抗菌藥物優(yōu)化治療策略

1、肺濃度/血漿濃度(%)Lung/Serum ratio肺濃度取樣于肺實(shí)質(zhì)(Parenchyma)及肺上皮細(xì)胞內(nèi)液 ELF 常用的抗生素 CURB-65 PSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 滿足一主要標(biāo)準(zhǔn) B 滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體 （為50歲以下健康成人中最常見致病原）流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌G- 桿菌流感嗜血桿菌兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAPHAP）是指患者入院（包括老）是指患者入

2、院（包括老人護(hù)理院和康復(fù)醫(yī)院）時(shí)未患有、或不處于感染潛人護(hù)理院和康復(fù)醫(yī)院）時(shí)未患有、或不處于感染潛伏期，而是入院伏期，而是入院48h48h后罹患由病原體引起的肺實(shí)質(zhì)后罹患由病原體引起的肺實(shí)質(zhì)性炎癥。性炎癥。HAP:患者在入住醫(yī)院病房48h后發(fā)生的肺炎;VAP: 氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎;HCAP:屬于HAP 和VAP范圍,治療和HAP病人相同CPIS6診斷HAP, 敏感性77%,特異性42%早發(fā)性和晚發(fā)性早發(fā)性和晚發(fā)性HAPHAP對于對于HAPHAP或者或者VAPVAP的病人來說，發(fā)生的病人來說，發(fā)生HAP/VAPHAP/VAP的的時(shí)間非常重要，因?yàn)榘l(fā)生時(shí)間不同，病人所感染時(shí)間非常重要

3、，因?yàn)榘l(fā)生時(shí)間不同，病人所感染的致病菌和治療結(jié)果都會發(fā)生變化的致病菌和治療結(jié)果都會發(fā)生變化ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.病原學(xué)考慮病原學(xué)考慮2005 ATS2005 ATSn凡疑診凡疑診VAPVAP都應(yīng)在使用抗生素之前采集下呼吸都應(yīng)在使用抗生素之前采集下呼吸道標(biāo)本送培養(yǎng)，并排除肺外感染（道標(biāo)本送培養(yǎng)，并排除肺外感染（II II）。）。n如果高度懷疑肺炎，或者在有如果高度懷疑肺炎，或者在有SepsisSepsis證據(jù)的證據(jù)的1010病人中需要積極的抗生素治療，而不論下呼吸病人中需要積極的抗生素治療，而不論下呼吸道標(biāo)本涂

4、片是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌（道標(biāo)本涂片是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌（II II） 。n病原學(xué)診斷如果根據(jù)定性培養(yǎng)而不是定量培養(yǎng)病原學(xué)診斷如果根據(jù)定性培養(yǎng)而不是定量培養(yǎng)將會導(dǎo)致針對更多病原體的抗生素使用（將會導(dǎo)致針對更多病原體的抗生素使用（I I）ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.n氣管吸引物半定量培養(yǎng)用于肺炎診斷和決定需要?dú)夤芪锇攵颗囵B(yǎng)用于肺炎診斷和決定需要抗生素治療不及定量培養(yǎng)可靠（抗生素治療不及定量培養(yǎng)可靠（I I）。）。n如果不能立即采用纖支鏡，則非纖支鏡技術(shù)獲取如果不能立即采用纖支鏡，則非纖支鏡技術(shù)獲取下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)，亦能用于指導(dǎo)抗

5、生素治療決下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)，亦能用于指導(dǎo)抗生素治療決策（策（II II）。）。n延誤最初適當(dāng)?shù)目股刂委煏黾友诱`最初適當(dāng)?shù)目股刂委煏黾覸APVAP病死率，病死率，因此決不應(yīng)該在臨床不穩(wěn)定的病人為了進(jìn)行診斷因此決不應(yīng)該在臨床不穩(wěn)定的病人為了進(jìn)行診斷檢查而推遲抗生素治療（檢查而推遲抗生素治療（II II）ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.病原學(xué)考慮病原學(xué)考慮2005 ATS2005 ATSn經(jīng)氣道吸引培養(yǎng)不作為經(jīng)氣道吸引培養(yǎng)不作為VAPVAP診斷依據(jù)。診斷依據(jù)。n沒有證據(jù)表明侵入性的獲取標(biāo)本方式優(yōu)于其他方法。沒有證據(jù)表

