細(xì)菌耐藥機(jī)制

1、細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制臨床藥理研究所臨床藥理研究所 李耘李耘細(xì)菌分類細(xì)菌分類Gl葡萄球菌：金葡、表葡、溶葡、人葡葡萄球菌：金葡、表葡、溶葡、人葡l鏈球菌：肺炎鏈、化膿鏈鏈球菌：肺炎鏈、化膿鏈l腸球菌：糞腸球菌、屎腸球菌腸球菌：糞腸球菌、屎腸球菌Gl腸桿菌科：大腸、克雷伯、腸桿菌屬、腸桿菌科：大腸、克雷伯、腸桿菌屬、 枸櫞酸、沙雷枸櫞酸、沙雷l非發(fā)酵菌：綠膿、不動(dòng)、嗜麥芽、產(chǎn)堿非發(fā)酵菌：綠膿、不動(dòng)、嗜麥芽、產(chǎn)堿所占比例所占比例年度年度G比例比例G比例比例98-9998-9928.8%28.8%71.2%71.2%00-0100-0133.5%33.5%66.5%66.5%02-0302-033

2、8.2%38.2%61.8%61.8%G菌株分布菌株分布占革蘭陽(yáng)性菌比例占革蘭陽(yáng)性菌比例65%25%9%1%葡萄球菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬腸球菌屬鏈球菌屬鏈球菌屬其它革蘭陽(yáng)性菌其它革蘭陽(yáng)性菌社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見(jiàn)病原體的常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎衣原體肺炎支原體肺炎支原體病毒病毒金葡菌金葡菌革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌 肺炎克雷白桿菌肺炎克雷白桿菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 糞腸球菌糞腸球菌 G菌株分布菌株分布占革蘭陰性菌比例占

3、革蘭陰性菌比例23.0%21.5%14.2%13.7%9.2%18.4%克雷伯菌屬大腸不動(dòng)桿菌屬綠膿腸桿菌屬其它抗菌藥物分類抗菌藥物分類-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類v青霉素類：青霉素青霉素類：青霉素G、甲氧西林、氨、甲氧西林、氨芐西林、芐西林、 哌拉西林哌拉西林v頭孢類：一、二、三、四代頭孢類：一、二、三、四代v其它其它-內(nèi)酰胺類：頭霉素、碳青霉烯、內(nèi)酰胺類：頭霉素、碳青霉烯、單環(huán)、酶抑制劑、氧頭孢單環(huán)、酶抑制劑、氧頭孢氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、奈氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、奈 替米星替米星抗菌藥物分類抗菌藥物分類大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿齊霉素、克拉大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉

4、素霉素、羅紅霉素氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星、莫氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星、莫西沙星、加替沙星西沙星、加替沙星多肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧多肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧四環(huán)素類：米諾環(huán)素、替加環(huán)素四環(huán)素類：米諾環(huán)素、替加環(huán)素氯霉素類：氯霉素氯霉素類：氯霉素林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素微生物間的抗生現(xiàn)象微生物間的抗生現(xiàn)象抗生物質(zhì)：抗生物質(zhì)：微生物生長(zhǎng)末期產(chǎn)生微生物生長(zhǎng)末期產(chǎn)生的次級(jí)代謝產(chǎn)物。抑制自身蛋白、的次級(jí)代謝產(chǎn)物。抑制自身蛋白、酶，降低代謝，節(jié)能；殺滅對(duì)手。酶，降低代謝，節(jié)能；殺滅對(duì)手。抗生現(xiàn)象：抗生現(xiàn)象：為了不被其它微生物為了不被其它微生物產(chǎn)生的抗生物質(zhì)侵入與殺滅，不產(chǎn)生的抗生物

5、質(zhì)侵入與殺滅，不斷加強(qiáng)自身耐受與抵御能力。斷加強(qiáng)自身耐受與抵御能力。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生抗菌藥物激發(fā)細(xì)菌抗生能力，耐藥?？咕幬锛ぐl(fā)細(xì)菌抗生能力，耐藥。耐藥使得人類千方百計(jì)造出能殺滅耐藥使得人類千方百計(jì)造出能殺滅各種耐藥菌的新抗生素。各種耐藥菌的新抗生素。道高一尺，魔高一丈。道高一尺，魔高一丈。出現(xiàn)對(duì)多種抗生素耐藥的多重耐藥出現(xiàn)對(duì)多種抗生素耐藥的多重耐藥菌。菌。抗菌藥物作用機(jī)制抗菌藥物作用機(jī)制干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使其不能生長(zhǎng)繁殖：干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使其不能生長(zhǎng)繁殖： -內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、磷霉素、環(huán)絲霉素等內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、磷霉素、環(huán)絲霉素等損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用：

