白血病診斷及治療

1、 白 血 病第一節(jié)概述 一、定義 二、分類 三、發(fā)病率 四、病因和發(fā)病機制一、定義： 白血?。╨eukemia）是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，正常造血受抑，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅細(xì)胞與血小板數(shù)減少導(dǎo)致貧血、出血、感染和浸潤等征象。 發(fā)展史：白血病被認(rèn)為是一種疾病已有100多年歷史。從過去的資料來看，早在1827年velpeau醫(yī)生首先描述了這樣一個病歷，患者男性63歲，是一個花匠、買水果的、沉迷于酒色，自1825年開始感覺腹脹、發(fā)熱及全身無力

2、，住院不久即死亡,尸體解剖發(fā)現(xiàn)肝脾明顯腫大，他的血液成粘稠糊狀像紅色的酒上有白色的酵母，這種白膜有點像膿，不知道是什么病。 至1847年提出白血病這一名詞virchow被譽為病理學(xué)之父，他否定了膿的學(xué)說。二、分類 根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，白血病被分為急性和慢性兩大類。 急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始和早幼粒細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)個月。 慢性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟的幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展慢，自然病程為數(shù)年。 根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列可將急性白血病分為:急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋML）。 慢性白血病分為慢粒、慢淋

3、、慢單。 少見的多毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等。三、發(fā)病率 我國白血病發(fā)病率為2.76/10萬。以兒童和青壯年為高發(fā)年齡。 惡性腫瘤死亡率中，在兒童及35歲以下成人中則居第一位。 我國急性白血病比慢性白血病多見（約5.5：1），其中急非淋為1.62/10萬，急淋0.69/10萬，慢粒0.36/10萬，慢淋0.05/10萬，男女發(fā)病率為1.81：1四、病因和發(fā)病機制 隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，白血病的病因?qū)W已從群體醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)進(jìn)入分子生物學(xué)的研究。通過這些研究，目前對白血病的發(fā)病原因有了更深入的了解，但離最終闡明白血病的病因并有效地加以預(yù)防還有一定的距離，可能和下列因素有關(guān)。（一）電離輻射

4、 自1895年roentgen發(fā)現(xiàn)X線以來至今逾100年了，最早報告放射線工作者發(fā)生白血病是 1911年。 關(guān)于放射誘發(fā)白血病發(fā)生的證據(jù)：主要來自放射工作者，醫(yī)源性照射，特別是日本原子彈爆炸后幸存者中白血病發(fā)病情況的調(diào)查。 1984年我國對28個省市自治區(qū)的醫(yī)用X線工作者的腫瘤發(fā)病率進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放射組為9.67/10萬，對照組為2.77/10萬。 醫(yī)源性照射：是指為了治療和診斷目的所進(jìn)行的照射。 受X線治療的強直性脊柱炎患者白血病發(fā)病率為正常人的910倍。 鼻咽癌局部放療、甲狀腺亢進(jìn)和甲狀腺癌的131I治療，真性紅細(xì)胞增多癥的32P治療。 妊娠早期X線照射相對危險性大。 日本廣島及長崎

5、受原子彈襲擊后，幸存者中白血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍。 國際放射效應(yīng)研究基金會隨訪了82000名原子彈爆炸后存活者，以27000名未受照射者為對照，證明白血病是所有發(fā)生腫瘤中最高者。（廣島距爆炸中心1km處42.9%為中子射線，而長崎96%為X射線，廣島的白血病為長崎的2倍，表明中子射線有更強的致白血病的作用）。 核動力站工廠的工人，電磁場與白血病的關(guān)系，最近引起人們的注意，電磁是一種極低頻率的長波，來自高壓線斷續(xù)的電流，也可來自家用電器，有一些報告認(rèn)為接觸微弱、低頻電磁場與兒童腫瘤和白血病的發(fā)生有關(guān)。 據(jù)瑞典資料：生活在高壓線（220400kv）300m內(nèi)1年以上的39例兒童

6、白血病的配對調(diào)查，當(dāng)電磁場大于0.3ut（微泰斯拉）時，相對危險值增至3.8，證明電磁場與白血病發(fā)生有關(guān)。 關(guān)于電離輻射致白血病的發(fā)病機制可能引起染色體的異常、DNA損傷、發(fā)生斷裂和重組，癌基因的活化。 盡管電離輻射在誘發(fā)白血病中作用已無可置疑，但它在白血病病因中仍只占很少部分，有作者估計大約占10% （二） 化學(xué)因素 1 苯與白血病 苯在美國已列為環(huán)境致癌劑，根據(jù)forni和vigliani收集國際上報告資料，至1974年苯引起白血病至少150例，1973年Aksoy在伊斯坦布爾調(diào)查了制鞋工人28500名，白血病的發(fā)病率為13/10萬，明顯高于一般人群。 有作者認(rèn)為長期接觸110-6苯有致白

