褥瘡的預(yù)防與護理

1、五、褥瘡預(yù)防與護理褥瘡是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺氧，營養(yǎng)不良而造成組織壞死的壓力性潰瘍。造成褥瘡的3個主要物理力壓力、摩擦力和剪力。（一） 褥瘡發(fā)生的原因（1） 局部長期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。（2） 皮膚經(jīng)常受潮濕及摩擦等物理因素的刺激，如大小便失禁、床單皺褶有碎屑。抵抗力降低等。（3） 全身營養(yǎng)不良或局部組織供血不足和防病能力降低，都易導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生。如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)病人。（4） 使用石膏繃帶、夾板是襯墊不當、松緊不適、導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。（二） 褥瘡易發(fā)部位多好發(fā)于無肌肉包裹或肌肉層較薄，缺乏脂肪組織保護又經(jīng)常受壓的骨隆突處 （三）褥瘡的預(yù)防 要做到七勤；勤

2、翻身、勤擦身、勤按摩、勤整理、勤更換、勤檢查、勤交班。l 避免局部組織長期受壓（1）檢查更換體位，使骨隆突部位交替地減輕壓迫，每2h翻身一次，必要時1h一次，翻身時避免拖、拉、推，以防擦傷皮膚。（2）保護骨突處和支持身體空隙處，需要時可墊 海綿墊褥、氣墊褥等。（3）使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應(yīng)松緊適度，注意觀察夾板及肢端皮溫變化l 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。（1）保持床鋪清潔，平整干凈無碎屑。（2）有大小便失禁、嘔吐出汗者，應(yīng)及時擦洗 干凈，及時更換衣服及被單。（3）不可使用破損的便盆，以免擦傷皮膚。l 增進夾板血液循環(huán) 定時用溫水擦澡、擦背或用溫?zé)崦硇袏A板按摩（1） 全背按摩

3、：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，露出背部，先用熱水擦洗，再雙手蘸上50乙醇少許，從病人骶尾部開始，沿脊柱旁向上擦摩（力量要足夠刺激肌肉組織）至肩部時用環(huán)狀動作，轉(zhuǎn)向下至腰部止。如此反復(fù)有節(jié)奏的按摩數(shù)次，再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處（2） 受壓迫處局部按摩：蘸少許50的乙醇，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，做壓力均勻的向心按摩，由輕到重，每次35min。l 增加營養(yǎng)的攝入l 根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，適當補充礦物質(zhì)，以增強抵抗力及組織的恢復(fù)能力。褥瘡的分期與護理分期表現(xiàn)護理瘀血紅潤期皮膚出現(xiàn)紅腫熱 麻木、或有觸痛即使去除致病原因，加強用于預(yù)防措施，如增加翻身次數(shù)，防壓，防潮。炎性浸潤

4、期受壓部位表面呈紫紅色皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮有水泡對未破小水泡，減少摩擦，放破裂感染，讓其自行吸收。大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，涂以消毒液，無菌敷料包扎。潰瘍期局部血栓形成輕者淺層組織感染，膿液流出潰瘍，重者組織發(fā)黑，膿性分泌物增多。、，有臭味，甚至可引起敗血癥。局部處理原則是解除壓迫，清洗創(chuàng)面，去腐生新，促進愈合常用生理鹽水，0、02呋喃西林或1：5000高錳酸鉀等溶液沖洗創(chuàng)面，外敷藥物、換藥，也可用紅外線、高壓氧療等。 六、鼻飼的護理（一） 目的用于不能由口進食者，適用于昏迷、口腔手術(shù)、據(jù)食、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒。（二） 操作前準備l 評估病人 病情及合作程度l 用物 鼻飼包（治療碗、

5、壓舌板、鑷子、胃管、3050ml注射器、紗布、治療包）、液體石蠟、膠布、棉簽、夾子或橡皮圈。別針。彎盤、聽診器、適量開水、鼻飼飲料200ml。(三)操作步驟l 插胃管法及灌注法（1） 備齊用物至床邊，向病人解釋病人取坐位或仰臥位，頷下鋪治療物，清潔鼻腔。（2） 打開鼻飼包，潤滑胃管前端，一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進插入，到咽喉部時（1416cm），清醒病人囑作吞咽動作，昏迷病人將頭略向前傾，同時將胃管送下插入長度為4555cm（相當于病人由鼻尖到耳垂再到劍突的長度）。（3） 在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后

