圍產(chǎn)期心肌病

1、圍產(chǎn)期心肌病圍產(chǎn)期心肌病 概述 是一種少見的特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。 常發(fā)生在妊娠孕最后1個(gè)月和產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)。 既往無(wú)心肌病史。 預(yù)后差，孕婦病死率可達(dá)25%50%. 病因不明：與高齡、感染、多產(chǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 有典型心力衰竭的體征。定義 2000年美國(guó)國(guó)家心肺血液及罕見疾病研究院將該病定義為：妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心力衰竭，超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%和（或）左室縮短分?jǐn)?shù)30%，妊娠最后1個(gè)月之前未發(fā)現(xiàn)心臟疾病并排除其他可引起心力衰竭的疾病。此后臨床上一直沿用此定義作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 定義 2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭工作組將本病重新定義為：妊娠晚期或產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)的

2、特發(fā)性心肌病，以左室收縮功能減低并引起心力衰竭為主要表現(xiàn)，LVEF45%伴或不伴左室擴(kuò)張，需除外其他可引起心力衰竭的疾病。流行病學(xué) 圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)生率為（18333）/10萬(wàn)次妊娠，發(fā)生率與人種相關(guān)，海地、非洲及非裔美國(guó)人中該病的發(fā)生率較高。病因 本病病因不詳，可能與妊高癥、感染、營(yíng)養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌紊亂、自身免疫、母親對(duì)胎兒抗原的免疫反應(yīng)、遺傳因素等有關(guān)。 發(fā)病初期行心臟活檢通常表現(xiàn)為急性心肌炎。 此病多發(fā)生在年長(zhǎng)或雙胎孕婦，一般以農(nóng)村育齡婦女多見。圍產(chǎn)期心肌病相關(guān)的危險(xiǎn)因素 多產(chǎn)、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、長(zhǎng)時(shí)間使用縮宮素是發(fā)生圍產(chǎn)期心肌病的危險(xiǎn)因素。另有研究顯示，非洲裔及高血壓也與該病有顯著相關(guān)

3、性，但不除外二者僅為伴發(fā)疾病。此外，吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、可卡因?yàn)E用、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、肥胖等也被認(rèn)為與該病相關(guān)，但需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。臨床表現(xiàn) 呼吸困難：無(wú)明顯誘因的心悸、氣短、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。 動(dòng)脈栓塞：體循環(huán)發(fā)生血栓幾率大，肺栓塞或腦栓塞，25%42%的患者心腔內(nèi)附壁血栓脫落至肺或體循環(huán)栓塞，以肺栓塞多見，其典型癥狀為突發(fā)胸痛，咳暗紅色血痰。 心律失常：各種心率失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房性或室性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、室性期前收縮等。 器官衰竭：曾有報(bào)道并發(fā)急性肝衰竭、肝細(xì)胞癌的患者，也有報(bào)道致命性菌血癥、多器官衰竭等少見病例。 圍生期胎兒/嬰兒并發(fā)癥：可致早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)11

4、%50%，低體重兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)死胎等。 體征：血壓可正常，心界多向左下擴(kuò)大，頸靜脈怒張、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、肝大、下肢水腫較常見。診斷 排除其他原因所致的心衰，即沒有甲亢、血栓、病毒性心肌炎、風(fēng)濕等致心衰的原因。 細(xì)查孕前無(wú)器質(zhì)性心臟病史。 血常規(guī)檢查可見貧血，為小細(xì)胞低色素貧血；白細(xì)胞多無(wú)變化。 其他輔助檢查：ECG ST-T改變、低電壓、病理性Q波 多為非特異性 各種心律失常 左或右束支傳導(dǎo)阻滯、 左室肥大胸片顯示肺淤血，心影普遍增大而張力降低是本病的特征性改變。若并發(fā)肺栓塞則可見栓塞影，可伴肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)水腫。超聲超聲檢查明確存在左室收縮功能障礙，有時(shí)可見附壁血栓及少至重量心包積