7、血病的危險。 苯是一種揮發(fā)的天然產(chǎn)物，通過肺和皮膚進(jìn)入體內(nèi)，具有高脂溶性，因而聚集在脂肪和腦組織內(nèi)。 與苯有關(guān)的急性非淋巴細(xì)胞白血病染色體的異常，包括5號7號染色體完全和部分丟失，這也是苯致白血病的細(xì)胞遺傳學(xué)的證據(jù)。2 吸煙與白血病的關(guān)系 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嗜煙者中白血病的發(fā)病率略有增加，故目前在美國已將白血病列為煙草相關(guān)性疾病。3 染發(fā)劑與白血病 黑發(fā)劑達(dá)20年者，非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤相對危險性增加。 4 與藥物相關(guān)的白血病 氯霉素 可引起再障，至1973年國外有17例白血病可能與氯霉素有關(guān)，國內(nèi)關(guān)于氯(合)霉素與白血病的關(guān)系的已有多篇報道總計31例，最近有資料指出，氯霉素對造血的損害是阻

8、斷線粒體蛋白質(zhì)的合成，因而產(chǎn)生無效造血。 （2）保泰松 乙雙嗎啉 乙雙嗎啉是近年來發(fā)現(xiàn)與白血病發(fā)生有明顯關(guān)系的藥物，為乙亞胺的衍生物，除了抗腫瘤外常用來治療銀屑病。 國內(nèi)報道用乙雙嗎啉治療銀屑病所致的繼發(fā)性白血病已200例，有特殊的染色體改變T（15：17）為M3，T（8：21）為M2（79-）七號染色體長臂丟失。 化療藥物：在化療藥物中，烷化劑已被公認(rèn)為有致白血病的作用。氮芥，環(huán)磷酰胺，美法侖，苯丁酸氮芥，白消安，卡美司汀在治療腫瘤過程中常繼發(fā)MDS，AML。 總之，化學(xué)因素在人類腫瘤（包括白血病）的發(fā)生中占有相當(dāng)重要的地位。隨著現(xiàn)代工業(yè)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，投入人類環(huán)境中的各種化學(xué)物質(zhì)與日俱增

9、。因此如何減少和防止環(huán)境中化學(xué)物質(zhì)對人類的危害，已成為各國政府十分關(guān)切的問題，近年來更引人注目的各種化療導(dǎo)致的繼發(fā)性白血病，其發(fā)病率甚高，對治療反應(yīng)最差，因此它是對腫瘤化學(xué)治療的新的挑戰(zhàn)。 （三）病毒 1981年日本學(xué)者從成人T細(xì)胞白血?。ˋTL）的細(xì)胞系發(fā)現(xiàn)C型反轉(zhuǎn)錄病毒，稱之為成人T細(xì)胞白血病病毒（ATLV），這是至今為止發(fā)現(xiàn)的第一個與人白血病及淋巴瘤有關(guān)的反轉(zhuǎn)錄病毒。 據(jù)大量的流行病學(xué)調(diào)查，成人T細(xì)胞白血病和T細(xì)胞淋巴瘤（TTL/L）有高發(fā)區(qū)，日本的西南部、加勒比海地區(qū)及中部非洲，我國多在沿海地區(qū)，19841990我國發(fā)現(xiàn)ATL患者11例。 據(jù)1994年的資料，HTLV-1抗體陽性者（日

10、本）已達(dá)120萬人，約1/80病例以后可發(fā)展為ATL，潛伏期最長者可達(dá)20年，為防止HTLV-1的傳播，日本已從1986年11月起對獻(xiàn)血員一律進(jìn)行HTLV-1抗體檢測。 HTLV-1可以通過哺乳、性生活及輸血而傳播。 關(guān)于病毒的最初來源，有作者根據(jù)舊世紀(jì)猿猴中鑒定出類似病毒，因而推測最早是在非洲由猴將病毒傳給人，在販賣奴隸時代，將病毒帶到美洲，再經(jīng)葡萄牙商船帶到日本的南方島嶼。 （四）遺傳 遺傳因素在人類白血病發(fā)生中的作用，一般是通過家族白血病雙生子和嬰兒白血病及某些先天性疾病的白血病調(diào)查進(jìn)行研究，除了考慮遺傳因素外，尚不能排除在共同環(huán)境中接觸共同的致白血病因素的可能性。 在一個家庭或同一家族

