副腫瘤綜合癥

1、副腫瘤綜合征副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndrome）是指機(jī)體各系統(tǒng)惡性腫瘤，或潛在的惡性腫瘤產(chǎn)生的間接或遠(yuǎn)隔效應(yīng)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭處、肌肉的病變。早在1888年年，Oppenheim描述了1例惡性腫瘤合并周圍神經(jīng)病的病例。此年他又描述了1例淋巴肉瘤合并球麻痹，認(rèn)為是第一例中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。Auche （1890年）報道了胃、胰腺、子宮的惡性腫瘤合并周圍神經(jīng)病。Guichara（1956年）提出了副腫瘤綜合征這一年）提出了副腫瘤綜合征這一名詞。名詞。從此后在國內(nèi)、外陸續(xù)有許多文獻(xiàn)報道副腫瘤的各種不同的臨床類型。中樞神經(jīng)系統(tǒng) 彌漫性灰質(zhì)腦病彌

2、漫性灰質(zhì)腦病 小腦變性小腦變性 癌性脊髓病癌性脊髓病 邊緣系統(tǒng)腦炎邊緣系統(tǒng)腦炎等，周圍神經(jīng)系統(tǒng) 多發(fā)性神經(jīng)病多發(fā)性神經(jīng)病 復(fù)合性單神經(jīng)炎復(fù)合性單神經(jīng)炎 神經(jīng)肌肉接頭重癥肌無力神經(jīng)肌肉接頭重癥肌無力 Lambert-Eaton肌無力綜肌無力綜 合征合征 神經(jīng)性肌強(qiáng)直神經(jīng)性肌強(qiáng)直 皮肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎等 NPS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。近來研究認(rèn)為此病與自身免疫有關(guān)。目前認(rèn)為近來研究認(rèn)為此病與自身免疫有關(guān)。目前認(rèn)為免疫因素肯定是十分重要的發(fā)病因素之一。免疫因素肯定是十分重要的發(fā)病因素之一。 副腫瘤綜合征患者血清和腦脊液中可發(fā)現(xiàn)某些腫瘤綜合征患者血清和腦脊液中可發(fā)

3、現(xiàn)某些抗體，這些抗體與癌腫或損害的神經(jīng)有關(guān)。抗體，這些抗體與癌腫或損害的神經(jīng)有關(guān)。 實(shí)驗(yàn)室檢查到這種抗體可提示某種腫瘤的存在。如抗抗Yo抗體（抗體（anti-Yo-antibody）與副癌性小腦變性和某些婦科癌腫有關(guān)?？箍笻u抗體（抗體（anti-Hu-antibody）與副癌性感覺性神經(jīng)元病、腦脊髓炎和小細(xì)胞性肺癌有關(guān)。 還有人認(rèn)為惡性腫瘤常引起自身免疫還有人認(rèn)為惡性腫瘤常引起自身免疫機(jī)制低下而繼發(fā)慢病毒感染，導(dǎo)致神經(jīng)機(jī)制低下而繼發(fā)慢病毒感染，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多灶性白質(zhì)腦病系統(tǒng)疾病，如多灶性白質(zhì)腦病(乳多空病乳多空病毒引起的亞急性脫髓鞘腦?。６疽鸬膩喖毙悦撍枨誓X?。Ｒ鸶哐}、低血

4、糖、低血鈉和抗利引起高血鈣、低血糖、低血鈉和抗利尿激素增加，影響神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和營尿激素增加，影響神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和營養(yǎng)障礙。養(yǎng)障礙。常見于支氣管肺癌、何杰金氏病等。臨床表現(xiàn)：患者以癡呆為表現(xiàn)形式。開始時，患者出現(xiàn)近記憶力減退、情緒不穩(wěn)、抑郁、焦慮、易激動，癥狀呈進(jìn)行性加重，逐漸發(fā)展成癡呆。病程為520個月，一般不超過2年。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：常呈亞急性起病，逐漸進(jìn)展。臨床癥狀具有特征性的癡呆和明顯的記憶功能障礙，特別是近事記憶障礙，常伴有精神癥狀、癲癇發(fā)作、肌陣攣、言語障礙等。 腦干腦病腦干腦病其余基本同上，臨床表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫，核間性或核上性眼肌麻痹、吞咽困難、舌肌震顫，聽力減退、共濟(jì)失

