冠心病病歷模板1

1、沁陽市中醫(yī)院住院病歷(1)科別：內(nèi)病區(qū)；床號：院號：姓名：性別：年齡：籍貫：職業(yè)：婚姻：民族：漢族入院日期：2014-03-14家庭住址：病史采集日期：2014-03-14聯(lián)系人：與患方關(guān)系：病史訴述后：聯(lián)系人電話：-聯(lián)系人地址：同上可靠程度：可靠主訴：間斷心前區(qū)疼痛3天現(xiàn)病史：3小時前患者于活動時，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨性疼痛，持續(xù)5分鐘，無放射，無大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好轉(zhuǎn)，后有間斷發(fā)作，伴心慌，于休息后或含服藥物后癥狀有所減輕，活動后加重，無惡心及嘔吐，無大汗淋漓，無發(fā)熱及盜汗，無暈厥，無咳嗽及咳痰，無視物旋轉(zhuǎn)，為求診治遂來我院，門診以“冠心病”收住入院，發(fā)病以來，神志清，精神差

2、，飲食睡眠差，大小便可，體重?zé)o明顯減輕。既往史：有冠心病史10年余，雙側(cè)關(guān)節(jié)炎病史8年，結(jié)腸炎病史5年，無糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行，于系統(tǒng)回顧未見異常。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫水疫源地接觸史，無放射性物質(zhì)長期接觸史，無煙酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡婚配，愛人已故，夫妻關(guān)系和睦，無近親結(jié)婚史，育2兒3女,均體健。家族史：父母已故（死因不詳），1哥2弟均體健，否認(rèn)家族中有遺傳及傳染病史。中醫(yī)望聞切診：神色形態(tài)：神識清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，

3、時有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹沁陽市中醫(yī)院住院病歷(1)科別：內(nèi)病區(qū)；床號：院號：舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌體大小適中無齒痕，活動自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。頭面五官頸項：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動，耳輪紅潤不枯，無耳屢及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無幽齒及齒觸，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，活動靈活，無青筋暴露，無嚶瘤噱瘍。胸腹：胸部扁平，虛里搏動應(yīng)手，腹軟無痼痞塊，無青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不月

4、中，爪甲潤澤。前后二陰及排泄物：無*月中大，無脫肛及痔屢。大使黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。體格檢查T:36.5CP:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無月中大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮月中，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射靈敏，眼震(-),眼球無突出，雙眼球運動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物?？诖綗o紫荊，咽無充血，扁桃體無月中大。頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征(-),氣管居中，甲狀腺無月中大

5、。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸運動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音消，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，律齊，A2>P2,心尖部可聞及sm3/6級吹風(fēng)樣雜音。腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動疼痛，雙下肢無水月中。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查心電圖(2014-03-14):1、竇性心律2、不完全性右束支阻滯3、心肌損傷

6、沁陽市中醫(yī)院住院病歷(1)科別：內(nèi)病區(qū)；床號：院號：入院診斷中醫(yī)診斷：胸痹氣陰兩虛癥西醫(yī)診斷：冠心病實習(xí)醫(yī)師簽全名：XXX住院醫(yī)師簽全名：XXX沁陽市中醫(yī)院住院病歷(1)科別：內(nèi)病區(qū)；床號：院號:2014-03-14-10:00首次病程記錄患者人，喪偶，務(wù)農(nóng)，漢族，以“間斷心前區(qū)疼痛3天”為主訴，于今日10:00扶入病房。一、病例分析1. 患者老年男性病程3天。2. 主要臨床變現(xiàn)間斷心前區(qū)疼痛3小時。3. 既往史有冠心病史10年余，雙側(cè)關(guān)節(jié)炎病史8年，結(jié)腸炎病史5年，無糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行，于系統(tǒng)回顧未見異常。4.

7、 查體T:36.5CP:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無月中大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮月中，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射靈敏，眼震(-),眼球無突出，雙眼球運動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物?？诖綗o紫綱，咽無充血，扁桃體無月中大。頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征(-),氣管居中，甲狀腺無月中大。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸運動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音消，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震

8、顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/分，律齊，A2>P2,心尖部可聞及sm3/6級吹風(fēng)樣雜音。腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動疼痛，雙下肢無水月中。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。5. 輔助檢查心電圖：1.竇性心律2.不完全性右束支阻滯3、心肌損傷二、初步診斷及診斷依據(jù)中醫(yī)診斷：胸痹氣陰兩虛癥沁陽市中醫(yī)院住院病歷(1)科別：內(nèi)病區(qū)；床號：院號：西醫(yī)診斷：冠心病中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者病程日久，心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，不能濡養(yǎng)，推動心脈，而病發(fā)氣陰兩虛之胸痹。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者既往有冠心病史4年，患者以“間斷心前區(qū)疼痛3天”為主訴入院，查心電圖：1.竇性心律2.不完全性右束支阻滯3.心肌損傷三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷：中醫(yī)本病與胃脫痛相鑒別，胃脫痛與飲食有關(guān)，以脹痛為主，持續(xù)時間長，常伴有惡心嘔吐等癥狀，而本病病人為心前區(qū)沉悶且向左肩放射，持續(xù)時間短，且無胃部癥狀，故可相鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：本病與輔助檢查相結(jié)合可以確診，四、診療計劃1. 給予完善