病理學(xué)戰(zhàn)傷病理學(xué)沖擊傷解讀

1、戰(zhàn)傷病理學(xué)戰(zhàn)傷病理學(xué)（軍事病理學(xué)補充教材）（軍事病理學(xué)補充教材）第二章第二章 沖擊傷沖擊傷一、概念：一、概念：沖擊傷（沖擊傷（Blast InjuryBlast Injury）指沖擊傷波作用于機體所造成的損傷。核）指沖擊傷波作用于機體所造成的損傷。核武器及重型炸彈爆炸的瞬間釋放出巨大能量，使爆心的壓力急劇增高并借氣武器及重型炸彈爆炸的瞬間釋放出巨大能量，使爆心的壓力急劇增高并借氣體、液體、固體等介質(zhì)向周圍迅速擴散，形成一種高壓高速的沖擊波。沖擊體、液體、固體等介質(zhì)向周圍迅速擴散，形成一種高壓高速的沖擊波。沖擊波具有很大的動能，可以直接或間接作用于機體引起沖擊傷。波具有很大的動能，可以直接或間接

2、作用于機體引起沖擊傷。日本受原子彈襲擊：早期死亡人員日本受原子彈襲擊：早期死亡人員60%60%主要是因沖擊傷存活的傷員中主要是因沖擊傷存活的傷員中有有70%70%有沖擊傷。有沖擊傷。二、沖擊波傳導(dǎo)方式：二、沖擊波傳導(dǎo)方式： 空氣沖擊波：經(jīng)空氣傳導(dǎo)的沖擊波稱為空氣沖擊波致傷作用來自單側(cè)，空氣沖擊波：經(jīng)空氣傳導(dǎo)的沖擊波稱為空氣沖擊波致傷作用來自單側(cè)，向著爆炸面。向著爆炸面。 水下沖擊波：經(jīng)水傳導(dǎo)的沖擊波稱為水下沖擊波致傷作用來自各個方向，水下沖擊波：經(jīng)水傳導(dǎo)的沖擊波稱為水下沖擊波致傷作用來自各個方向，彌漫性損傷。彌漫性損傷。 固體沖擊波：經(jīng)固體傳導(dǎo)的沖擊波稱為固體沖擊波。接觸部分損傷，如固體沖擊波

3、：經(jīng)固體傳導(dǎo)的沖擊波稱為固體沖擊波。接觸部分損傷，如骨折等。骨折等。三、沖擊波的空間致傷原理三、沖擊波的空間致傷原理 壓縮區(qū)，外層，超壓壓縮區(qū)，外層，超壓 稀散區(qū)，內(nèi)層，負壓稀散區(qū)，內(nèi)層，負壓沖擊波在其高速運動中所產(chǎn)生的沖擊力就是動壓。沖擊波在其高速運動中所產(chǎn)生的沖擊力就是動壓。超壓或動壓所達到的最高值稱為壓力峰值，超壓或動壓所達到的最高值稱為壓力峰值，其單位是：公斤其單位是：公斤/ /厘米厘米2 2壓力峰值愈高，致傷程度愈重。壓力峰值愈高，致傷程度愈重。輕度損傷的壓力峰值約為輕度損傷的壓力峰值約為0.140.14 0.350.35公斤公斤/ /厘米厘米2 2人員死亡的最小壓力峰值約為人員死亡

4、的最小壓力峰值約為1.01.0 2.62.6公斤公斤/ /厘米厘米2 2（一）超壓和負壓的直接作用（一）超壓和負壓的直接作用超壓和負壓最易使含氣的肺組織與聽器發(fā)生損傷，因此肺和聽器常被超壓和負壓最易使含氣的肺組織與聽器發(fā)生損傷，因此肺和聽器常被稱為沖擊波作用的稱為沖擊波作用的“靶器官靶器官”。超壓和負壓對心、腎、腸道、膀胱及有些實。超壓和負壓對心、腎、腸道、膀胱及有些實質(zhì)器官也可致傷。超壓和負壓的直接作用是通過以下機制而致傷的。質(zhì)器官也可致傷。超壓和負壓的直接作用是通過以下機制而致傷的。1 1血液動力學(xué)的改變血液動力學(xué)的改變 造成內(nèi)臟器官，特別是心、肺血管的損傷。造成內(nèi)臟器官，特別是心、肺血管