5、調(diào)、巴氏征陽性等。病理改變主要在延髓和橋腦。 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者腦脊液中細(xì)胞及蛋白的含量可輕度增高。細(xì)胞學(xué)檢查沒有轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)。血清和腦脊液中抗-Hu抗體陽性。病理檢查發(fā)現(xiàn)患者病變主要在大腦皮質(zhì)，特別是在灰質(zhì)存在有廣泛的神經(jīng)元脫失。在大腦皮質(zhì)的血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤。在一些腫瘤如肺癌、卵巢癌肺癌、卵巢癌等可以出現(xiàn)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)區(qū)域出現(xiàn)炎性和神經(jīng)退行性變。臨床上表現(xiàn)為遺忘綜合征。遺忘綜合征。其病因目前尚不清楚，但在其他的副腫瘤神經(jīng)綜合征中發(fā)現(xiàn)有抗神經(jīng)元自身抗體參與。副腫瘤性邊緣系統(tǒng)腦炎所致的遺忘綜合征的臨床表現(xiàn)可以是靜止的，進(jìn)展的或反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn)形式。患者的臨床表現(xiàn)以

6、近事記憶力損害嚴(yán)重，學(xué)習(xí)新事物能近事記憶力損害嚴(yán)重，學(xué)習(xí)新事物能力的明顯下降為特點(diǎn)力的明顯下降為特點(diǎn)。遠(yuǎn)事記憶力損害一般較輕，記錄能力不受影響。虛構(gòu)在某些病例中可有出現(xiàn)，焦慮和抑郁通常出現(xiàn)在綜合征出現(xiàn)的早期，幻覺以及部分性或全身性癲癇發(fā)作葉可以出現(xiàn)。在許多的病例中，遺忘綜合征呈進(jìn)行性進(jìn)遺忘綜合征呈進(jìn)行性進(jìn)展，直至發(fā)展為癡呆。展，直至發(fā)展為癡呆。腦脊液中少量的單核細(xì)胞增多，中等程度的蛋白升高。血清學(xué)檢查有時可發(fā)現(xiàn)一種針對神經(jīng)元神經(jīng)元Ma2蛋白抗體蛋白抗體。腦電圖有時表現(xiàn)為彌漫性慢波或雙顳葉慢波或棘波存在。MRI在中顳葉、海馬、扣帶回、島葉、以及杏仁核等結(jié)構(gòu)可見到異常的信號影像。 在在NPS中比較

7、多見。原發(fā)腫瘤以肺癌、中比較多見。原發(fā)腫瘤以肺癌、卵巢癌居多，乳腺癌、宮頸癌次之。卵巢癌居多，乳腺癌、宮頸癌次之。病理改變以小腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性變性，病理改變以小腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性變性，浦肯野細(xì)胞大量脫失及血管周圍淋巴細(xì)浦肯野細(xì)胞大量脫失及血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤為特征。胞浸潤為特征。 腦脊液多數(shù)正常，部分病人腦脊液蛋白腦脊液多數(shù)正常，部分病人腦脊液蛋白和淋巴細(xì)胞可增高，顱壓一般正常。和淋巴細(xì)胞可增高，顱壓一般正常。 血清和腦脊液中抗血清和腦脊液中抗-Yo抗體（抗體（特異性抗蒲特異性抗蒲肯野細(xì)胞抗體肯野細(xì)胞抗體）和抗和抗-Hu抗體陽性?？贵w陽性。頭部頭部CT或或MRI晚期可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮。晚期可發(fā)現(xiàn)小腦

8、萎縮。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性亞急性起病，軀干、肢體共濟(jì)失急性亞急性起病，軀干、肢體共濟(jì)失調(diào)，動作笨拙，構(gòu)音障礙，眼球運(yùn)動障調(diào)，動作笨拙，構(gòu)音障礙，眼球運(yùn)動障礙等。可伴有錐體束征及精神異常、認(rèn)礙等?？砂橛绣F體束征及精神異常、認(rèn)知障礙等大腦受損的表現(xiàn)。知障礙等大腦受損的表現(xiàn)。 斜視眼陣攣斜視眼陣攣（paraneoplastic opsoclonus） 斜視眼陣攣也是一種最具特征性的副腫瘤綜斜視眼陣攣也是一種最具特征性的副腫瘤綜合征。急性起病，為一種快速的、自發(fā)性的、合征。急性起病，為一種快速的、自發(fā)性的、共軛性混亂的眼球運(yùn)動，它嚴(yán)重?fù)p害視覺定位。共軛性混亂的眼球運(yùn)動，它嚴(yán)重?fù)p害視覺定位。常伴肌陣