6、損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用： 多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素、多粘菌素E、兩性霉素、兩性霉素B、制霉、制霉菌素、米康唑、酮康唑等菌素、米康唑、酮康唑等影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使其喪失生長(zhǎng)繁殖的物影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使其喪失生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)：質(zhì)基礎(chǔ)： 四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氨基糖苷類、夫西地酸等氨基糖苷類、夫西地酸等抗菌藥物作用機(jī)制抗菌藥物作用機(jī)制抑制核酸合成或作用，影響核酸代謝，抑制核酸合成或作用，影響核酸代謝， 阻礙遺傳基因的復(fù)制：阻礙遺傳基因的復(fù)制： 利福霉素類、灰黃霉素、喹諾酮類、利福霉素類、灰黃霉素、喹諾酮類、甲甲 硝唑、呋喃類

7、、新生霉素等硝唑、呋喃類、新生霉素等抑制細(xì)菌代謝：抑制細(xì)菌代謝：磺胺藥、甲氧芐氨嘧啶磺胺藥、甲氧芐氨嘧啶 抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成：抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成：異煙肼異煙肼 細(xì)菌耐藥分類細(xì)菌耐藥分類固有耐藥固有耐藥：染色體基因決定，代代相傳。：染色體基因決定，代代相傳。 如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素；如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素； 銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林；銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林； 鏈球菌對(duì)慶大霉素。鏈球菌對(duì)慶大霉素。獲得耐藥獲得耐藥：接觸抗生素后，改變代謝途：接觸抗生素后，改變代謝途徑，得到的耐藥。徑，得到的耐藥。 質(zhì)粒介導(dǎo)、染色體介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo)、染色體介導(dǎo)細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶。產(chǎn)生滅活酶。改變抗生

8、素結(jié)構(gòu)使其滅活。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。改變靶位蛋白。改變靶位蛋白。改變細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)與抗生改變細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)與抗生素作用靶位，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏素作用靶位，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常功能。感，但仍能發(fā)揮其正常功能。降低抗生素在菌體內(nèi)的集聚。降低抗生素在菌體內(nèi)的集聚。 改變外膜通透性，減少抗生素進(jìn)入改變外膜通透性，減少抗生素進(jìn)入 增加外流增加外流產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶抗生素抗生素滅活酶滅活酶-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷滅活酶氨基糖苷滅活酶乙酰化酶乙?；赶佘栈赶佘栈负塑栈负塑栈噶姿峄噶姿峄嘎让顾芈让顾芈让顾匾阴＾D(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶夫西

9、地酸夫西地酸I型氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶型氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類酯酶酯酶I、酯酶、酯酶II林可霉素類林可霉素類核苷酸轉(zhuǎn)移酶核苷酸轉(zhuǎn)移酶-內(nèi)酰胺酶發(fā)展內(nèi)酰胺酶發(fā)展第一階段是由于青霉素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)第一階段是由于青霉素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致產(chǎn)生致產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)青霉素酶質(zhì)粒介導(dǎo)青霉素酶，致使耐青霉，致使耐青霉素金黃色葡萄球菌大量增加。素金黃色葡萄球菌大量增加。 第二階段是隨著廣譜青霉素的使用，在第二階段是隨著廣譜青霉素的使用，在腸桿菌科及其它一些革蘭陰性菌中，出腸桿菌科及其它一些革蘭陰性菌中，出現(xiàn)能夠水解這類抗生素的現(xiàn)能夠水解這類抗生素的質(zhì)粒介導(dǎo)廣譜質(zhì)粒介導(dǎo)廣譜酶酶，如：，如：TEM-1、SHV-1等