5、液，左室增大治療 妊娠期分娩期產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期康復(fù)期1.妊娠期妊娠期 預(yù)防心衰預(yù)防心衰治療心衰治療心衰休息和飲食休息和飲食 防治影響心功能的因防治影響心功能的因素（貧血等）素（貧血等）預(yù)防感染預(yù)防感染心臟病變較輕心臟病變較輕心功能心功能級(jí)級(jí)無(wú)心衰史及其他并發(fā)癥無(wú)心衰史及其他并發(fā)癥心臟病變較重心臟病變較重心功能心功能級(jí)級(jí)有心衰史或并發(fā)癥有心衰史或并發(fā)癥肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常預(yù)防心衰預(yù)防心衰 加強(qiáng)孕期管理加強(qiáng)孕期管理 早期心衰早期心衰 早期發(fā)現(xiàn)早期治療早期發(fā)現(xiàn)早期治療 提前入院待產(chǎn)提前入院待產(chǎn) 不預(yù)防性用藥不預(yù)防性用藥 早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛洋地黃洋地黃需接受標(biāo)準(zhǔn)的

6、抗心衰治療需接受標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療嚴(yán)密隨訪心功能嚴(yán)密隨訪心功能同時(shí)使用抗凝藥物同時(shí)使用抗凝藥物利尿劑：限制鈉鹽仍有心衰者利尿劑：限制鈉鹽仍有心衰者免疫球蛋白的應(yīng)用對(duì)一些患者也是有益免疫球蛋白的應(yīng)用對(duì)一些患者也是有益的的處理急性左心衰 減少肺循環(huán)及回心血量 改善肺部氣體交換 增加心肌收縮力 減輕心臟前后負(fù)荷經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療，癥經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療，癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)患者應(yīng)終止?fàn)钊詿o(wú)好轉(zhuǎn)患者應(yīng)終止妊娠妊娠2.分娩期分娩期分娩方式分娩方式產(chǎn)程處理產(chǎn)程處理 陰道分娩陰道分娩 心功能心功能級(jí)級(jí) 胎兒因素正常胎兒因素正常 產(chǎn)道條件佳產(chǎn)道條件佳剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)心功能心功能級(jí)級(jí)胎兒較大胎兒較大產(chǎn)道條件不佳產(chǎn)道條件不佳分娩

7、方式產(chǎn)程處理 第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)、使用抗生素 第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣 第三產(chǎn)程：防止腹壓驟降，防止產(chǎn)后出血產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期 預(yù)防感染一周預(yù)防感染一周 心功能心功能級(jí)者不哺乳級(jí)者不哺乳 不宜再孕者一周內(nèi)絕育不宜再孕者一周內(nèi)絕育 不宜口服避孕藥，宜增加血栓和不宜口服避孕藥，宜增加血栓和 栓塞的危險(xiǎn)栓塞的危險(xiǎn)4、康復(fù)、康復(fù)期期 根據(jù)心功能情況臥床休息根據(jù)心功能情況臥床休息 防止再次妊娠防止再次妊娠 預(yù)防再發(fā)病預(yù)防再發(fā)病 避孕失敗應(yīng)早期人工流產(chǎn)避孕失敗應(yīng)早期人工流產(chǎn)治療選擇 主要依據(jù)患者的臨床證狀及心力衰竭嚴(yán)重程度。常用的心力衰竭治療藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、-受體阻滯劑、醛固酮、地高辛、血管擴(kuò)張劑、利尿劑及正性肌力藥物。但本病的特殊性在于患者處于妊娠或哺乳期，藥物的選擇應(yīng)注意避免影響胎兒或嬰兒的發(fā)育 藥物選擇 關(guān)于常用心力衰竭治療藥物是否可安全用于妊娠的試驗(yàn)證據(jù)多來(lái)自于動(dòng)物試驗(yàn)或小規(guī)模人體研究。對(duì)于妊娠期患者，利尿劑可減少胎盤血流量，妊娠期應(yīng)慎用。ACEI/ARB對(duì)胎兒腎功能有不良影響，禁用于妊娠期。長(zhǎng)期使用-受體阻滯劑可引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩、低出生體重，但短期使用相對(duì)安全。地高辛用于孕期相對(duì)安全，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免過(guò)量。對(duì)于產(chǎn)后期非哺乳患者，所有心力衰竭藥物均可使用，哺乳者則禁用ACEI/ARB。圍產(chǎn)期心肌病的護(hù)理