6、再插，確定胃管在胃內(nèi)后。1.可插出胃液；2、用注射器向胃管內(nèi)注入10ml空氣，聽診器在胃部聽到氣過水聲3、胃管末端放到有水的治療碗中無氣泡逸出，用膠布固定胃管于鼻翼及面頰部（4） 開口端接注射器，先回抽，見有胃液插出，再緩慢注入溫開水，然后灌入鼻飼流質(zhì)或藥液，注入畢，必須注入少量溫開水沖洗胃管（5） 將胃管末端反折，用紗布包好，夾住，固定在大單或枕旁，需要時記錄飲食量。協(xié)助病人取舒適體位，清理用物 ，洗凈注射器，放入治療碗內(nèi)，用紗布蓋好備用所有用物應(yīng)每日消毒一次。l 拔管（1）、置彎盤于患者頷下，胃管末端用夾子夾緊放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布（2）用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在病人呼氣時，快速

7、拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中（3）清潔病人口腔、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助病人取舒適臥位，記錄拔管時間及病人反應(yīng)（四）注意事項l 插管前，護患進行溝通，取得病人及家屬配合l 插管動作輕穩(wěn)，以防鼻腔及食管粘膜損傷l 須通過鼻飼管給藥時，應(yīng)將藥片研碎、溶解后再灌入，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2h。l 長期鼻飼者，每天進行口腔處理，每周更換胃管（晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入） 七、 病區(qū)的業(yè)務(wù)技術(shù)管理一、病區(qū)環(huán)境的管理護士應(yīng)了解環(huán)境與健康的關(guān)系，給病人創(chuàng)造一個整潔、安靜、舒適美觀、安全的環(huán)境。同時護士還應(yīng)努力的為病人創(chuàng)造一個溫暖的社會環(huán)境二、護理質(zhì)量的管理護理質(zhì)量的管理是病區(qū)護理管

8、理的核心，控制質(zhì)量關(guān)鍵是建立質(zhì)量控制系統(tǒng)。制定護理質(zhì)量評價指標及嚴格的規(guī)章制度。1、 護理質(zhì)量的控制及監(jiān)測質(zhì)量評價指標可根據(jù)全國醫(yī)院分級管理、護理質(zhì)量指標來測量，以量化標準“率”來評價，包括以下內(nèi)容：l 病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度的滿意度l 護理人員“三基”合格率l 特級護理、一級護理的合格率l 護理表格書寫合格率l 基礎(chǔ)護理合格率l 消毒隔離及消毒滅菌合格率l 陪客率l 急救藥品的完好率l 年嚴重差錯、事故的發(fā)生率2、 嚴格規(guī)章制度 病區(qū)護理質(zhì)量管理應(yīng)重點落實五項制度l 交接班制度建立交接班記錄本，交接內(nèi)容全面有條理，重點突出 ，對毒、麻藥品，急救藥品等醫(yī)療器械要查點交班。l 分級護理制度根據(jù)

9、病人病情的輕重緩急，采取不同的護理措施，其級別規(guī)定為特級及一、二、三級。 分級護理護理級別適用對象護理內(nèi)容特級護理病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人。如嚴重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難病、大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等1、設(shè)立專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征2、制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄單3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用4、認真做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人的安全。一級護理病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等1、每1530min巡視病人一次，嚴密觀察病情及生命體征2、制

10、定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄單3、認真做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人的安全。二級護理病情較重，生活不能自理的病人。如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者、以及年老體弱、嬰幼兒、慢性病不宜活動者1、每12h巡視病人一次，嚴密觀察病情及生命體征2、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要三級護理輕癥病人，活動基本自理。如一般慢性，疾病恢復(fù)期，手術(shù)前準備階段3、 八、病毒性肝炎學(xué)習(xí)目的 掌握病毒性肝炎的類型，各型的主要表現(xiàn)及護理措施。主要內(nèi)容定義：病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒所致的全身性傳染病，主要累及肝臟。分型：病毒性肝

11、炎臨床上分為甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。一、各型肝炎的簡介及臨床表現(xiàn)（一） 、甲型病毒性肝炎（viral hepatitis type A）1、 定義： 是由甲型肝炎病毒引起的一種肝炎。傳染源：病人和亞臨床感染病人。傳播途徑：糞口傳播。易感人群：學(xué)齡前兒童2、 臨床分型及分期（1）、急性黃疸期l 黃疸前期：起病急，多有畏寒發(fā)熱、乏力、食欲不振、厭油、上腹部不適、腹痛、腹瀉。尿色逐漸加深，尿膽紅素和尿膽原陽性。本期一般持續(xù)數(shù)日至兩周，平均1周。l 黃疸期：熱減退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，黃疸出現(xiàn)。尿色繼續(xù)加深，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染，大便顏色變淺或有短暫灰白色便，肝臟腫大，有壓痛或叩擊痛。本期一般持續(xù)數(shù)12周，

12、少數(shù)可持續(xù)4周。l 恢復(fù)期：黃疸減退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能恢復(fù)正常。本期一般持續(xù)數(shù)12周，少數(shù)可持續(xù)1月以上。 （2）、急性無黃疸型 臨床表現(xiàn)與黃疸相似但較輕，5090病例無臨床癥狀（亞臨床型）而血清檢查時可見抗HAVIgM陽性，ALT升高。 （3）、淤膽型 起病類似急性黃疸型，自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚癢。血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。表現(xiàn)為梗阻性黃疸。 （4）、急性重型（爆發(fā)型） 起病后10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神，神經(jīng)癥狀，肝濁音區(qū)縮小。黃疸進行性加深。凝血酶原時間延長，死亡率較高。（二）、乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B）1、定義：由乙型肝炎病

13、毒感染所引起。傳染源：患者、無癥狀帶毒者或亞臨床感染者傳播途徑：經(jīng)血（包括輸血及血制品、注射、針刺等）、密切生活接觸及圍產(chǎn)期傳播。易感人群：普遍易感3、 臨床表現(xiàn)：納差、惡心、厭油、腹脹等消化道癥狀以及肝區(qū)腫痛、肝功能異常。（三）、丙型病毒性肝炎（viral hepatitis type C） 1、定義：原稱腸道外傳播性非甲非乙型病毒性肝炎。 傳染源： 急慢性患者和慢性HCV攜帶者。傳播途徑：經(jīng)血（包括輸血及血制品、注射、針刺等）、及非輸血途徑及母嬰傳播。易感人群：普遍易感。（四）、丁型病毒性肝炎（viral hepatitis type D） 1、定義：丁型肝炎病毒與HBV等嗜肝DNA病毒共

14、同感染引起的以肝細胞損害為主的傳染病，易使肝慢性化和重型化。 傳染源： 急慢性丁型肝炎患者和HDV及HBV攜帶者。傳播途徑：經(jīng)血（包括輸血及血制品、注射、針刺等）、密切生活接觸及圍產(chǎn)期傳播。易感人群：（1）、HDV/HBV同時感染：感染對象是正常人群或原始未受HBV感染的人群。 （2）、HDV/HBV重疊感染：感染對象是已受HBV感染的人群。2、臨床表現(xiàn) （1）、HDV/HBV同時感染（急性丁型肝炎）：先后發(fā)生兩次肝功能損害，即血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)兩個高峰。整個病程較短，HDV感染常伴隨HBV終止而終止，預(yù)后良好。 （2）、HDV/HBV重疊感染l 急性肝炎樣丁型肝炎：在無癥狀慢性HBVAg

15、攜帶者基礎(chǔ)上重疊感染HDV后，血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高達數(shù)月之久，或血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高呈雙峰曲線。l 慢性丁型肝炎:易發(fā)展為肝硬化。l 重型丁型肝炎:突然惡化，肝功能衰竭，甚至死亡。（五）、戊型病毒性肝炎（viral hepatitis type E） 1、定義：腸道傳播的非甲非乙型肝炎。 傳染源：病人及亞臨床感染者。 傳播途徑：糞口傳播 易感人群：普遍易感 2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、消化道癥狀、黃疸、肝功能異常。二、根據(jù)肝炎的嚴重程度采取的護理措施1、 病毒性肝炎【觀察要點】1 .嚴密觀察生命體征的變化。有無厭食、厭油、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。2.皮膚及鞏膜 黃染、瘀斑、尿色、蜘蛛痣、肝掌、黃疸迅速

16、加深。3.疼痛：肝區(qū)叩痛、壓痛。4.重型肝炎病人 有無明顯的出血傾向（牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀點、黑便）；腹水；尿色、尿量。肝昏迷前驅(qū)癥狀，如有無意識錯亂，行為異常，煩躁等。5.藥物療效及不良反應(yīng)觀察。對病人心理狀態(tài)的了解?！咀o理措施】1.按感染性疾病病人一般護理常規(guī)護理 急性期臥床休息，恢復(fù)期適當活動。飲食：宜清淡易消化。低脂、適量蛋白質(zhì)，保證足夠熱量、禁酒。排便的護理：多吃富含纖維素食物。養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。皮膚護理：觀察皮膚狀況，保持皮膚清潔完整。2.癥狀護理（1）惡心、嘔吐：保持舒適安靜的環(huán)境，減少心理刺激。協(xié)助病人采取坐位，如病情不允許，可采取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一邊，

17、避免嘔吐物誤嗆入呼吸道；嘔吐后做好洗漱工作，保持舒適。嘔吐頻繁者可暫時禁食，予靜脈補液及補充營養(yǎng)。觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量及有無因嘔吐引起的水、電解質(zhì)失衡。（2）黃疸、瘙癢：保持皮膚完整性：每天可用溫水清洗或擦洗；選擇清潔、柔軟、吸水性強的布制衣褲，減輕皮膚瘙癢；修剪指甲，防止抓破皮膚。合理飲食，臥床休息，戒煙酒。（3）發(fā)熱：降低體溫采用物理降溫和藥物降溫。加強基礎(chǔ)護理（口腔護理、皮膚護理等），盡量減少病人的不適。足夠的熱量和水分，以保持體液平衡。定時測體溫，了解發(fā)熱的原因、誘因及發(fā)熱的伴隨癥狀。觀察有無因體液喪失而出現(xiàn)的低血容量癥狀，特別是藥物降溫后，病人大量出汗，易發(fā)生虛脫。給予安慰，解除病

18、人的顧慮，盡量滿足病人的需求。（4）意識障礙：保持安靜的環(huán)境，病室溫、濕度適宜。體位：根據(jù)不同病情采取不同臥位。顱內(nèi)壓增高者宜取頭高腳低位，病人取仰臥位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，予氧療以防腦缺氧。加強病情的動態(tài)觀察：定時測生命體征、意識、瞳孔、對光反射、危重病人應(yīng)設(shè)專人護理，隨時觀察病情變化。加強基礎(chǔ)護理：皮膚、口腔、排便排尿護理。根據(jù)病情給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持。注意病人安全，使用安全床欄，必要時使用約束帶。3、藥物治療的護理（1）藥物知識：干擾素通過作用于細胞表面產(chǎn)生抗病毒蛋白質(zhì)，從而抑制乙肝病毒復(fù)制，干擾素應(yīng)冷藏保存。（2）用藥觀察：觀察療效的持久性和復(fù)發(fā)率。不良反應(yīng)：ALT反跳、發(fā)熱、低血

19、壓、全身不適、惡心、腹瀉、腫痛、乏力等，初期可有流感樣癥狀、暫時性脫發(fā)、白細胞及血小板減少、貧血等。血管狀況的評估與護理：觀察局部有無外滲及紅腫等靜脈炎的發(fā)生。（3）注意事項：治療過程中如出現(xiàn)高熱、黃疸等應(yīng)暫時停止使用。4、心理護理 多與病人交談疾病的治療情況及愈合、預(yù)后，使病人保持良好的心理狀態(tài)?！窘】到逃?.急性肝炎 多為甲型、戊型肝炎，主要通過糞-口途徑傳播，通過手、水和食物這三種方式，生活中要養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。食貝殼類要煮熟吃，不能生吃。2.慢性肝炎 主要為乙型、丙型肝炎病人。應(yīng)注意休息，保持情緒穩(wěn)定，注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的個人生活習(xí)慣，隨訪病情，堅持按醫(yī)囑用藥。應(yīng)避免睡眠不足，過

20、度疲勞、飲酒、精神刺激等因素，腸炎、上呼吸道感染等也增加肝臟負擔。3.隨診 一旦出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛不適等癥狀加重，應(yīng)到醫(yī)院就診。2、肝硬化【觀察要點】1.肝性腦病先兆表現(xiàn)，如情緒、性格、行為等改變。2.出血傾向：如嘔血、黑便、皮下出血等。3.觀察利尿劑使用效果，保持水與電解質(zhì)平衡，觀察尿量，監(jiān)測腹圍體重?！咀o理措施】1.肝功能代償期不能重體力勞動；失代償期應(yīng)減少活動、睡眠充足；感染或出血時，臥床休息。2.給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂、低鹽軟食，避免粗糙食物，肝功能明顯減退或有肝性腦病先兆應(yīng)給予低蛋白質(zhì)飲食，腹水嚴重者，應(yīng)嚴格限制水、納攝入、給予低納或低鹽飲

