-1046二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in CriticallyIll Patients Am J Respir Crit Care Med 2019;184:1042-1046結(jié)果結(jié)果 胃蛋白酶水平、胃蛋白酶水平、VAPVAP發(fā)生率、氣道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)發(fā)生率、氣道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量量 方面均有差異，在氣管缺血評(píng)分方面無差異方

11、面均有差異，在氣管缺血評(píng)分方面無差異二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制p采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓(推薦級(jí)別：B級(jí))p無該裝置時(shí)每隔6-8小時(shí)重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力高于理想值2cmH2O, (推薦級(jí)別：E級(jí))p手動(dòng)測(cè)壓時(shí)，連接氣囊指示球閥門會(huì)出現(xiàn)漏氣，p 研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下降約2cmH2O 二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制p指感法p最小閉合技術(shù)p氣囊壓力表p自動(dòng)氣囊壓力充氣泵二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制p 壓力-容量波形法壓力壓力- -容量波形法在氣囊壓力管理中的應(yīng)用容量波形法在氣囊壓力管理中的應(yīng)用原理：套囊完全封閉氣道時(shí)，壓力原理：套囊完全封閉氣道時(shí)，壓力- -

12、容量環(huán)閉合容量環(huán)閉合 套囊不能完全封閉氣道時(shí)，壓力容量環(huán)開放套囊不能完全封閉氣道時(shí)，壓力容量環(huán)開放方法：將方法：將180180例患者隨機(jī)分為例患者隨機(jī)分為P-VP-V波形法組、指感組和氣囊測(cè)波形法組、指感組和氣囊測(cè)壓表組。比較三組患者在氣囊壓力控制水平、撤機(jī)后壓表組。比較三組患者在氣囊壓力控制水平、撤機(jī)后1 1小時(shí)及小時(shí)及2424小時(shí)并發(fā)癥小時(shí)并發(fā)癥( (聲音嘶啞、咽喉疼痛、咳嗽聲音嘶啞、咽喉疼痛、咳嗽) )的差異的差異2019年引進(jìn)新技術(shù)填補(bǔ)天津市空白二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制結(jié)果：壓力結(jié)果：壓力- -容量波形法有效控制氣囊壓力在合理范圍容量波形法有效控制氣囊壓力在合理范圍減少氣管插管

13、患者撤機(jī)后減少氣管插管患者撤機(jī)后1 1小時(shí)及小時(shí)及2424小時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率小時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率二、氣囊壓力控制二、氣囊壓力控制 臨床研究發(fā)現(xiàn)氣管插管氣囊壓力受諸多因素影響：導(dǎo)管與氣道直徑匹配程度、氣囊在氣管內(nèi)位置、氣囊形狀、插管時(shí)間，吸痰，體位，手術(shù)方式等四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素p導(dǎo)管型號(hào)較大：氣囊充氣后橫截面積較氣道橫截導(dǎo)管型號(hào)較大：氣囊充氣后橫截面積較氣道橫截面積大，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣、誤吸面積大，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣、誤吸p導(dǎo)管型號(hào)較?。簹饽译y以封閉氣道，造成泄露導(dǎo)管型號(hào)較?。簹饽译y以封閉氣道，造成泄露當(dāng)氣囊壓足夠，位置合適，仍存在漏氣或誤吸時(shí)，考慮更換

14、其他型號(hào)人工氣道四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素p插管過淺：氣囊卡在聲門處，無法封閉氣道插管過淺：氣囊卡在聲門處，無法封閉氣道p切開患者頸部皮膚過于肥厚切開患者頸部皮膚過于肥厚/ /切開路徑傾斜：氣囊切開路徑傾斜：氣囊可能位于皮下，無法封閉氣道可能位于皮下，無法封閉氣道四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素比較圓形，圓柱形，錐形氣管插管氣囊對(duì)于患者誤吸比較圓形，圓柱形，錐形氣管插管氣囊對(duì)于患者誤吸的影響的影響 Intensive Care Med (2019) 36:11561163Intensive Care Med (2019) 36:11561163獨(dú)特的錐形氣

15、囊設(shè)計(jì)，其直徑從近端到遠(yuǎn)端逐漸減小，氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)患者不同大小的氣管直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，契合不同氣管的直徑，從而很好地密閉氣道，可能消滅了最小化皺褶和通道的存在四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素結(jié)果：圓錐形氣囊能有效控制氣囊壓力，減少患者誤吸結(jié)果：圓錐形氣囊能有效控制氣囊壓力，減少患者誤吸四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素p采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長期機(jī)械通氣患者(推薦級(jí)別：A級(jí))四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素pPEEPPEEP、氣道峰壓與密閉性成正比、氣道峰壓與密閉性成正比p氣道壓力越高，氣囊密閉性越好氣道壓力越高

