抗菌藥物優(yōu)化治療策略

1、肺濃度/血漿濃度(%)Lung/Serum ratio肺濃度取樣于肺實質(zhì)(Parenchyma)及肺上皮細胞內(nèi)液 ELF 常用的抗生素 CURB-65 PSI 診斷標準：A. 滿足一主要標準 B 滿足三條次要標準門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體 （為50歲以下健康成人中最常見致病原）流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌吸入性細菌呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌G- 桿菌流感嗜血桿菌兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAPHAP）是指患者入院（包括老）是指患者入

2、院（包括老人護理院和康復(fù)醫(yī)院）時未患有、或不處于感染潛人護理院和康復(fù)醫(yī)院）時未患有、或不處于感染潛伏期，而是入院伏期，而是入院48h48h后罹患由病原體引起的肺實質(zhì)后罹患由病原體引起的肺實質(zhì)性炎癥。性炎癥。HAP:患者在入住醫(yī)院病房48h后發(fā)生的肺炎;VAP: 氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎;HCAP:屬于HAP 和VAP范圍,治療和HAP病人相同CPIS6診斷HAP, 敏感性77%,特異性42%早發(fā)性和晚發(fā)性早發(fā)性和晚發(fā)性HAPHAP對于對于HAPHAP或者或者VAPVAP的病人來說，發(fā)生的病人來說，發(fā)生HAP/VAPHAP/VAP的的時間非常重要，因為發(fā)生時間不同，病人所感染時間非常重要

3、，因為發(fā)生時間不同，病人所感染的致病菌和治療結(jié)果都會發(fā)生變化的致病菌和治療結(jié)果都會發(fā)生變化ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.病原學(xué)考慮病原學(xué)考慮2005 ATS2005 ATSn凡疑診凡疑診VAPVAP都應(yīng)在使用抗生素之前采集下呼吸都應(yīng)在使用抗生素之前采集下呼吸道標本送培養(yǎng)，并排除肺外感染（道標本送培養(yǎng)，并排除肺外感染（II II）。）。n如果高度懷疑肺炎，或者在有如果高度懷疑肺炎，或者在有SepsisSepsis證據(jù)的證據(jù)的1010病人中需要積極的抗生素治療，而不論下呼吸病人中需要積極的抗生素治療，而不論下呼吸道標本涂

4、片是否發(fā)現(xiàn)細菌（道標本涂片是否發(fā)現(xiàn)細菌（II II） 。n病原學(xué)診斷如果根據(jù)定性培養(yǎng)而不是定量培養(yǎng)病原學(xué)診斷如果根據(jù)定性培養(yǎng)而不是定量培養(yǎng)將會導(dǎo)致針對更多病原體的抗生素使用（將會導(dǎo)致針對更多病原體的抗生素使用（I I）ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.n氣管吸引物半定量培養(yǎng)用于肺炎診斷和決定需要氣管吸引物半定量培養(yǎng)用于肺炎診斷和決定需要抗生素治療不及定量培養(yǎng)可靠（抗生素治療不及定量培養(yǎng)可靠（I I）。）。n如果不能立即采用纖支鏡，則非纖支鏡技術(shù)獲取如果不能立即采用纖支鏡，則非纖支鏡技術(shù)獲取下呼吸道標本培養(yǎng)，亦能用于指導(dǎo)抗

5、生素治療決下呼吸道標本培養(yǎng)，亦能用于指導(dǎo)抗生素治療決策（策（II II）。）。n延誤最初適當?shù)目股刂委煏黾友诱`最初適當?shù)目股刂委煏黾覸APVAP病死率，病死率，因此決不應(yīng)該在臨床不穩(wěn)定的病人為了進行診斷因此決不應(yīng)該在臨床不穩(wěn)定的病人為了進行診斷檢查而推遲抗生素治療（檢查而推遲抗生素治療（II II）ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.病原學(xué)考慮病原學(xué)考慮2005 ATS2005 ATSn經(jīng)氣道吸引培養(yǎng)不作為經(jīng)氣道吸引培養(yǎng)不作為VAPVAP診斷依據(jù)。診斷依據(jù)。n沒有證據(jù)表明侵入性的獲取標本方式優(yōu)于其他方法。沒有證據(jù)表