5、的損傷。2 2內(nèi)爆效應(yīng)內(nèi)爆效應(yīng) 壓縮壓縮膨脹膨脹損傷：撕裂、斷裂、穿孔，損傷：撕裂、斷裂、穿孔， 即爆效應(yīng)即爆效應(yīng)3 3慣性作用慣性作用 組織質(zhì)量組織質(zhì)量移位程度不同，質(zhì)量小移動快，質(zhì)移位程度不同，質(zhì)量小移動快，質(zhì)量量 大移動慢大移動慢不同質(zhì)量組織的連接部分發(fā)生分離、不同質(zhì)量組織的連接部分發(fā)生分離、 撕裂和出血。撕裂和出血。此外，處于動壓峰值很高地區(qū)的人員，動壓的直接沖擊作用可能造成此外，處于動壓峰值很高地區(qū)的人員，動壓的直接沖擊作用可能造成體表的撕裂甚至肢體的離斷，這些作用均為慣性作用。體表的撕裂甚至肢體的離斷，這些作用均為慣性作用。4 4碎裂效應(yīng)碎裂效應(yīng)當壓力波從較致密的組織傳入較疏松的組

6、織時，在兩者的連接的介面當壓力波從較致密的組織傳入較疏松的組織時，在兩者的連接的介面上會發(fā)生反射，使較致密組織因局部壓力的突然增加而發(fā)生損傷，如心內(nèi)膜上會發(fā)生反射，使較致密組織因局部壓力的突然增加而發(fā)生損傷，如心內(nèi)膜下出血，充盈的胃腸道和膀胱的損傷等可能因此而引起。下出血，充盈的胃腸道和膀胱的損傷等可能因此而引起。5 5聲強度聲強度 聲強度組織密度聲強度組織密度 沖擊波擴散速度沖擊波擴散速度聲強度越大的組織（如骨組織），通過其聲強度越大的組織（如骨組織），通過其中的沖擊波能量越少，反射回來的能量越多，中的沖擊波能量越少，反射回來的能量越多，局部引起的破壞就越重。應(yīng)用這個概念可以解局部引起的破壞

7、就越重。應(yīng)用這個概念可以解釋為什么在內(nèi)耳發(fā)生損傷時，鼓膜可以是完好釋為什么在內(nèi)耳發(fā)生損傷時，鼓膜可以是完好的，以及鼓室出血比鼓膜穿孔更容易發(fā)生的原的，以及鼓室出血比鼓膜穿孔更容易發(fā)生的原因。因。6 6壓力差壓力差超壓進入外耳道壓迫鼓膜，由于造成與中超壓進入外耳道壓迫鼓膜，由于造成與中耳鼓室之間的明顯壓力差，因而易致彭膜穿孔、耳鼓室之間的明顯壓力差，因而易致彭膜穿孔、破裂及聽骨骨折。破裂及聽骨骨折。（二）沖擊波動壓的致傷作用（二）沖擊波動壓的致傷作用1.1.沖擊波動壓使某些物質(zhì)，如沙石、磚瓦片等獲得動能，成為致傷投沖擊波動壓使某些物質(zhì)，如沙石、磚瓦片等獲得動能，成為致傷投射物，以及沖擊波使建筑物

8、倒塌，打擊或壓砸機體致傷；射物，以及沖擊波使建筑物倒塌，打擊或壓砸機體致傷；2.2.動壓的吹擲作用，動壓以比強颶風(fēng)還要大的速度將人吹倒，沿地面動壓的吹擲作用，動壓以比強颶風(fēng)還要大的速度將人吹倒，沿地面移位或拋離地面，易造成軟組織傷、內(nèi)臟出血或破裂以及骨折等。移位或拋離地面，易造成軟組織傷、內(nèi)臟出血或破裂以及骨折等。二、沖擊傷的病理變化二、沖擊傷的病理變化（一）肺損傷（一）肺損傷 肺的嚴重損傷是沖擊傷致死的常見原因，是肺的嚴重損傷是沖擊傷致死的常見原因，是沖擊波直接作用于胸壁的結(jié)果。沖擊波直接作用于胸壁的結(jié)果。主要表現(xiàn)：肺出血、血腫、彌漫性出主要表現(xiàn)：肺出血、血腫、彌漫性出 血性實變血性實變 水

