機械通氣模式-課件

1、L/O/G/O呼吸機通氣模式呼吸機通氣模式 ICU:胥國文 為什么會有呼吸機？為什么會有呼吸機？工作原理？ ? ? 正常的呼吸由吸氣時間和吸氣動力所產(chǎn)生的大氣-肺泡壓力差決定吸氣潮氣量（TV）；由TV及呼吸頻率決定分鐘通氣量（MV）由于病理情況下造成病人自主MV不能滿足機體供氧和排出CO2的需要時，就需要人工輔助或控制呼吸。呼吸機工作原理呼吸機工作原理 在于建立一個大氣-肺泡壓力差，達到肺的通氣目的。呼吸機的臨床分類呼吸機的臨床分類 （了解）（了解） 按作用于機體的部位分 按驅(qū)動方式分 按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式 分 按通氣頻率的高低分 按應(yīng)用的對象分 按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化的方式分 按復(fù)雜程度分 按驅(qū)

2、動氣體回路分定義定義 呼吸機輸送氣體的各種方式稱之為通氣模式。 主要是用來幫助,支持,配合, 或協(xié)調(diào)病人的呼吸。機械通氣的方式PEEPBiPAPPCV機械通氣的方式SIPPVIMVMMVDLVHFVLFVAPRVASVAPV通氣氣模式1概概念2作用特點3臨臨床應(yīng)應(yīng)用IPPV 間歇正壓通氣間歇正壓通氣(intermitent positive pressure ventilation,IPPV)也稱機械控制通氣(CMV)，是呼吸機最基本的通氣模式之一。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。 IPPV的壓力和流速圖如圖所示的壓力和流速圖如圖所示IPPV臨

3、床應(yīng)用臨床應(yīng)用 主要用于無自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者。 優(yōu)優(yōu)點缺點缺點若有自主呼吸，可發(fā)生人機對抗。若調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣不足或過度，尤其是定壓IPPV。不利于自主呼吸的鍛煉。 SIMV 同步IMV ( synchronized intermitent mandatory ventilation, SIMV)其自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時間(可調(diào))行同步IPPV。若在等待觸發(fā)時期(稱同步觸發(fā)窗)內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自行給予IPPV ,這樣無人機對抗產(chǎn)生。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的2500，位于IPPV前。 例如：預(yù)調(diào)IPPV

4、為10次/min，其呼吸周期為6秒。觸發(fā)窗為1. 5秒。若在6秒的后1. 5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次IPPV通氣;若在此期內(nèi)無自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6秒鐘結(jié)束時即給予一次IPPV 。IMV和和SIMV氣道壓力和流速圖氣道壓力和流速圖SIMV病人的自主呼吸觸發(fā)呼吸機的方式有兩病人的自主呼吸觸發(fā)呼吸機的方式有兩種種: 一是壓力觸發(fā)，通過探測病人吸氣后引起呼吸環(huán)路內(nèi)壓力下降而觸發(fā)，一般可在0一5cmH20之間調(diào)節(jié)，臨床常用的在一1-2cmHz0水平，過高使病人觸發(fā)呼吸機所作呼吸功增加;過低會出現(xiàn)誤觸發(fā)，導(dǎo)致人機對抗; 另一種方式是流量觸發(fā)，通過檢測呼吸回路中氣體流速改變而觸發(fā)。帶有流

5、量觸發(fā)功能的呼吸機工作時呼吸回路內(nèi)都有基礎(chǔ)氣流，這樣傳感器可以感知氣體流速的變化而探測到病人的自主呼吸。SIMV的用途的用途 1.呼吸衰竭早期病人易于接受SIMV，無人機對抗。 2.和CPAP同用，治療ARDS 3.撤離呼吸機前使用，適當(dāng)減少SIMV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能。SIMV的優(yōu)點 ：由于自主呼吸和IPPV有機結(jié)合，可保證病人的有效通氣。 ：由于允許病人在指令通氣當(dāng)中保留自主呼吸，減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用降低平均氣道壓，減少對回心血量和心排出量等循環(huán)指標(biāo)的影響 ：臨床上根據(jù)病人的自主TV, f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)IPPV的頻率和TV,利于呼吸肌的鍛煉，預(yù)防呼吸肌萎縮