10、。等。 -內(nèi)酰胺酶發(fā)展內(nèi)酰胺酶發(fā)展2020世紀(jì)世紀(jì)70年代，以呋辛為代表的第二代年代，以呋辛為代表的第二代耐廣譜酶頭孢菌素開(kāi)始在臨床應(yīng)用，產(chǎn)耐廣譜酶頭孢菌素開(kāi)始在臨床應(yīng)用，產(chǎn)生生染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，這是，這是內(nèi)酰胺酶發(fā)展的第三階段。內(nèi)酰胺酶發(fā)展的第三階段。2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代以來(lái)，隨著第三代頭孢菌年代以來(lái)，隨著第三代頭孢菌素和單環(huán)類抗生素的廣泛使用，素和單環(huán)類抗生素的廣泛使用，ESBLsESBLs大大量出現(xiàn)，第四階段量出現(xiàn)，第四階段 。 第五階段：第五階段：碳青霉烯酶碳青霉烯酶 -內(nèi)酰胺酶分類內(nèi)酰胺酶分類以其功能為基礎(chǔ)的分類以其功能為基礎(chǔ)的分類 1968年，年

11、，Sawai， 可誘導(dǎo)的頭孢菌素酶可誘導(dǎo)的頭孢菌素酶 廣譜廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 1973年，年，Richmond和和Sykes， class IV 1976年，年，Sykes和和Matthew， A、B兩大類兩大類1981年，年，Mitsuhashi和和Inoue， 頭孢菌素酶頭孢菌素酶Csase 青霉素酶青霉素酶Pcase 頭孢呋辛水解酶頭孢呋辛水解酶Cxase -內(nèi)酰胺酶分類內(nèi)酰胺酶分類1989年，年， Bush 1995年，年， Bush-Jacoby-Medeiros 修訂補(bǔ)充，沿用至今。修訂補(bǔ)充，沿用至今。 Bush, Jacoby & Medeiros -內(nèi)酰胺酶分類表（內(nèi)

12、酰胺酶分類表（1995） BJM1989年年Buch分組分組Richmond-Sykes分類分類Mitsuhashi-Inoue型型分子分子分類分類酶作用底物酶作用底物 抑制作用抑制作用代表酶代表酶CAEDTA11Ia, Ib, IdCSaseC頭孢菌素類頭孢菌素類Amp C酶酶(從陰性菌中從陰性菌中分離分離)；MIR-12a2a沒(méi)包括沒(méi)包括Pcase VA青霉素類青霉素類+青霉素酶青霉素酶 (從陽(yáng)性菌中從陽(yáng)性菌中分離分離)2b2bIIIPcase IA青霉素類，頭孢菌青霉素類，頭孢菌素類素類+TEM-1, TEM-2, SHV-12be2b除除IV中中K1外，其它外，其它沒(méi)包括沒(méi)包括CXas

13、eA青霉素類，窄譜與青霉素類，窄譜與超廣譜頭孢菌素類，超廣譜頭孢菌素類，單環(huán)類單環(huán)類+TEM-3至至TEM-26，SHV-2至至SHV-6，催產(chǎn)，催產(chǎn)克雷伯菌克雷伯菌K1酶酶2br沒(méi)包沒(méi)包括括沒(méi)包括沒(méi)包括沒(méi)包括沒(méi)包括A青霉素類青霉素類 TEM-30至至TEM-36，TRC-12c2cII, VPcase IVA青霉素類，羧芐西青霉素類，羧芐西林林+PSE-1，PSE-3，PSE-42d2dVPcase II, PCaseIIID青霉素類，鄰氯西青霉素類，鄰氯西林林 OXA-1至至OXA-11，PSE-22e2eIcCXaseA頭孢菌素類頭孢菌素類+可誘導(dǎo)頭孢菌素酶可誘導(dǎo)頭孢菌素酶(從普通變形桿

14、菌分離從普通變形桿菌分離)2f沒(méi)包沒(méi)包括括沒(méi)包括沒(méi)包括沒(méi)包括沒(méi)包括A青霉素類、頭孢菌青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類素類、碳青霉烯類+NMC-A(從陰溝腸桿菌從陰溝腸桿菌分離分離)，Sme-1(從粘質(zhì)從粘質(zhì)沙雷菌分離沙雷菌分離)33沒(méi)包括沒(méi)包括沒(méi)包括沒(méi)包括B大多數(shù)大多數(shù) -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類包括碳青霉烯類+L1(從嗜麥芽窄食黃單從嗜麥芽窄食黃單胞菌分離胞菌分離)，Cer A(從脆弱擬桿菌從脆弱擬桿菌中分離中分離)44沒(méi)包括沒(méi)包括沒(méi)包括沒(méi)包括未測(cè)未測(cè)定定青霉素類青霉素類 青霉素酶青霉素酶(從假單胞菌從假單胞菌中分離中分離)-內(nèi)酰胺酶分類內(nèi)酰胺酶分類以分子結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的分類以分子結(jié)構(gòu)為基