9、腫、積液、血性泡沫狀水腫、積液、血性泡沫狀 液體充滿肺泡液體充滿肺泡 氣腫，肺氣腫或間質(zhì)性肺氣氣腫，肺氣腫或間質(zhì)性肺氣 腫，肺大泡形成腫，肺大泡形成 如肺發(fā)生破裂，可形成氣如肺發(fā)生破裂，可形成氣 胸、血胸及肺萎陷。胸、血胸及肺萎陷。（二）心臟的損傷（二）心臟的損傷 出血、氣體栓塞、心肌梗死、右心急出血、氣體栓塞、心肌梗死、右心急性擴張、右心破裂性擴張、右心破裂（三）腹腔臟器的損傷（三）腹腔臟器的損傷空腔臟器：內(nèi)爆效應(yīng)可致胃、腸穿孔。空腔臟器：內(nèi)爆效應(yīng)可致胃、腸穿孔。 常見病變是漿膜下及粘膜常見病變是漿膜下及粘膜 層出血。層出血。含液體的臟器：損傷輕，重者膀胱破裂。含液體的臟器：損傷輕，重者膀胱

10、破裂。實質(zhì)臟器：損傷較空腔臟器少見，較輕實質(zhì)臟器：損傷較空腔臟器少見，較輕 常為肝、脾被膜下出血、血常為肝、脾被膜下出血、血 腫形成或撕裂。腫形成或撕裂。 嚴重者可發(fā)生肝、脾破裂，嚴重者可發(fā)生肝、脾破裂， 危險性較大。危險性較大。（四）聽器損傷（四）聽器損傷 聽器易受沖擊波損傷，故聽器損傷可作為沖擊波直接殺傷作用的重要依聽器易受沖擊波損傷，故聽器損傷可作為沖擊波直接殺傷作用的重要依據(jù)。據(jù)。 聽器損傷主要表現(xiàn)為鼓膜穿孔、鼓膜出血、鼓室出血、聽骨骨折，內(nèi)耳聽器損傷主要表現(xiàn)為鼓膜穿孔、鼓膜出血、鼓室出血、聽骨骨折，內(nèi)耳也可發(fā)生損傷。也可發(fā)生損傷。（五）顱腦損傷（五）顱腦損傷傷員除了受沖擊拋擲及頭部被

11、飛行或下落的物體打擊造成顱骨損傷外，傷員除了受沖擊拋擲及頭部被飛行或下落的物體打擊造成顱骨損傷外，還可能由于超壓的三種作用造成：還可能由于超壓的三種作用造成：1 1沖擊波通過骨組織傳導(dǎo)無明顯減弱，故可通過顱骨傳至顱內(nèi)損傷沖擊波通過骨組織傳導(dǎo)無明顯減弱，故可通過顱骨傳至顱內(nèi)損傷腦組織。腦組織。2 2肺組織損傷后，肺泡內(nèi)的氣體進入肺靜脈，隨血液循環(huán)造成腦組肺組織損傷后，肺泡內(nèi)的氣體進入肺靜脈，隨血液循環(huán)造成腦組織中動脈發(fā)生栓塞而損傷腦組織?？椫袆用}發(fā)生栓塞而損傷腦組織。3 3在超壓的作用下，體腔內(nèi)的血液通過椎間靜脈和頸靜脈涌向不受壓縮在超壓的作用下，體腔內(nèi)的血液通過椎間靜脈和頸靜脈涌向不受壓縮的顱

12、內(nèi)腦組織，造成腦組織損傷。的顱內(nèi)腦組織，造成腦組織損傷。病理變化病理變化 主要是腦膜和腦實質(zhì)的損害。主要是腦膜和腦實質(zhì)的損害。血管擴張充血、灶性出血、動脈空氣栓塞，血管擴張充血、灶性出血、動脈空氣栓塞，腦水腫、神經(jīng)細胞變性壞死。腦水腫、神經(jīng)細胞變性壞死。硬膜外血腫。硬膜外血腫。第三章第三章 擠壓傷和擠壓綜合征擠壓傷和擠壓綜合征一、擠壓傷和擠壓綜合征概念一、擠壓傷和擠壓綜合征概念擠壓傷（擠壓傷（Crush injuryCrush injury）是由于重物較長時間地砸壓肌肉豐富的肢）是由于重物較長時間地砸壓肌肉豐富的肢體、臂部、軀干等部位造成的一種損傷。體、臂部、軀干等部位造成的一種損傷。當擠壓傷

13、引起休克以及合并急性腎功能衰竭的全身性病理變化時，稱當擠壓傷引起休克以及合并急性腎功能衰竭的全身性病理變化時，稱為擠壓綜合征（為擠壓綜合征（Crush syndromeCrush syndrome）。）。二、擠壓傷和擠壓綜合征原因二、擠壓傷和擠壓綜合征原因1 1常是由于建筑物的倒塌、工事或工程塌方、車輛事故常是由于建筑物的倒塌、工事或工程塌方、車輛事故2 2長時間固定體位，由自身壓力所至長時間固定體位，由自身壓力所至三、局部病理變化三、局部病理變化（一）重物移去前的病理變化（一）重物移去前的病理變化 1.1.組織及細胞結(jié)構(gòu)的破壞組織及細胞結(jié)構(gòu)的破壞 2.2.血管斷裂、血栓形成、局部血血管斷裂、

14、血栓形成、局部血 液循環(huán)液循環(huán)（二）重物移去后的病理變化（二）重物移去后的病理變化 1.1.不同程度的出血及血漿滲出不同程度的出血及血漿滲出 2.2.大量的水分電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及其它大量的水分電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及其它 有形成分聚集在筋膜腔間隙，使局有形成分聚集在筋膜腔間隙，使局 部壓力升高，明顯的腫脹部壓力升高，明顯的腫脹3.3.腫脹壓迫局部，加重局部血液循環(huán)障礙，加重組織細胞的壞死及血管的損腫脹壓迫局部，加重局部血液循環(huán)障礙，加重組織細胞的壞死及血管的損傷與滲出。傷與滲出。 形成筋膜腔內(nèi)壓不斷增加的惡性循環(huán)形成筋膜腔內(nèi)壓不斷增加的惡性循環(huán) “筋膜腔綜合征筋膜腔綜合征”。4.4.由于大量血漿向組織間

15、隙外滲，常導(dǎo)致全身有效由于大量血漿向組織間隙外滲，常導(dǎo)致全身有效 循環(huán)血量減少。循環(huán)血量減少。5.5.肌肉的損傷肌肉的損傷: : 大體：肌纖維腫脹、橫紋模糊、壞死、斷裂、局部水腫，間質(zhì)充血、出大體：肌纖維腫脹、橫紋模糊、壞死、斷裂、局部水腫，間質(zhì)充血、出血、炎細胞浸潤，重者可見塊狀肌肉壞死、蒼白質(zhì)軟、似魚肉狀。血、炎細胞浸潤，重者可見塊狀肌肉壞死、蒼白質(zhì)軟、似魚肉狀。 由于局部組織細胞的破壞由于局部組織細胞的破壞肌紅蛋白、肌酸、肌酐、鉀離子、磷酸根釋肌紅蛋白、肌酸、肌酐、鉀離子、磷酸根釋放到細胞外液而被吸收入血液循環(huán)放到細胞外液而被吸收入血液循環(huán)損害腎臟損害腎臟全身代謝性性酸中毒全身代謝性性酸

16、中毒。四、休克四、休克 嚴重擠壓傷嚴重擠壓傷休克休克 原因：強烈神經(jīng)刺激原因：強烈神經(jīng)刺激 大量血漿外滲大量血漿外滲血溶量減少血溶量減少 全身代謝性性酸中毒全身代謝性性酸中毒五、腎臟損傷及急性腎功能不全五、腎臟損傷及急性腎功能不全1.1.休克休克腎血流量灌注不足腎血流量灌注不足大量腎素性物質(zhì)入血大量腎素性物質(zhì)入血2.2.肌紅蛋白阻塞腎小管肌紅蛋白阻塞腎小管 六、擠壓綜合征的代謝改變六、擠壓綜合征的代謝改變擠壓綜合征的代謝改變可以分為三期：擠壓綜合征的代謝改變可以分為三期：（一）少尿期（一）少尿期 此期除表現(xiàn)出少尿、低比重尿、蛋白尿、血尿或管型此期除表現(xiàn)出少尿、低比重尿、蛋白尿、血尿或管型尿外，

17、患者還可表現(xiàn)為不同程度的水中毒、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒尿外，患者還可表現(xiàn)為不同程度的水中毒、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒及氮質(zhì)血癥。及氮質(zhì)血癥。水中毒水中毒 由與攝入水、內(nèi)生水不能通過腎臟排除所致，表現(xiàn)為周圍組由與攝入水、內(nèi)生水不能通過腎臟排除所致，表現(xiàn)為周圍組織水腫或肺水腫，有可能導(dǎo)致心力衰竭?？椝[或肺水腫，有可能導(dǎo)致心力衰竭。低血鈉低血鈉 血鈉的總量并不低，主要是被體內(nèi)蓄積過多的水分所稀釋，血鈉的總量并不低，主要是被體內(nèi)蓄積過多的水分所稀釋，造成稀釋性低血鈉癥。造成稀釋性低血鈉癥。高血鉀高血鉀 是由于受損細胞內(nèi)的鉀進入細胞外液，又不能經(jīng)腎臟排除所是由于受損細胞內(nèi)的鉀進入細胞外液，又

18、不能經(jīng)腎臟排除所致。過高的血鉀可以抑制心臟活動，引起心率緩慢，或傳導(dǎo)阻滯，嚴重時出致。過高的血鉀可以抑制心臟活動，引起心率緩慢，或傳導(dǎo)阻滯，嚴重時出現(xiàn)心房撲動或心室顫動或心跳停頓?，F(xiàn)心房撲動或心室顫動或心跳停頓。代謝性酸中毒及氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒及氮質(zhì)血癥 由于受損組織分解及機體代謝所產(chǎn)生的硫由于受損組織分解及機體代謝所產(chǎn)生的硫酸根、磷酸根及其他酸性代謝產(chǎn)物排除障礙，引起代謝性酸中毒。此外，由酸根、磷酸根及其他酸性代謝產(chǎn)物排除障礙，引起代謝性酸中毒。此外，由于磷酸根的增多可引起低血鈣癥。于磷酸根的增多可引起低血鈣癥。因急性腎功能衰竭，使尿素、肌酐等非蛋白氮物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，當非因急性腎功能衰竭，

19、使尿素、肌酐等非蛋白氮物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，當非蛋白氮成分超過了蛋白氮成分超過了100100毫克毫克% %時，稱為尿毒癥。時，稱為尿毒癥。少尿期一般持續(xù)少尿期一般持續(xù)1 1 2 2周，短者僅周，短者僅2 2 3 3日，個別長者可持續(xù)幾周。日，個別長者可持續(xù)幾周。（二）多尿期（二）多尿期 少尿期后，尿量逐漸增多進入多尿期，少尿期后，尿量逐漸增多進入多尿期，2424小時尿量可小時尿量可達達25002500 30003000毫升或更多。多尿是腎小管上皮細胞再生修復(fù)的表現(xiàn)，但此時應(yīng)該毫升或更多。多尿是腎小管上皮細胞再生修復(fù)的表現(xiàn)，但此時應(yīng)該注意水、電解質(zhì)的補充，否則由于大量水及電解質(zhì)的丟失可引起脫水、低鉀、

20、注意水、電解質(zhì)的補充，否則由于大量水及電解質(zhì)的丟失可引起脫水、低鉀、低氯等代謝紊亂。低氯等代謝紊亂。（三）恢復(fù)期（三）恢復(fù)期 尿量、尿常規(guī)及血液電解質(zhì)等均恢復(fù)正常，但患者仍有尿量、尿常規(guī)及血液電解質(zhì)等均恢復(fù)正常，但患者仍有貧血、虛弱等表現(xiàn)，需要繼續(xù)調(diào)養(yǎng)才能完全恢復(fù)健康。貧血、虛弱等表現(xiàn)，需要繼續(xù)調(diào)養(yǎng)才能完全恢復(fù)健康。沖擊波在其高速運動中所產(chǎn)生的沖擊力就是動壓。沖擊波在其高速運動中所產(chǎn)生的沖擊力就是動壓。超壓或動壓所達到的最高值稱為壓力峰值，超壓或動壓所達到的最高值稱為壓力峰值，其單位是：公斤其單位是：公斤/ /厘米厘米2 2壓力峰值愈高，致傷程度愈重。壓力峰值愈高，致傷程度愈重。輕度損傷的壓力

21、峰值約為輕度損傷的壓力峰值約為0.140.14 0.350.35公斤公斤/ /厘米厘米2 2人員死亡的最小壓力峰值約為人員死亡的最小壓力峰值約為1.01.0 2.62.6公斤公斤/ /厘米厘米2 25 5聲強度聲強度 聲強度組織密度聲強度組織密度 沖擊波擴散速度沖擊波擴散速度聲強度越大的組織（如骨組織），通過其聲強度越大的組織（如骨組織），通過其中的沖擊波能量越少，反射回來的能量越多，中的沖擊波能量越少，反射回來的能量越多，局部引起的破壞就越重。應(yīng)用這個概念可以解局部引起的破壞就越重。應(yīng)用這個概念可以解釋為什么在內(nèi)耳發(fā)生損傷時，鼓膜可以是完好釋為什么在內(nèi)耳發(fā)生損傷時，鼓膜可以是完好的，以及鼓室出血比鼓膜穿孔更容易發(fā)生的原的，以及鼓室出血比鼓膜穿孔更容易發(fā)生的原因。因。6 6壓力差壓力差超壓進入外耳道壓迫鼓膜，由于造成與中超壓進入外耳道壓迫鼓膜，由于造成與中耳鼓室之間的明顯壓力差，因而易致彭膜穿孔、耳鼓室之