21、食，水<1000ml/d。3.靜脈或肌肉注射時，注意速度要慢，拔針后按壓3分鐘，防止皮下出血；門脈高壓，食道胃底靜脈曲張口服藥應(yīng)研碎服用，行口腔護理等操作應(yīng)動作輕柔，以免引起出血。4.記錄尿量，控制入量?！窘】到逃?.病程長、癥狀復(fù)雜多變，常有悲觀情緒。應(yīng)經(jīng)常與病人交談，指導(dǎo)有關(guān)保健知識，教會病人如何自我護理。2.出院時指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，飲食要有節(jié)制，防止便秘及增加腹壓，避免應(yīng)用對肝臟有害的藥物。定期檢查B超、電解質(zhì)。3、肝性腦病【觀察要點】1.觀察肝性腦病的先兆癥狀，如撲翼樣震顫，性格改變，情緒反常，精神萎靡，睡眠失調(diào)等。2.觀察有無出血、黃疸、腹水、肝臭等原發(fā)病的情況?！咀o理措

22、施】1.煩躁者加用攔床架，去除假牙、發(fā)卡，修剪指甲，加強安全防護，防止意外損傷，昏迷期按昏迷病人處理。2.加強飲食護理，危重期禁用蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主要食物供給足夠熱量和足夠維生素，清醒后逐步增加蛋白質(zhì)的攝入，開始20g以下，以后每3-5天增加10g，并不斷調(diào)整，病人完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入0.8-1.0g蛋白質(zhì)。以植物蛋白為佳（如豆制品），病情穩(wěn)定后可適量攝入乳制品，肉類蛋白質(zhì)應(yīng)盡量少攝入。限制鈉鹽輸入，每日2g左右。3.清潔腸道，減少產(chǎn)氨，出血時使用生理鹽水洗胃，低壓灌腸，忌用肥皂水灌腸，宜用乳果糖80ml，加生理鹽水200ml灌腸，改變腸道的pH值，必要時一天多次反復(fù)灌腸處理。

23、4注意保暖，防止受涼及感染，忌用熱水袋。5有腹水時按肝硬化腹水病人護理常規(guī)?！窘】到逃?做好危重病人家屬及清醒后病人的心理護理，講解控制蛋白質(zhì)飲食與肝性腦病的關(guān)系，讓他們了解治療飲食的重要性。2及時介紹病因與誘發(fā)因素，應(yīng)合理飲食，不能濫用損肝藥，保持大便通暢，每日2-3次軟便。避免各種感染，戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。 九、靜脈輸液的護理學(xué)習(xí)目的：掌握輸液的原則、指證及注意事項主要內(nèi)容：一、靜脈輸液前的評估（二） 制定靜脈輸液計劃（三） 實施靜脈輸液（四） 靜脈輸液的相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護理 一、靜脈輸液前的評估（一）靜脈輸液的目的評估1、輸注各種藥品以快速獲得療效，達到通過靜脈輸液治療疾病的目的。2、

24、補充水分和電解質(zhì)，調(diào)節(jié)或維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防和糾正體液紊亂。3、增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)4、提供營養(yǎng)物質(zhì)，供給熱量，促進細胞的修復(fù)，獲得正氮平衡。5、建立靜脈通路，以備快速給藥，確保搶救成功。（二）靜脈輸液的療程的評估1、一次性靜脈輸液：療程小于4h2、短期靜脈輸液：療程小于10天3、中期靜脈輸液：療程24周4、長期靜脈輸液：療程大于4周（三）、靜脈輸液速度及靜脈輸液設(shè)備性能的評估1、輸液器護士應(yīng)了解輸液器上1ml相當于多少滴?；颊叩捏w位，靜脈內(nèi)壓力，殘余液量及高度都會影響靜脈輸液的速度。2、電動輸液裝置輸液泵、微量注射泵，描述為：ml/h或ml/min（四）、藥品性質(zhì)