15、礎(chǔ)的分類 1980年，年，Ambler提出，提出， A, B 1981年，年，Jaurin和和Grundstrom補(bǔ)充，補(bǔ)充，C 1988年，年，Huovinen再補(bǔ)充，再補(bǔ)充， D-內(nèi)酰胺酶熱點(diǎn)內(nèi)酰胺酶熱點(diǎn)近年來(lái)，與細(xì)菌耐藥發(fā)展和新抗生素開(kāi)近年來(lái)，與細(xì)菌耐藥發(fā)展和新抗生素開(kāi)發(fā)密切相關(guān)的發(fā)密切相關(guān)的內(nèi)酰胺酶有內(nèi)酰胺酶有4類：類：ESBLs；對(duì)酶抑制劑敏感性下降的對(duì)酶抑制劑敏感性下降的內(nèi)酰胺酶；內(nèi)酰胺酶；質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶；酶；水解碳青霉烯類的水解碳青霉烯類的內(nèi)酰胺酶。內(nèi)酰胺酶。 四類酶的初步區(qū)別四類酶的初步區(qū)別 CLAV CLOX EDTA廣譜、超廣譜酶廣譜、超廣譜酶 耐抑制劑廣譜酶耐

16、抑制劑廣譜酶 AmpC酶酶 金屬酶金屬酶 AmpC屬屬BJM分類中的分類中的1組，組，Ambler分子類別中的分子類別中的class C 廣泛播散于腸桿菌科細(xì)菌，非發(fā)酵菌中也有發(fā)廣泛播散于腸桿菌科細(xì)菌，非發(fā)酵菌中也有發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)。 比比ESBLs的底物譜更廣。除對(duì)第一、二、三代的底物譜更廣。除對(duì)第一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類耐藥外，對(duì)頭霉素類和常用頭孢菌素、單環(huán)類耐藥外，對(duì)頭霉素類和常用酶抑制劑也具有強(qiáng)的活性。酶抑制劑也具有強(qiáng)的活性。對(duì)第四代頭孢菌素和碳青霉烯類敏感，而且可對(duì)第四代頭孢菌素和碳青霉烯類敏感，而且可被低濃度的鄰氯西林抑制。被低濃度的鄰氯西林抑制。 改變靶位蛋白改變靶位蛋白改變靶位蛋白

17、與抗生素親和力改變靶位蛋白與抗生素親和力增加靶位蛋白數(shù)量增加靶位蛋白數(shù)量產(chǎn)生敏感菌所沒(méi)有的新蛋白產(chǎn)生敏感菌所沒(méi)有的新蛋白青霉素結(jié)合蛋白（青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）Penicillin-Binding Proteins, PBPs占細(xì)菌全部膜蛋白的占細(xì)菌全部膜蛋白的1多數(shù)存在內(nèi)膜中多數(shù)存在內(nèi)膜中不同細(xì)菌內(nèi)膜所含不同細(xì)菌內(nèi)膜所含PBPs數(shù)目不等數(shù)目不等 腸桿菌屬：腸桿菌屬：6-8個(gè)個(gè) 肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌：肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌：5個(gè)個(gè) 金葡菌：金葡菌：5個(gè)個(gè) 淋球菌：淋球菌：3個(gè)個(gè) 流感桿菌：流感桿菌：8個(gè)個(gè)MRSAMethicillin-Resistant Staphylococcus

18、aureus, MRSA多了一個(gè)多了一個(gè)PBP2a由由mecA基因編碼產(chǎn)生基因編碼產(chǎn)生MRSA、ORSA檢出率檢出率27.637.441.028.640.341.60.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.01998-19992000-20012002-2003MRSAORSAMRSE、ORSE檢出率檢出率15.733.829.115.784.182.10.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.01998-19992000-20012002-2003MRSEORSE0 0101020203030404050