9、攣、共濟(jì)失調(diào)、平衡功能障礙及腦干常伴肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、平衡功能障礙及腦干損害的癥狀體征等。損害的癥狀體征等。 腦脊液中抗腦脊液中抗-Yo抗體、抗抗體、抗-Ri抗體（抗抗體（抗神經(jīng)元抗體）陽性，特別是后者對診神經(jīng)元抗體）陽性，特別是后者對診斷有意義。斷有意義。 兒童期患者，胸廓中合并有周圍的神經(jīng)母兒童期患者，胸廓中合并有周圍的神經(jīng)母細(xì)胞瘤者超過細(xì)胞瘤者超過50%，大都較為良性，其存，大都較為良性，其存活和預(yù)后遠(yuǎn)較沒有眼肌陣攣的神經(jīng)母細(xì)胞活和預(yù)后遠(yuǎn)較沒有眼肌陣攣的神經(jīng)母細(xì)胞瘤要好得多，激素治療有效。瘤要好得多，激素治療有效。成人多見于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部成人多見于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部分

10、病例發(fā)現(xiàn)小腦浦肯野細(xì)胞變性。分病例發(fā)現(xiàn)小腦浦肯野細(xì)胞變性。 脊髓病變脊髓病變 亞急性起病的脊髓橫貫性損害。病程呈進(jìn)亞急性起病的脊髓橫貫性損害。病程呈進(jìn)展性，常影響多個節(jié)段，主要影響胸段脊髓，展性，常影響多個節(jié)段，主要影響胸段脊髓，可累及頸段?？衫奂邦i段。易發(fā)生在肺癌，其次為淋巴瘤、前列腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、小腿巨細(xì)胞肉瘤、皮膚麟狀上皮癌以及腎細(xì)胞癌。病程為亞急性起病，逐漸的發(fā)展為完全性橫貫性脊髓損傷。患者首發(fā)的臨床癥狀為不對稱的雙下肢無力，隨后臨床癥狀可有截癱、大小便失禁，感覺障礙、但無疼痛發(fā)生。在病程中受損的平面可不斷的上升，且在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)因影響呼吸肌而死亡。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見有受損的感覺

11、平面，胸段損傷較為常見，可見有四肢軟癱。臨床癥狀的出現(xiàn)與腫瘤的病程并不一致，可在腫瘤被發(fā)現(xiàn)前或在腫瘤緩解期出現(xiàn)。CSF檢查可發(fā)現(xiàn)有單核細(xì)胞和蛋白增高。脊髓造影或脊髓造影或MRI檢查可見病變節(jié)段脊髓檢查可見病變節(jié)段脊髓腫脹腫脹。病理檢查可見受損階段呈現(xiàn)橫貫性大片壞死，有人認(rèn)為主要累及脊髓的灰質(zhì)，髓鞘及軸突也受損害，炎性反應(yīng)極少出現(xiàn)。也有人認(rèn)為病變累及的脊髓白質(zhì)要較灰質(zhì)和血管更明顯。本病通常不出現(xiàn)背痛或脊柱的叩擊痛，可與較常見的惡性腫瘤硬膜外轉(zhuǎn)移所造成的脊髓壓迫癥相鑒別；又因?yàn)楸静“Y狀為對稱性的，而且迅速上升，無放射治療歷史，因此可與放射性脊髓病相鑒別。 亞急性運(yùn)動神經(jīng)元病亞急性運(yùn)動神經(jīng)元病本病可