6、。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。 ：在缺乏血氣的監(jiān)測的情況下，當(dāng)PaCO:過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。SIMV的缺點的缺點 1.若病情惡化，自主呼吸突然停止時可能發(fā)生通氣不足或缺氧。所以，在用IMV時最好將分鐘通氣量報警下限調(diào)在IMV分鐘通氣量之上能維持不缺氧之處，以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足，及時處理。目前一些呼吸機上設(shè)置了窒息后備通氣( backup)功能，可以在病人自主呼吸突然停止時提供指令通氣，保證病人的安全，使得IMV的使用更有保證。 2.如果指令通氣頻率過高，會抑制自主呼吸，導(dǎo)致呼吸肌萎縮嚴重者出現(xiàn)呼吸機依賴，造成脫機困難;如果指

7、令通氣頻率過低，病人呼吸做功增加，易出現(xiàn)通氣不足及呼吸肌疲勞，不利于全身治療。 3.如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；PEEP 吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。 主要作用主要作用 1.呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于Co2排出。 2.呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量(FRC)個利于氧合。PEEP的臨床主要適應(yīng)證的臨床主要適應(yīng)證 1.低氧血癥，尤其是ARDS患者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以減少分流，提高動脈血氧含量。 2. COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在

8、小氣道形成“活瓣作用，利于CO2排出。 3.肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。PEEP通過使肺水重新分布到順應(yīng)性好的間質(zhì)達到改善順應(yīng)性增加氧合的目的。 4.大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張，對大手術(shù)尤其是全麻病人，PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張。PEEP對機體的不利影響對機體的不利影響 主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血動力學(xué)的影響。但還取決于很多因素。最佳最佳PEEP的選擇的選擇 最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時的最小PEEP值。

9、選擇時應(yīng)從2.5cmH20開始，逐步增加至有效改善血氣狀態(tài)(Fi02 0. 5一0. 6 , Pa02 70 mmHg)或氧合指數(shù)PaO2 /FiO2 300，而動脈壓、心排量無明顯減少，中心靜脈壓(CVP)稍上升為止。一般在 10 cmH2O左右，多數(shù)病人使用46cmH20即可。最佳PEEP的測定方法較多且復(fù)雜，但很多作者推薦P-V曲線方法來獲得，一般認為最佳PEEP為稍高于下拐點的PEEP值。臨床上臨床上PEEP常用調(diào)節(jié)范圍常用調(diào)節(jié)范圍 1. 15cmHZO預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量; 2. 5 20cmHZ O適用于升高氧濃度至60%仍不能使Pa02:保持60mmH

10、g以上者; 3. 20cmH20適用于治療困難的低氧血癥，又引活環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時間。應(yīng)用應(yīng)用PEEP的禁忌證的禁忌證 1.嚴重循環(huán)功能衰竭。 2.低血容量。 3.正常順應(yīng)性或高度的肺氣腫。 4.氣胸和支氣管胸膜屢等。CPAP 持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式。病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力(多用對射氣流或(和)球囊活瓣)使吸氣期和呼氣期氣道壓均大于大氣壓。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測

11、量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。壓力和流速圖壓力和流速圖CPAP的功能的功能 1.吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流TV個，吸氣省力，自覺舒服。 2.呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用:防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷增加FRC，降低分流量Pa02增高。同時胸內(nèi)壓增加。CPAP的臨床應(yīng)用的適應(yīng)證的臨床應(yīng)用的適應(yīng)證 1.睡眠呼吸暫停綜合征，使病人淺睡減少，深睡增加，睡眠呼吸暫停消失或明顯改善。 2.急性呼吸窘迫綜合征，可以增加肺泡內(nèi)壓，有利于萎陷的肺泡復(fù)張，改善肺泡的氣體交換，增加Pa02 0 3.支氣管哮喘，已有證據(jù)說明CPAP可以誘發(fā)呼氣肌的

12、運動，減少吸氣肌疲勞的程度。 4.脫離呼吸機前的過渡模式。 5.其他，如手術(shù)后肺不張等。使用使用CPAP注意事項注意事項 1.只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸肌功能。凡是主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP，但同時有呼吸道梗阻、通氣不足者效果較差。 2.插管病人可從2一5cmH2 O開始，根據(jù)需要可增到10-15cmH20，最高不超過25cmHZ0。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2一lOcmHz O，最高不超過15cmH20，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。 3.未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴張、嘔吐、惡心、