19、506060707080809090100100青霉素G青霉素G苯唑西林苯唑西林甲氧西林甲氧西林氨芐西林氨芐西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉維酸阿莫西林/克拉維酸頭孢唑林頭孢唑林頭孢克洛頭孢克洛頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢丙烯頭孢丙烯頭孢曲松頭孢曲松頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢妥侖頭孢妥侖頭孢吡肟頭孢吡肟亞安培南亞安培南美洛培南美洛培南紅霉素紅霉素慶大霉素慶大霉素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星氧氟沙星司巴沙星司巴沙星左氧沙星左氧沙星莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古去甲萬(wàn)古替考拉寧替考拉寧MSSAMRSA外膜屏障外膜屏障陰性菌：

20、外膜；陽(yáng)性菌：細(xì)胞壁陰性菌：外膜；陽(yáng)性菌：細(xì)胞壁外膜：糖肽脂多糖外膜：糖肽脂多糖外膜屏障與外膜外膜屏障與外膜porin蛋白有關(guān)蛋白有關(guān)porin蛋白組成傳送膜通道蛋白組成傳送膜通道改變改變porin蛋白組成或數(shù)量來(lái)改變其蛋白組成或數(shù)量來(lái)改變其通透性通透性外膜屏障外膜屏障例：綠膿對(duì)氨芐西林固有耐藥例：綠膿對(duì)氨芐西林固有耐藥 誘導(dǎo)出外膜屏障功能缺損變異株，誘導(dǎo)出外膜屏障功能缺損變異株，對(duì)氨芐西林、羧芐西林的對(duì)氨芐西林、羧芐西林的MIC值由值由256, 64mg/L降到降到0.031mg/L。例：大腸桿菌例：大腸桿菌K12 porin蛋白：蛋白：Omp F 和和 Omp C Omp F 為非特異通道

21、，喹諾酮類、為非特異通道，喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素、氯霉素均可經(jīng)其內(nèi)酰胺類、四環(huán)素、氯霉素均可經(jīng)其進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)流出機(jī)制主動(dòng)流出機(jī)制主動(dòng)流出（外排）系統(tǒng)主動(dòng)流出（外排）系統(tǒng) （active efflux system） 流出泵（流出泵（efflux pump）將擴(kuò)散進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的抗菌藥物泵出細(xì)胞外將擴(kuò)散進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的抗菌藥物泵出細(xì)胞外每一系統(tǒng)由每一系統(tǒng)由3部分組成部分組成一是外膜蛋白，位于細(xì)胞外膜，使藥物排一是外膜蛋白，位于細(xì)胞外膜，使藥物排到菌體外；到菌體外；二是內(nèi)膜蛋白，位于細(xì)胞內(nèi)膜，識(shí)別藥物二是內(nèi)膜蛋白，位于細(xì)胞內(nèi)膜，識(shí)別藥物并將其主動(dòng)運(yùn)出；并將其主動(dòng)運(yùn)出；三是膜融合蛋白，

22、連接內(nèi)、外膜。三是膜融合蛋白，連接內(nèi)、外膜。主動(dòng)流出機(jī)制主動(dòng)流出機(jī)制底物非常廣泛，且一種細(xì)菌中可存在多底物非常廣泛，且一種細(xì)菌中可存在多種不同的主動(dòng)流出系統(tǒng)種不同的主動(dòng)流出系統(tǒng)是細(xì)菌形成多重耐藥的主要原因。是細(xì)菌形成多重耐藥的主要原因。主動(dòng)流出機(jī)制研究方法主動(dòng)流出機(jī)制研究方法傳統(tǒng)：進(jìn)行完整的細(xì)胞物質(zhì)運(yùn)動(dòng)力學(xué)分傳統(tǒng)：進(jìn)行完整的細(xì)胞物質(zhì)運(yùn)動(dòng)力學(xué)分 析。以同位素或熒光標(biāo)記轉(zhuǎn)運(yùn)底析。以同位素或熒光標(biāo)記轉(zhuǎn)運(yùn)底 物。易受干擾。物。易受干擾。Rosen和和Mcclee法：法： 反翻膜泡（反翻膜泡（Inverted membrane vesicles）。）。用法國(guó)壓力器（用法國(guó)壓力器（French press