6、明侵入性的獲取標本方式優(yōu)于其他方法。n不昂貴非侵入性快速而且技術(shù)要求不高的不昂貴非侵入性快速而且技術(shù)要求不高的HAPHAP微生物診微生物診斷基礎(chǔ)：不經(jīng)過纖維支氣管鏡的斷基礎(chǔ)：不經(jīng)過纖維支氣管鏡的BALBAL值得推薦值得推薦nHAP/VAPHAP/VAP的診斷不應(yīng)該依賴定量的的診斷不應(yīng)該依賴定量的PSBPSB和和BALBALnBALBAL快速涂片染色定量吞噬細胞內(nèi)細菌可以作為起始經(jīng)快速涂片染色定量吞噬細胞內(nèi)細菌可以作為起始經(jīng)驗抗生素治療的基礎(chǔ)驗抗生素治療的基礎(chǔ)Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 534病原學(xué)考慮病原學(xué)考慮2008 AT

7、S2008 ATSNew Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻雙盲隨機對照研究，包括了：美國、加拿大前瞻雙盲隨機對照研究，包括了：美國、加拿大2727家家ICUsICUs，740740例例VAPVAP設(shè)定假說：對于設(shè)定假說：對于VAPVAP治療，有創(chuàng)檢查比無創(chuàng)檢查好治療，有創(chuàng)檢查比無創(chuàng)檢查好兩組：纖維支氣管鏡定量培養(yǎng)兩組：纖維支氣管鏡定量培養(yǎng); ; 經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑VAPVAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care

8、 Med. 2005;171:388-416.現(xiàn)狀：對于懷疑或者確診有現(xiàn)狀：對于懷疑或者確診有G-G-菌感染的菌感染的HAPHAP使用抗生使用抗生素聯(lián)合治療是一種十分常用的治療措施，主要原因：素聯(lián)合治療是一種十分常用的治療措施，主要原因：1. 1.抗生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假單孢菌感染抗生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假單孢菌感染時時2.2. 防止在治療的過程中耐藥性的產(chǎn)生防止在治療的過程中耐藥性的產(chǎn)生3.3. 治療有治療有MDRMDR感染風(fēng)險因素的病人感染風(fēng)險因素的病人Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005抗生素的協(xié)同作用，抗

9、生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假尤其在治療銅綠假單孢菌感染時單孢菌感染時防止在治療的過程防止在治療的過程中耐藥性的產(chǎn)生中耐藥性的產(chǎn)生治療有治療有MDRMDR感染感染風(fēng)險因素的病人風(fēng)險因素的病人Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 20050505年年ATS/IDSAATS/IDSA對于這個問題沒有給出絕對的答案，對于這個問題沒有給出絕對的答案，指南指出：指南指出：p 盡可能使用單藥治療，因為聯(lián)合治療通常比較昂貴，盡可能使用單藥治療，因為聯(lián)合治療通常比較昂貴，并且使病人暴露在不必要的抗生素環(huán)境中，加重了并且使病人暴露在不必要的抗生素環(huán)境中，加重了MDRMDR發(fā)生的風(fēng)險，同時不良反應(yīng)的發(fā)生率高發(fā)生的風(fēng)險，同時不良反應(yīng)的發(fā)生率高p 對于有對于有MDRMDR感染危險因素的需要使用聯(lián)合治療感染危險因素的需要使用聯(lián)合治療p對于重癥對于重癥VAPVAP的病人，委員會相信病人需要起始聯(lián)合的病人，委員會相信病人需要起始聯(lián)合治療然后再改為單藥治療治療然后再改為單藥治療Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005ATS & IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416這樣夠了嗎？這樣夠了嗎？是否可以就