13、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 4. CPAP可和SIMV, MMV, PSV等方式合用。PSV 壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動的。即自主吸氣流速達到預(yù)調(diào)觸發(fā)值，呼吸機立即開始PSV送氣，維持一定壓力，當(dāng)病人停止吸氣，氣流速度下降達到觸發(fā)值時，停止PSV供氣。 PSV的氣道壓力和流速圖如圖所示的氣道壓力和流速圖如圖所示 PSV的特點的特點 1.病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定。 2. TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強度:壓30cmH20時，TV多由呼吸機提供，相當(dāng)于同步定壓IP

14、PV。病人可以根據(jù)PaCO:的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時間長短來調(diào)整通氣量的多少。 3.吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。 4.同步性能好，減少病人的呼吸困難等不適感。 5.同樣的通氣效果下，PSV與IPPV相比較，氣道峰壓下降，肺泡通氣量增加，更有利于改善氧合糾正高碳酸血癥。PSV的優(yōu)點的優(yōu)點 （1）PSV可用于克服機械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機的撤離。 （2）PSV使患者的自主呼吸與通氣機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何

15、時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。 （3）患者對比C02和酸堿平衡的控制較好。 （4）臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當(dāng)“放大”，達到任何理想的水平并設(shè)定PIP。PSV模式通氣時，平均氣道壓力較低。 臨床用途臨床用途 1.用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功;合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。 2.單獨應(yīng)用時作為撤離呼吸機的一種重要手段。 3.可與SIMV和MMV合用，以保證病人通氣量和氧合。 4.對于有人機對抗者，應(yīng)用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量。 5.無創(chuàng)通氣的常用模式。PSV的不足的不足 PSV為一輔助通氣方式，預(yù)置壓力水

16、平較困難，Tv依病人吸氣力量而變化，Mv依Tv和自主呼吸頻率而定，若病人自主呼吸的頻率、力量和吸氣時間改變有可能發(fā)生通氣不足或過度。呼吸中樞、呼吸運動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用，可和SIMV, MMV合用。 目前一些呼吸機上配置了窒息后備通氣功能(BACKUP)，有效地防止在完全自主通氣PSV模式下由于發(fā)生通氣不足而給病人帶來的危險。BiPAP 雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)指在保留病人自主呼吸條件下分別調(diào)節(jié)兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間。兩個壓力均為壓力控制，相當(dāng)于CPAP，但CPAP的水平在高壓力水平和低壓力水平之間交替，利

17、用高低壓交替產(chǎn)生的壓力差增加肺泡通氣量，另外高壓力水平和低壓力水平所持續(xù)的時間是可以根據(jù)需要調(diào)整的。無論在高壓力水平階段還是低壓力水平階段都允許病人有自主呼吸。為較新的通氣方式，開發(fā)的前景較大。BIPAP的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖特點和用途特點和用途 1. P1相當(dāng)于吸氣壓力( 090cmH2 O可調(diào));T1相當(dāng)于吸氣時間;P2相當(dāng)于PEEP (0-90cmH20可調(diào));T2相當(dāng)于呼氣時間。 2.在自主呼吸和控制呼吸時均可應(yīng)用。即在兩個壓力水平上均可有自主呼吸出現(xiàn)。 3.臨床用途較廣，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。所以嘞，一定要所以嘞，一定要PCV 預(yù)先設(shè)置最大吸氣壓和吸氣時

18、間。吸氣開始，氣流速度很快進入肺，達到預(yù)置壓力水平后，通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預(yù)置壓力水平至吸氣末，然后切換為呼氣。表現(xiàn)為吸氣壓力波上升支較陡，平臺時間較長，沒有尖峰， 它和吸氣末停頓有區(qū)別，后者吸氣平臺期無氣流供給，而壓力控制通氣(pressure controlled ventilation, PCV)只是氣流速度減慢。PCV的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖臨床特點和用途臨床特點和用途 1.氣道壓較低，沒有尖峰，出現(xiàn)氣壓傷少。 2.吸氣流速依胸一肺的順應(yīng)性和氣道阻力大小而變化。TV的供給比定壓IPPV多，也隨肺一胸順應(yīng)性和氣道阻力而變化。 3.利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血流比值，氣體交換良好。 4.可配合IPPV, SIMV, PSV應(yīng)用。 5.多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭、嚴重通氣/血流比值失調(diào)的病人。管