23、）破壞細(xì)胞，離）破壞細(xì)胞，離心收集膜沉淀，制成膜泡。使完整細(xì)胞的內(nèi)面心收集膜沉淀，制成膜泡。使完整細(xì)胞的內(nèi)面轉(zhuǎn)為膜泡外面，主動(dòng)外排變?yōu)橹鲃?dòng)攝取。轉(zhuǎn)為膜泡外面，主動(dòng)外排變?yōu)橹鲃?dòng)攝取。主動(dòng)流出機(jī)制主動(dòng)流出機(jī)制已報(bào)道的具有主動(dòng)流出機(jī)制的致病菌：已報(bào)道的具有主動(dòng)流出機(jī)制的致病菌：大腸埃希菌大腸埃希菌、銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌、金黃色葡、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、空腸彎曲桿菌萄球菌、表皮葡萄球菌、空腸彎曲桿菌等。等。已報(bào)道的能被泵出菌體外引起耐藥的抗已報(bào)道的能被泵出菌體外引起耐藥的抗菌藥物：菌藥物：四環(huán)素類四環(huán)素類、氟喹諾酮類氟喹諾酮類、大環(huán)、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、內(nèi)酯類、氯霉素、 -內(nèi)酰胺類。內(nèi)酰胺

24、類。常見(jiàn)耐藥菌的治常見(jiàn)耐藥菌的治療選擇療選擇MRSA首選：萬(wàn)古霉素首選：萬(wàn)古霉素替代：替考拉寧、替代：替考拉寧、TMP/SMZ、 鏈陽(yáng)菌素（鏈陽(yáng)菌素（streptogramins）、）、 利奈唑烷（利奈唑烷（linezolid）、）、 達(dá)托霉素（達(dá)托霉素（Daptomycin）、）、 Oritavancin(LY333328) 、 Dalbavancin聯(lián)合：夫西地酸、磷霉素、利福平、新生聯(lián)合：夫西地酸、磷霉素、利福平、新生 霉素、氟喹諾酮霉素、氟喹諾酮VREVancomycin-resistant Enterococci 固有耐藥固有耐藥 ： 內(nèi)酰胺類抗生素（特別內(nèi)酰胺類抗生素（特別 是頭孢

25、菌素和耐酶青霉素）是頭孢菌素和耐酶青霉素） 低濃度的氨基糖苷類抗生素低濃度的氨基糖苷類抗生素 克林霉素克林霉素 氟喹諾酮類抗菌藥物氟喹諾酮類抗菌藥物 甲氧芐氨嘧啶甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡磺胺甲基異惡唑唑 VRE獲得性耐藥：高濃度的獲得性耐藥：高濃度的 內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 高濃度的氨基糖苷類抗生素高濃度的氨基糖苷類抗生素 糖肽類糖肽類 四環(huán)素四環(huán)素 紅霉素紅霉素 氟喹諾酮類抗菌藥物氟喹諾酮類抗菌藥物 利福平利福平 氯霉素氯霉素 夫西地酸夫西地酸 呋喃妥英呋喃妥英 VREv腸球菌對(duì)腸球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制：的耐藥機(jī)制：產(chǎn)生了與產(chǎn)生了與 內(nèi)酰胺類親和力低的內(nèi)酰胺類

26、親和力低的PBP5 v腸球菌對(duì)腸球菌對(duì)氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素的耐藥機(jī)制：的耐藥機(jī)制：中度耐藥（中度耐藥（MIC在在62500mg/L之間），之間），原因是通透性低；原因是通透性低； 高度耐藥（高度耐藥（MIC 2000mg/L），原因之），原因之一是產(chǎn)生氨基糖苷類滅活酶一是產(chǎn)生氨基糖苷類滅活酶 。VREv腸球菌對(duì)糖肽類抗生素的耐藥機(jī)制：腸球菌對(duì)糖肽類抗生素的耐藥機(jī)制： 合成了一種新的肽聚糖前體合成了一種新的肽聚糖前體D-丙氨酰丙氨酰-D-乳酸羧肽，替代了正常的乳酸羧肽，替代了正常的D-丙氨酰丙氨酰-D-丙氨酸二肽，而新的羧丙氨酸二肽，而新的羧肽對(duì)糖肽類親和力大大下降肽對(duì)糖肽類親和力大