6、明侵入性的獲取標(biāo)本方式優(yōu)于其他方法。n不昂貴非侵入性快速而且技術(shù)要求不高的不昂貴非侵入性快速而且技術(shù)要求不高的HAPHAP微生物診微生物診斷基礎(chǔ)：不經(jīng)過纖維支氣管鏡的斷基礎(chǔ)：不經(jīng)過纖維支氣管鏡的BALBAL值得推薦值得推薦nHAP/VAPHAP/VAP的診斷不應(yīng)該依賴定量的的診斷不應(yīng)該依賴定量的PSBPSB和和BALBALnBALBAL快速涂片染色定量吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌可以作為起始經(jīng)快速涂片染色定量吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌可以作為起始經(jīng)驗(yàn)抗生素治療的基礎(chǔ)驗(yàn)抗生素治療的基礎(chǔ)Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 534病原學(xué)考慮病原學(xué)考慮2008 AT

7、S2008 ATSNew Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻雙盲隨機(jī)對照研究，包括了：美國、加拿大前瞻雙盲隨機(jī)對照研究，包括了：美國、加拿大2727家家ICUsICUs，740740例例VAPVAP設(shè)定假說：對于設(shè)定假說：對于VAPVAP治療，有創(chuàng)檢查比無創(chuàng)檢查好治療，有創(chuàng)檢查比無創(chuàng)檢查好兩組：纖維支氣管鏡定量培養(yǎng)兩組：纖維支氣管鏡定量培養(yǎng); ; 經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑VAPVAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care

8、 Med. 2005;171:388-416.現(xiàn)狀：對于懷疑或者確診有現(xiàn)狀：對于懷疑或者確診有G-G-菌感染的菌感染的HAPHAP使用抗生使用抗生素聯(lián)合治療是一種十分常用的治療措施，主要原因：素聯(lián)合治療是一種十分常用的治療措施，主要原因：1. 1.抗生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假單孢菌感染抗生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假單孢菌感染時(shí)時(shí)2.2. 防止在治療的過程中耐藥性的產(chǎn)生防止在治療的過程中耐藥性的產(chǎn)生3.3. 治療有治療有MDRMDR感染風(fēng)險(xiǎn)因素的病人感染風(fēng)險(xiǎn)因素的病人Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005抗生素的協(xié)同作用，抗

9、生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假尤其在治療銅綠假單孢菌感染時(shí)單孢菌感染時(shí)防止在治療的過程防止在治療的過程中耐藥性的產(chǎn)生中耐藥性的產(chǎn)生治療有治療有MDRMDR感染感染風(fēng)險(xiǎn)因素的病人風(fēng)險(xiǎn)因素的病人Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 20050505年年ATS/IDSAATS/IDSA對于這個問題沒有給出絕對的答案，對于這個問題沒有給出絕對的答案，指南指出：指南指出：p 盡可能使用單藥治療，因?yàn)槁?lián)合治療通常比較昂貴，盡可能使用單藥治療，因?yàn)槁?lián)合治療通常比較昂貴，并且使病人暴露在不必要的抗生素環(huán)境中，加重了并且使病人暴露在不必要的抗生素環(huán)境中，加重了MDRMDR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率高發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率高p 對于有對于有MDRMDR感染危險(xiǎn)因素的需要使用聯(lián)合治療感染危險(xiǎn)因素的需要使用聯(lián)合治療p對于重癥對于重癥VAPVAP的病人，委員會相信病人需要起始聯(lián)合的病人，委員會相信病人需要起始聯(lián)合治療然后再改為單藥治療治療然后再改為單藥治療Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005ATS & IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416這樣夠了嗎？這樣夠了嗎？是否可以就