12、自發(fā)的停止進(jìn)展而處于相對穩(wěn)定狀本病可自發(fā)的停止進(jìn)展而處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。其伴發(fā)多為何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、態(tài)。其伴發(fā)多為何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌較少。乳腺癌較少。 臨床表現(xiàn)為下運(yùn)動單位癱瘓，包括肌力臨床表現(xiàn)為下運(yùn)動單位癱瘓，包括肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失、肌束震減退、肌肉萎縮、腱反射消失、肌束震顫。顫。 MR和腦脊液正常，肌電圖示失神經(jīng)表和腦脊液正常，肌電圖示失神經(jīng)表現(xiàn)，且可有肌束震顫波，而運(yùn)動傳導(dǎo)速現(xiàn)，且可有肌束震顫波，而運(yùn)動傳導(dǎo)速度正常。度正常。 病理改變有明顯的前角細(xì)胞變性。病理改變有明顯的前角細(xì)胞變性。 一般無上運(yùn)動神經(jīng)元受損的體征；一般無上運(yùn)動神經(jīng)元受損的體征； 但有本病

13、和肌萎縮側(cè)束硬化合并存在的但有本病和肌萎縮側(cè)束硬化合并存在的報道。報道。 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 亞急性感覺性神經(jīng)病亞急性感覺性神經(jīng)病 病人常有嚴(yán)重的深病人常有嚴(yán)重的深淺感覺消失，有時可累及面部和舌部。感覺淺感覺消失，有時可累及面部和舌部。感覺性共濟(jì)失調(diào)可造成病人無法起床自理生活，性共濟(jì)失調(diào)可造成病人無法起床自理生活，感覺障礙較難恢復(fù)，但可保持在穩(wěn)定狀態(tài)。感覺障礙較難恢復(fù)，但可保持在穩(wěn)定狀態(tài)。肌力則相對正常。肌力則相對正常。 本病主要由小細(xì)胞性肺癌所導(dǎo)致。可與本病主要由小細(xì)胞性肺癌所導(dǎo)致。可與其它一些其它一些NPS共同存在，如肌病、腦病、共同存在，如肌病、腦病、小腦變性等。小腦變性等。 血清

14、和腦脊液中抗血清和腦脊液中抗-Hu抗體陽性。抗體陽性。 肌電圖表現(xiàn)感覺傳導(dǎo)速度減慢。肌電圖表現(xiàn)感覺傳導(dǎo)速度減慢。主要病理變化為后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和后根主要病理變化為后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和后根有明顯的退行性改變，后角可有相應(yīng)的有明顯的退行性改變，后角可有相應(yīng)的繼發(fā)性改變。繼發(fā)性改變。神經(jīng)纖維變性和髓鞘脫失神經(jīng)纖維變性和髓鞘脫失 ，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。 感覺運(yùn)動神經(jīng)病感覺運(yùn)動神經(jīng)病 呈亞急性或慢性起病，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端無力，肌萎縮，腱反射減弱或消失，末梢型感覺障礙。常見于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤等。 電生理 感覺、運(yùn)動傳導(dǎo)速度均減慢。腦脊液 白細(xì)胞增多，蛋白含量增高。病理改變 周

15、圍神經(jīng)軸索變性和脫髓鞘。臨床表現(xiàn)為直立性低血壓，瞳孔異常，出汗障礙，大小便潴留，陽萎等。主要見于肺癌。Lambert-Eaton肌無力綜合征，又稱類重肌無力綜合征，又稱類重癥肌無力綜合征。癥肌無力綜合征。是神經(jīng)肌肉接頭功能障礙性疾病。是一組自身免疫性疾病。其自身抗體為抗鈣離子通道抗體。而乙酰膽堿受體抗體陰性。臨床表現(xiàn) 多見于中老年男性，四肢近端及軀干肌無力，下肢癥狀多重于上肢，眼外肌和延髓肌偶爾受累。伴有主觀感覺障礙、消瘦等。腱反射減弱或消失。肌電圖 高平電流刺激時神經(jīng)動作電位反而增高。對抗乙酰膽堿酯酶藥物反應(yīng)不佳。多見于小細(xì)胞肺癌（SCLC）。多發(fā)性肌炎與皮肌炎多發(fā)性肌炎與皮肌炎 臨床與多發(fā)性肌炎于皮肌炎相似，臨床與多發(fā)性肌炎于皮肌炎相似，其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同。其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同。 首先排除腫瘤轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，首先排除腫瘤轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可行可行CT或或MRI腰穿等檢查鑒別。腰穿等檢查鑒別。中年以上的患者；以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主中年以上的患者；以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)，且不能用一個部位解釋，癥狀要表現(xiàn)，且不能用一個部位解釋，癥狀在短期內(nèi)惡化。在短期內(nèi)惡化。體內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