27、大下降 （靶位（靶位改變）改變）D-LacD-LacD-LacD-AlaD-Ala D-AlaUDP-MurNAc-tripeptideD-Ala D-AlaD-AlaUDP-MurNAc-tetrapeptideVMUDP-MurNAc-tripeptideDdlVanXVanAVMPyruvateD-AlaAdding enzymeUDP-MurNAc-tripeptideD-AlaVMAdding enzymeVanHVanYVanRVanSVREv針對(duì)針對(duì)VRE感染的經(jīng)驗(yàn)治療首先應(yīng)參考當(dāng)?shù)氐募?xì)感染的經(jīng)驗(yàn)治療首先應(yīng)參考當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥狀況并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的菌種鑒定和藥敏結(jié)菌耐藥狀況并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室

28、的菌種鑒定和藥敏結(jié)果果 。v糞腸球菌：青霉素糞腸球菌：青霉素G、氨芐西林、磷霉素、呋喃、氨芐西林、磷霉素、呋喃妥因妥因v高度耐藥：對(duì)高度耐藥：對(duì)-內(nèi)酰胺類、新喹諾酮、氨基糖內(nèi)酰胺類、新喹諾酮、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、利福平以及呋喃妥苷類、四環(huán)素類、氯霉素、利福平以及呋喃妥英等進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以選擇聯(lián)合方案。英等進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以選擇聯(lián)合方案。v鏈陽(yáng)菌素、利奈唑烷、達(dá)托霉素、鏈陽(yáng)菌素、利奈唑烷、達(dá)托霉素、Oritavancin、晚霉素（晚霉素（SCH27899）、）、Tigilcycline(GAR-936)等。等。 PRSPPenicillin-Resistant Streptoco

29、ccus pneumoniavMIC0.1, 1.0mg/L 頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢曲松或頭孢噻肟 大劑量青霉素（大劑量青霉素（1000萬(wàn)單位萬(wàn)單位/日）或氨芐西林日）或氨芐西林v2.0 萬(wàn)古霉素利福平萬(wàn)古霉素利福平 有活性的喹諾酮類如：左氧、莫西有活性的喹諾酮類如：左氧、莫西 碳青霉烯類碳青霉烯類青霉素敏感與耐藥肺炎鏈球菌比較青霉素敏感與耐藥肺炎鏈球菌比較020406080100青霉素G青霉素G苯唑西林苯唑西林氨芐西林氨芐西林頭孢唑林頭孢唑林頭孢克洛頭孢克洛頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢丙烯頭孢丙烯頭孢曲松頭孢曲松頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢妥侖

30、頭孢妥侖頭孢泊肟頭孢泊肟頭孢吡肟頭孢吡肟亞胺培南亞胺培南美洛培南美洛培南潘尼培南潘尼培南紅霉素紅霉素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧沙星左氧沙星司巴沙星司巴沙星莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧替考拉寧PRSPPISPPSSP銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制v主動(dòng)外排系統(tǒng)：主動(dòng)外排系統(tǒng)：MexA-MexB-OprM Mex-C-MexD-OprJ MexE-MexF-OprNv外膜通透性降低：外膜通透性降低：OprDv-內(nèi)酰胺酶：內(nèi)酰胺酶：AmpC酶、金屬酶酶、金屬酶vPBP親和力改變親和力改變銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌選擇用藥選擇用藥v

31、碳青霉烯類碳青霉烯類v喹諾酮類（環(huán)丙沙星，檢測(cè)敏感性）喹諾酮類（環(huán)丙沙星，檢測(cè)敏感性）v抗假單胞菌氨基糖苷類抗生素抗假單胞菌氨基糖苷類抗生素圖圖3 黃桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌和嗜黃桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率比較麥芽窄食單胞菌對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率比較0102030405060708090100氨芐西林阿莫西林阿莫西林/ 克拉維酸頭孢唑林頭孢克洛頭孢呋辛頭孢丙烯頭孢曲松頭孢他啶頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢哌酮/ 舒巴坦頭孢妥侖頭孢吡肟亞胺培南美羅培南細(xì)菌耐藥率%黃桿菌屬不動(dòng)桿菌屬銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌ESBLsv避免用：避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南青霉素、頭孢菌素和氨曲南v可以用：可以用：碳青酶烯類抗生素碳青酶烯類抗生素-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑酶抑制劑頭霉素