25、的評估藥品的PH和滲透壓決定穿刺部位及輸液工具的選擇（五）、患者情況的評估l 患者的病情及病程l 患者的年齡及性別l 患者的用藥史l 患兒的活動狀況及配合程度l 患者的家屬教育需求l 患者的穿刺部位 l 制定靜脈輸液計劃 二、制定靜脈輸液計劃（一）藥品應(yīng)用計劃l 藥品配制l 合理給藥l 靜脈給藥方式（一） 穿刺工具的選擇 三、 實施靜脈輸液（一） 、密閉式靜脈輸液技術(shù)1、工作人員準備 洗手，戴口罩2、用物準備 靜脈輸液盤、輸液器、注射器3、三查七對并檢查藥品的性質(zhì)、有效期、無菌物品是否合格4、準備藥液，再次核對5、檢查并連接輸液器，貼靜脈輸液卡6、攜用物至患者床旁，做好核對及解釋工作。協(xié)助患者

26、取合適體位，掛靜脈輸液瓶，一次核對。7、選擇血管，用拇指及食指顫動靜脈，使皮膚下組胺釋放，引起靜脈血管的擴張，不能拍靜脈，消毒皮膚，準備膠布。 8、系止血帶，囑患者握拳，二次排氣，檢查輸液器中無氣泡，再次核對。 9、一手繃緊皮膚，另一手持針穿刺，見回血后再進針少許，囑患者松拳，松止血帶，打開調(diào)節(jié)器。10、膠帶固定針頭，調(diào)節(jié)滴速。 11、整理用物，洗手，再次核對。（二）、靜脈留置針技術(shù)1、工作人員準備 洗手，戴口罩2、用物準備 常規(guī)靜脈輸液用物，另備適合型號的留置針，肝素帽，貼膜，利器收集盒。3、三查七對，并檢查藥品的性質(zhì)，無菌物品是否合格。4、常規(guī)準備藥液，檢查并連接輸液器5、攜用物至患者床旁

27、，做好核對及解釋工作，協(xié)助患者取合適體位，掛靜脈輸液瓶，排液至過濾器。6、選擇血管，局部消毒（直徑約為8cm），準備膠帶，打開貼膜包裝。7、取出套管針及肝素帽，檢查套管針及各部位完整性并連接肝素帽，將輸液器頭皮針插入肝素帽，與留置針連接排氣。如使用正壓接頭，應(yīng)首先將針頭與留置針連接并固定，然后拔除輸液器上的頭皮針，連接輸液器接頭與正壓接頭，排氣。8、系止血帶，囑患者握拳，再次核對。9、拔去護針帽，順時針旋轉(zhuǎn)枕芯使其斜面朝向左側(cè)，一手拇指與食指夾緊套管針多點面雙翼。另一手繃緊皮膚，以1530度穿刺血管，見回血后降低角度再進針少許（約0.2cm），松開兩翼并固定，拔出針芯0.20.3cm，將套管全

28、部送入血管，囑患者松拳，松止血帶10一手固定套管針雙翼，另一手拔出針芯，放入利器盒中，打開調(diào)速器，觀察并初調(diào)滴速11、覆蓋無菌貼膜，遵遺囑調(diào)節(jié)滴速，注明穿刺日期，再次核對。12、向患者宣教自我護理方法，注意事項，協(xié)助患者取舒適體位。13、整理用物和患者床單位，洗手。 四、靜脈輸液的相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護理（一）、靜脈炎 1、原因：細菌感染，長期輸注高濃度刺激性較強的藥液，靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管的型號不當，導(dǎo)管留置的時間過長或?qū)Ч芫S護不當?shù)取?2臨床表現(xiàn)及分級標準 靜脈炎分級標準（2006年美國INS） 級別臨床標準0級沒有癥狀1級輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級輸液

29、部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，大于2.5cm，有膿液流出3、處理評估靜脈程度，等級；拔出穿刺導(dǎo)管；濕敷；清創(chuàng)換藥；大于3級通知醫(yī)生。4、預(yù)防嚴格無菌操作，置管于舒適的血管和部位；合理選擇穿刺工具，對刺激性溶液充分稀釋；外周短期導(dǎo)管4896h拔除，按時更換輸液器。（二）、滲出1、原因：導(dǎo)管固定不妥發(fā)生移位或脫出，所輸注液體的PH值或滲透壓過高或高低，所用靜脈脆性過高，穿刺過淺或過深使導(dǎo)管沒有完全進入血管或穿刺部位在關(guān)節(jié)處。2臨床表現(xiàn)及分級標準 滲出分級標準（2006年美國INS）級別臨床表現(xiàn)0級沒有癥狀1級皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2級皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑小于2.515cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3級皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍最大處直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛，可能有麻木感。4級皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃。有