16、，氣囊密閉性越好pPEEPPEEP為為0 0時(shí)，絕大多數(shù)氣囊發(fā)生泄露時(shí)，絕大多數(shù)氣囊發(fā)生泄露p容量控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大，當(dāng)出現(xiàn)容量控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大，當(dāng)出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，泄漏量明顯減少自主呼吸時(shí)，泄漏量明顯減少四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素Development of Appropriate Procedures for Inflation of Endotracheal Tube Cuff in Development of Appropriate Procedures for Inflation of Endotracheal Tube Cuff in

17、 Intubated Patients J Med Assoc Thai 2019; 90 (Suppl 2): 74-8Intubated Patients J Med Assoc Thai 2019; 90 (Suppl 2): 74-8兩組患者分別充氣氣囊壓力至25和30cmH20結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣囊壓力隨時(shí)間不斷降低30cmH20水平到7-8小時(shí)下降至20cmH2025cmH20水平到4小時(shí)下降至20cmH20四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素 人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床研究 護(hù)士進(jìn)修雜志，2019,267）建議臨床護(hù)理工作中增加調(diào)整氣囊壓力次數(shù)，以減少因氣囊壓力降低而導(dǎo)致的

18、危害四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素Cuff pressure analysis of intensive careunit patients with different inclinations of the head section of the bed Rev Bras Ter Intensiva. 2019; 20(3):220-225床頭角度變化，氣道峰壓、氣囊壓力發(fā)生變化四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素p方法p對(duì)12例患者進(jìn)行16次體位變化觀察， 基礎(chǔ)體位為床頭抬高30度，氣囊壓力25cmH20p患者變化不同的體位，每次變化后回到基礎(chǔ)體位Cuff

19、Pressure of Endotracheal TCritically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilationubes After Changes in Body Position in American Journal of Critical Care. 2019;23:e1-e8)四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素16種體位Cuff Pressure of Endotracheal TCritically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilationubes Aft

20、er Changes in Body Position in American Journal of Critical Care. 2019;23:e1-e8)四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素體位變化后，氣囊壓力均發(fā)生變化Cuff Pressure of Endotracheal TCritically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilationubes After Changes in Body Position in American Journal of Critical Care. 2019;23:e1-e8)四、氣

21、囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素Cuff Pressure of Endotracheal TCritically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilationubes After Changes in Body Position in American Journal of Critical Care. 2019;23:e1-e8)每位患者在不同體位變化后氣囊壓力變化圖四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素The supine-to-prone position change induces modification o

22、f endotracheal tube cuff pressure accompanied by tube displacement Journal of Clinical Anesthesia (2019) 25, 2831 氣管插管氣管與呼吸機(jī)連接端到患者隆凸的距離以及氣囊壓力均有顯著差異四、氣囊影響因素四、氣囊影響因素p當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓(推薦級(jí)別：E級(jí)) 四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素 中華護(hù)理雜志2019， 46 （4）：347-348p方法p觀察吸痰時(shí)及吸痰后氣囊內(nèi)壓力的變化，了解吸痰對(duì)氣囊內(nèi)壓力的影響p平靜狀態(tài)調(diào)整氣囊壓力為30cmH2O、吸痰過

23、程中氣囊壓力最高值、吸痰后5min、10min、15min、30min的氣囊壓力變化p結(jié)果：吸痰可引起咳嗽氣囊壓力明顯升高p 在30min內(nèi)，大部分的氣囊內(nèi)壓力已降至正常低限四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素p當(dāng)患者氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓(推薦級(jí)別：E級(jí)) 四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素婦科腹腔鏡手術(shù)中氣管導(dǎo)管套囊壓力對(duì)患者術(shù)后咽喉痛的影響 中華護(hù)理雜志，2019，483）：222-223.p氣管插管后即刻氣囊壓力均設(shè)置為25mmHgpL組氣囊壓力在氣腹建立后各時(shí)間點(diǎn)明顯增加pO組各時(shí)間點(diǎn)氣囊壓力未見明顯變化四、氣囊壓力控制影響因素

24、四、氣囊壓力控制影響因素p目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性p對(duì)機(jī)械通氣超過48小時(shí)者，使用沖洗式氣管插管/氣管切開套管，無論持續(xù)還是間斷吸引，與不引流對(duì)比，均可降低VAP發(fā)生率，縮短ICU停留時(shí)間p目前多項(xiàng)指南推薦機(jī)械通氣超過72小時(shí)者使用沖洗式氣管插管/氣管切開套管預(yù)防VAP三、清除囊上滯留物三、清除囊上滯留物沖洗式氣管插管/氣管切開套管 三、清除囊上滯留物三、清除囊上滯留物p使用聲門下吸引泵進(jìn)行持續(xù)吸引時(shí)推薦：pI度分泌物使用20-39mmHg負(fù)壓pII度、 III度分泌物選用40-59mmHg負(fù)壓p使用聲門下吸引泵進(jìn)行間歇狀態(tài)吸引推薦：pI度分泌物選用60-89mmHg負(fù)壓pII度、 III度分泌物選用90-