11、中發(fā)生2例或多例白血病者，在文獻(xiàn)中常有報道。GUNZ等報道了一家三代共293人中發(fā)生白血病13例,12例為急性白血病，至1975年已有73個家庭白血病的報道。 同卵孿生子，如果一個人發(fā)生白血病，另一個人發(fā)生率達(dá)1/5比雙卵孿生子高達(dá)12倍。 嬰兒白血病常有染色體異常，常累及11號染色體，少數(shù)為7號三體型唐氏綜合征，又稱21三體綜合征，為常染色體異常的遺傳性疾病范科尼（Fanconi）貧血，屬染色體斷裂綜合征。 染色體的斷裂和易位可使原癌基因的位置發(fā)生移動和被激活，最明顯的例子是慢粒的ph染色體，即t（9:22）（q34:q11），9號染色體上的原癌基因的位置發(fā)生移動和被激活，最明顯的例子是慢粒

12、的ph染色體，即t（9:22）（q34:q11），9號染色體上的原癌基因易位至22號染色體的斷裂點集中區(qū)（bcr）形成abl/bcr融合基因，產(chǎn)生一種新的MRNA，由此再產(chǎn)生一種具有酪氨酸激酶活性的蛋白質(zhì)P210對白血病起重要作用。 其他因素： 但其可靠性有待證明，一是母親在懷孕期間服用大麻，兒童白血病發(fā)生的危險性增加11倍。潰瘍性結(jié)腸炎的患者早幼粒細(xì)胞白血病發(fā)生增加，三是注射生長因子的兒童中白血病發(fā)生增加。第二節(jié) 急性白血病 一、分類 二、臨床表現(xiàn) 三、實驗室檢查 四、診斷及鑒別診斷 五、治療一、分類 急性淋巴細(xì)胞白血病，急性非淋巴細(xì)胞白血病 急非淋分8型： M0-急性髓細(xì)胞白血病微分化型

13、類似L2型細(xì)胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶（MPO）及蘇丹黑B陽性細(xì)胞3%。 電鏡下，MPO（+）；CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈（+），淋巴系抗原通常為（），但有時CD7+、TdT+。 M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型 未分化的原粒細(xì)胞（I型+型）占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞MPO染色陽性。 原粒細(xì)胞漿中無顆粒為型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為型。BM原始細(xì)胞I型及II型占非紅系細(xì)胞(NEC)的90%及以上。 M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 M2b系我國提出的一個分型，其特點為原十早升高，但以異常嗜中性中幼粒細(xì)胞為主，其核有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，

14、此類細(xì)胞大于30% 原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%89%。原粒細(xì)胞占骨髓NEC的3089%，其他粒細(xì)胞10%，單核細(xì)胞30% M4急性粒單核細(xì)胞白血病 原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%80%，各階段單核細(xì)胞20% M4Eo除M4型各特點外，嗜酸性粒細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中5%|骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上，各階段粒細(xì)胞占3080%，各階段單核細(xì)胞20% M5急性單核細(xì)胞白血病 原單+幼單80%為M5a，80%為M5b|骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞80%為M5a,30% M6急性紅白血病 骨髓中幼紅細(xì)胞5%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞（型+型）30%。 （二）骨髓象 增

15、生明顯活躍或極度活躍，白血病性原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%，以較成熟中間階段缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。 正常的幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞減少，約有10%急非淋骨髓象增生低下，但白血病性原始細(xì)胞仍占非幼紅細(xì)胞的30%以上。 白細(xì)胞性原始細(xì)胞形態(tài)異常：胞體大，核漿比例增加，核形態(tài)異常（切跡凹陷，分葉等）染色質(zhì)粗糙，排列紊亂，核仁明顯等。 （六） 血液生化改變 化療期間血尿酸濃度增高，尿中尿酸排泄量增加。 DIC時可出現(xiàn)凝血機制障礙。 急單時血清和尿溶菌酶活性增高，急粒不增高，急淋常降低。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時，腦脊液壓力上升，（WBC上升0.01109/L）蛋白質(zhì)450mg/L糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。 鑒別診斷： （一） 骨髓異常增生綜合征 RAEB和RAEB-T除病態(tài)造血外，外周血有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常，但骨髓中原始細(xì)胞30%。 （二） 某些感染引起的白細(xì)胞異常 病毒感染出現(xiàn)異形淋巴，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同。 如傳單血清中嗜異性抗體效價逐步上升。 （三） 巨幼細(xì)胞性貧血 有時易與紅白血病混淆，但巨幼貧血時骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞P