婦產(chǎn)科知識(shí)點(diǎn)

1、婦產(chǎn)科學(xué)內(nèi)容整理第三章女性生殖系統(tǒng)生理【知識(shí)點(diǎn) 1】月經(jīng)：指伴有卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的重要標(biāo)志。(1)月經(jīng)第一次來(lái)潮稱為月經(jīng)初潮，多在 1314 歲之間，但可能早在 11歲或遲至 15 歲。(2)兩次月經(jīng)第 1 日的間隔時(shí)間稱為一個(gè)月經(jīng)周期，一般為 2135 天，平均 28 天。(3)每次月經(jīng)持續(xù)時(shí)間稱為經(jīng)期。一般為 28 日，平均 46 日。(4)正常月經(jīng)量 2060ml,超過(guò) 80ml 為月經(jīng)過(guò)多?！局R(shí)點(diǎn) 2】卵巢的功能：產(chǎn)生卵子并排卵的生殖功能；產(chǎn)生性激素的內(nèi)分泌功能。排卵周期：從青春期開(kāi)始至絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變

2、化，稱為卵巢周期。卵巢合成激素種類為：雌激素、孕激素及少量雄激素。雌激素的合成機(jī)制見(jiàn) P19【知識(shí)點(diǎn) 3】排卵日期的計(jì)算：下次月經(jīng)來(lái)潮前 14 日左右；【知識(shí)點(diǎn) 4】月經(jīng)周期中各激素的變化情況(仔細(xì)看書(shū))【知識(shí)點(diǎn) 5】排卵的提示：宮頸粘液周期性變化：宮頸粘液分泌量不斷增加，至排卵期變得稀薄、透明，拉絲度可達(dá) 10cm 以上。粘液干燥后可見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶；(妊娠后見(jiàn)珠豆?fàn)顧E圓體)陰道粘膜的周期性變化：雌激素作用下陰道上皮底層細(xì)胞增生，逐漸演變成復(fù)層扁平上皮，上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，經(jīng)乳酸桿菌分解變成乳酸，保持陰道內(nèi)的酸性環(huán)境，防止病原菌增殖；輸卵管周期性變化：輸卵管肌層發(fā)育，上皮分泌增加提供營(yíng)養(yǎng)物

3、質(zhì)，平滑肌節(jié)律性收縮振幅及頻率加強(qiáng)；基礎(chǔ)提問(wèn)：在排卵后由于孕激素的作用，基礎(chǔ)提問(wèn)會(huì)提高 0.30.5C,可作為判定排卵日期的標(biāo)志之一?！局R(shí)點(diǎn) 6】卵巢性激素的生理作用(孕激素和雌激素)P20雌激素孕激素子宮肌促進(jìn)增生、肥大；增加對(duì)縮宮素的敏感性抑制宮縮；降低對(duì)縮宮素的敏感性子宮內(nèi)膜促進(jìn)腺體、間質(zhì)增生和修復(fù)促使其轉(zhuǎn)化為分泌期輸卵管加強(qiáng)平滑肌節(jié)律性收縮振幅抑制平滑肌節(jié)律性收縮振幅和頻率宮頸促使宮頸口松弛，擴(kuò)張，陰道粘液分泌增加，性狀稀薄，富有彈性，易拉絲促使宮頸閉合，粘液分泌減少，性狀變粘稠陰道上皮促使上皮增生角化，變厚加快上皮細(xì)胞脫落乳房促使乳腺管增生促使乳腺小葉及腺泡發(fā)育代謝促使水鈉儲(chǔ)留促進(jìn)

4、水鈉排泄第四章妊娠生理【知識(shí)點(diǎn) 1】受精卵形成及著床相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：(1)精子獲能的部位在輸卵管壺腹部與峽部連接處；(2)晚期囊胚在宮腔著床時(shí)間為受精后 78 天；(3)受精卵著床經(jīng)過(guò)定位、粘附、侵入三個(gè)過(guò)程；【知識(shí)點(diǎn) 2】受精卵著床的條件：透明帶消失；囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)；孕婦體內(nèi)有足夠量的孕酮。【知識(shí)點(diǎn) 3】孕周從末次月經(jīng)第一日算起，通常比排卵或受精時(shí)間提前 2周，比著床時(shí)間提前 3 周；妊娠 10 周(即受精后 8 周)內(nèi)的人胚稱之為胚胎；妊娠 11 周起稱為胎兒。20 周前：胎兒身長(zhǎng)=(妊娠月份 2)cm20 周后：胎兒身長(zhǎng)=(妊娠月份 X5

5、)cm【知識(shí)點(diǎn) 4】胚胎、胎兒發(fā)育各階段特征：(以 4 周為一孕齡單位)4 周末：可以辨認(rèn)出胎盤和體蒂；10 周末：此為胎兒和胚胎的分界點(diǎn)；此時(shí)血中 hCG 達(dá)到最高值；12 周末：出現(xiàn)不規(guī)律性無(wú)痛性宮縮；16 周末：從生殖器可確認(rèn)胎兒性別；經(jīng)產(chǎn)婦可自覺(jué)胎動(dòng)；20 周末：出現(xiàn)吞咽、排尿等活動(dòng)；初產(chǎn)婦可自覺(jué)胎動(dòng)；(詳盡版本見(jiàn) P30,上述僅為?？键c(diǎn))【知識(shí)點(diǎn) 5】胎兒附屬物：是指胎兒以外的組織，包括胎盤，胎膜，臍帶和羊水。胎盤的構(gòu)成：羊膜，葉狀絨毛膜，底蛻膜?！局R(shí)點(diǎn) 6】胎盤合成功能：(1)人絨毛膜促性腺激素(hCG):由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，在受精 10 日后可自母體血清中測(cè)出，為診斷早孕的最敏感方

6、法；著床后 10 周達(dá)高峰，產(chǎn)后 2 周內(nèi)消失；(2)人胎盤生乳素；(3)雌激素：早期由卵巢黃體產(chǎn)生，妊娠 10 周后由胎兒-胎盤單位合成；(4)孕激素：早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠 810 周后由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌【知識(shí)點(diǎn) 7】羊水：早期羊水為無(wú)色澄清液體，由母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液；中期后，胎兒尿液成為羊水的主要來(lái)源；晚期胎兒肺參與羊水生成。38 周：羊水約 1000ml;40 周：羊水約 800ml;過(guò)期妊娠：羊水約 300ml【知識(shí)點(diǎn) 8】妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)變化：(1)心臟：心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)左移 12cm。部分孕婦可聞及心尖區(qū) In 級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音分裂

7、及出現(xiàn)第三心音，產(chǎn)后逐漸小時(shí)。心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏15。心臟容量至妊娠末期約增加 10%,心率于妊娠晚期休息時(shí)每分鐘增加 1015 次；(2)心排出量：心排出量自妊娠 10 周逐漸增加，至妊娠 3234 周達(dá)高峰，心排出量為孕期最重要的改變，臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量也顯著增加；(3)血壓：妊娠早期及中期血壓偏低，妊娠 2426 周后血壓輕度升高，收縮壓無(wú)變化，舒張壓可輕度降低，導(dǎo)致脈壓稍增大。孕婦體位影響血壓。妊娠晚期仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少、心排出量減少使血壓下降，形成仰臥位低血壓綜合癥。側(cè)臥位能解除子宮壓迫，改善血液回流。第五章妊娠診斷【知識(shí)點(diǎn) 1】 妊娠全過(guò)程

8、從末次月經(jīng)第一日算起， 孕齡為 280 日， 即 40 周。臨床上分為 3 個(gè)時(shí)期：第 13 周末之前為早期妊娠，第 1427 周末稱為中期妊娠，第 28 周及其后稱為晚期妊娠?！局R(shí)點(diǎn) 2(1)黑加征(Hegarsign)：停經(jīng) 68 周，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺(jué)宮頸與宮體之間似不相連，稱為黑加征。早孕反應(yīng)：停經(jīng) 6 周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏，喜食酸食、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，多在停經(jīng) 12 周左右自行消失。(2)B 超檢查：早期確診宮內(nèi)妊娠的最佳方法(而不是 hCG),停經(jīng) 35 日，宮腔內(nèi)可見(jiàn)圓形或橢圓形妊娠囊；妊娠 6 周可見(jiàn)胚芽和原始心管；妊娠 1

9、8 周可見(jiàn)胎動(dòng)。(3)宮頸黏液涂片可見(jiàn)珠豆?fàn)顧E圓體，若黏液稀薄，鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，基本排出早期妊娠。(4)胎動(dòng)：初產(chǎn)婦 20 周可自覺(jué)胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦 16 周可自覺(jué)胎動(dòng)?！局R(shí)點(diǎn) 3】不同妊娠期的子宮底高度及子宮長(zhǎng)度(選擇題常考，重點(diǎn)！)妊娠周期手測(cè)子呂底圖度尺測(cè)子宮底局度(cm)12 周末恥骨聯(lián)合上 2-3 橫指16 周末臍恥之間20 周末臍卜一橫指1824 周末臍上一橫指2428 周末臍上三橫指2632 周末臍和劍突之間2936 周末劍突卜 2 橫指3240 周末臍和劍突之間或略高33可借助口訣記憶：三四五在下腹，六一七三八中間，九劍十返妊娠完?！局R(shí)點(diǎn) 4】胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、胎先露、

10、胎方位(1)胎姿勢(shì)：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)；(2)胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸關(guān)系為胎產(chǎn)式，胎體縱軸與母體縱軸平行者為縱產(chǎn)式；(3)胎先露：最先進(jìn)入骨盆的胎兒部分成為胎先露；(4)胎方位：胎先露部的知識(shí)點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系為胎方位。(注意幾種易混?？挤轿唬?若胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上， 前因在骨盆的右前方，則為枕左后位；若胎頭矢狀縫位于骨盆右斜徑，前因在骨盆的左前方，則為枕右后位。若矢狀縫位于骨盆橫徑上，后因在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位；反之為枕右橫位。)第六章異常妊娠【知識(shí)點(diǎn) 1】流產(chǎn)：妊娠不足 28 周、胎兒體重不足 1000g 而終止者，稱為流產(chǎn)。胚胎或胎兒染色體異常是早期流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因；子宮

11、解剖結(jié)構(gòu)異常是晚期習(xí)慣性流產(chǎn)的原因?！局R(shí)點(diǎn) 2】自然流產(chǎn)根據(jù)發(fā)展不同，可以分為四種類型：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)。臨床表現(xiàn)的鑒別如下表所示：回病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中一多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小不全流產(chǎn)少一多減輕部分排出擴(kuò)張或有組織堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少一無(wú)無(wú)全部排出閉正?；蚵源笞ⅲ?、尤其需要注意宮頸口的張開(kāi)與閉合以及子宮大小，這兩點(diǎn)在解題中運(yùn)用極為頻繁2、子宮大于妊娠周數(shù)見(jiàn)于胎盤早剝，需與此進(jìn)行鑒別。3、除此之外，還有稽留流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和流產(chǎn)合并感染三種特殊情況?！局R(shí)點(diǎn) 3】流產(chǎn)處理：(1)先兆流產(chǎn)：一般

12、治療；(2)難免流產(chǎn)：早期流產(chǎn)應(yīng)行清宮術(shù)，晚期流產(chǎn)時(shí)，子宮較大，出血較多，可用大劑量縮宮素，胎兒及胎盤娩出后，必要性清宮術(shù)以免殘留；(3)不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)；(4)完全流產(chǎn)：無(wú)感染無(wú)須特殊處理。(5)稽留流產(chǎn)：(重點(diǎn)！)處理較困難，胎盤機(jī)化，與子宮緊密粘連，導(dǎo)致刮宮困難。晚期流產(chǎn)稽留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能發(fā)生凝血功能異常，導(dǎo)致DIC 甚至造成大出血。若凝血功能正常，口服快雌醇或肌注苯甲酸雌二醇，提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性；子宮 V12 孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌內(nèi)注射縮宮素，術(shù)中需警惕子宮穿孔，一次刮不盡可 57 日后再次刮宮；子宮12 孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或靜脈

13、滴注縮宮素，促使胎兒胎盤排出；若出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮?！局R(shí)點(diǎn) 4】異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，根據(jù)種植部位不同可以分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。以輸卵管炎癥為最常見(jiàn)病因。輸卵管妊娠的結(jié)局：輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠?！局R(shí)點(diǎn) 5】輸卵管妊娠(重點(diǎn)！)最常部位是壺腹部。臨床表現(xiàn)：(一)典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血：(1)停經(jīng)；(2)腹痛；(3)不規(guī)則陰道流血；(4)暈厥與休克：和陰道流血量不成正比；

14、(5)腹部包塊；(二)體征：(1)一般情況：有休克的體征；(2)腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為顯著，但腹肌緊張輕微，出血量多時(shí)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；(3)盆腔檢查：陰道后穹窿飽滿，有觸痛。宮頸舉痛征陽(yáng)性(將宮頸輕輕上抬或左右擺動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛。)，此為輸卵管妊娠的主要體征之一?！局R(shí)點(diǎn) 6】輸卵管的輔助檢查：(1)hCG 升高對(duì)早期診斷以為妊娠至關(guān)重要；(2)孕酮測(cè)定：對(duì)判斷正常妊娠胎的發(fā)育情況有幫助；(3)B 超聲診斷：對(duì)異位妊娠診斷必不可少；(4)腹腔鏡檢查：是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)；(5)陰道后穹窿穿刺：適用于腹腔內(nèi)出血的病人，簡(jiǎn)便可靠，穿刺抽出暗紅色不凝血提示

15、血腹癥存在；【知識(shí)點(diǎn) 7】輸卵管妊娠的鑒別診斷見(jiàn) P55【知識(shí)點(diǎn) 8】輸卵管妊娠的治療：(一)藥物治療，多選用氨甲蝶吟，指征：(1)無(wú)藥物治療的禁忌癥；(2)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；(3)妊娠囊直徑 w4cm；(4)血 hCG3000IU/L 者)，需采用手術(shù)治療，保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。(1)保守手術(shù)：傘部輸卵管可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出，壺腹部妊娠行輸卵管切開(kāi)術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷斷吻合。(2)根治手術(shù)(注意：如存在休克，糾正休克和手術(shù)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行！)【知識(shí)點(diǎn) 9】早產(chǎn)：指妊娠滿 28 周不足 37 周間分娩者，此時(shí)娩出的新生兒為早產(chǎn)兒。早產(chǎn)最常

16、見(jiàn)原因?yàn)樘ツぴ缙?。【知識(shí)點(diǎn) 10】早產(chǎn)臨床癥狀：(1)主要表現(xiàn)為子宮收縮：先為不規(guī)則宮縮，而后為規(guī)則宮縮，與足月臨產(chǎn)向類似。(2)先兆早產(chǎn)指規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短；(3)早產(chǎn)臨產(chǎn)需符合以下條件：出現(xiàn)規(guī)律宮縮，伴有宮頸的進(jìn)行性改變；宮頸擴(kuò)張 1cm 以上(不足 1cm 為先兆早產(chǎn))宮頸展平 R80%【知識(shí)點(diǎn) 11】早產(chǎn)處理原則：妊娠 V34 周者，肺尚未成熟，應(yīng)使用地塞米松促使胎兒肺成熟后引產(chǎn)；妊娠34 周者，若無(wú)母兒并發(fā)癥，應(yīng)停用抗早產(chǎn)藥，順其自然不必干預(yù)。【知識(shí)點(diǎn) 12】A-S 反應(yīng)：輸卵管胚胎死亡后，有時(shí)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜呈 A-S 反應(yīng)，鏡檢見(jiàn)內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大,細(xì)胞

17、邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞肥大、深染細(xì)胞質(zhì)有空泡。第七章妊娠特有疾病【知識(shí)點(diǎn) 1】妊娠期高血壓疾病(重點(diǎn))病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血，可累及多個(gè)器官及系統(tǒng)。主要可以分為妊娠期高血壓、子癇前期(輕度和重度)、子癇以及慢性高血壓病并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠，重點(diǎn)介紹前三種。各期的臨床表現(xiàn)如下表(詳盡版本見(jiàn) P66 下表適用于選擇題)妊娠期高血壓輕度子癇前期重度子癇前期血壓140/90mmHg140160/90110mmHg160/110mmHg160/110mmHg癥狀一般無(wú)癥狀少數(shù)有上腹部不適可有上腹部不適、頭痛持續(xù)上腹部不適+頭痛+視覺(jué)障礙

18、蛋白尿一十+水腫無(wú)可用可用備注產(chǎn)后 12 小時(shí)血壓恢復(fù)正常，產(chǎn)后方可確診水腫為參考標(biāo)準(zhǔn)【知識(shí)點(diǎn) 2】妊高癥的治療原則為：休息、鎮(zhèn)定、解痙，有指征的降壓、利尿，密切檢測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠?！局R(shí)點(diǎn) 3】硫酸鎂防止子癇：硫酸鎂是治療子癇的一線用藥(一)作用機(jī)制：鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳遞，使骨骼肌松弛；鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素 H 的反映，從而緩解血管痙攣狀態(tài)，減少血管內(nèi)皮損傷；鎂離子通過(guò)阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損傷；鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。(二)注

19、意事項(xiàng)：使用硫酸鎂的必備條件：膝反射存在；呼吸16 次/分鐘；尿量17ml/h 或400ml/h;備有 10%葡萄糖酸鈣硫酸鎂中毒最早出現(xiàn)的現(xiàn)象是膝反射消失。硫酸鎂搶救：10%葡萄糖酸鈣靜推。【知識(shí)點(diǎn) 4】妊娠期高血壓其他藥物運(yùn)用指征：(1)腫苯達(dá)陛：適用于血壓很高的孕婦的降壓治療；(2)甘露醇：適用于出現(xiàn)明顯顱高壓的治療；(3)哌替嚏、氯丙嗪：適用于硫酸鎂療效不佳的患者的鎮(zhèn)靜?！局R(shí)點(diǎn) 5】妊高癥終止妊娠的時(shí)機(jī)：(1)妊娠期高血壓、輕度子癇前去的孕婦可期待至足月；(2)重度子癇前期：妊娠 V26 周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠 2628 周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)厍闆r決定是否期待治療；妊娠

20、 2834 周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療 2448 小時(shí)后病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠，如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療；妊娠 37 周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠；(3)子癇：控制 2 小時(shí)后可考慮終止妊娠?！局R(shí)點(diǎn) 6】HELLP 綜合癥：為妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危機(jī)母兒生命。HELLP 綜合在最主要死因是 MODS 及 DIC。第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病【知識(shí)點(diǎn) 1】妊娠期心臟?。鹤畛Ｒ?jiàn)心臟病為先天性心臟病(其中以房間隔缺損最為常見(jiàn))最為危險(xiǎn)的三個(gè)時(shí)期是：(1)妊娠期 3234 周，此時(shí)心排出量達(dá)到最高；(2)分娩期，為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期；(3)產(chǎn)褥早

21、期(產(chǎn)后 3 天內(nèi))【知識(shí)點(diǎn) 2】妊娠期心臟病的防治：（1）妊娠期：決定是否能妊娠、定期產(chǎn)前檢查、防止心理衰竭、觀察心臟功能等；（2）分娩期：對(duì)于心功能 In 級(jí)、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道分娩；對(duì)于心功能出IV 級(jí)者，應(yīng)該擇期剖宮產(chǎn)，前提是糾正心衰，全身狀況良好；（3）產(chǎn)后 3 天：嚴(yán)密檢測(cè)，及時(shí)處理。第十章胎兒異常與多胎妊娠【知識(shí)點(diǎn) 1】胎兒窘迫：指胎兒在子宮因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。記性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期、 慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期， 但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫?！局R(shí)點(diǎn) 2】急性胎兒窘迫：（1）產(chǎn)時(shí)胎心率異常：正常胎心基線

22、為 110160bpm。缺氧早期， 胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線代償性加快、 晚期減速或重度變異減速；隨產(chǎn)程進(jìn)展，尤其在較強(qiáng)宮縮刺激下胎心基線可下降到 v100bpm。當(dāng)胎心基線v100bpm,基線變異v5bpm,伴頻繁晚期減速或重度變異減速時(shí)可提示胎兒缺氧嚴(yán)重，胎兒常結(jié)局不良，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)。（2）羊水污染：最主要的影響因素是孕周，孕周越大，羊水污染概率越高；（3）胎動(dòng)異常：早起貧乏，繼而減弱減少甚至消失；（4）酸中毒：采取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觯?pH60mmHg,可診斷為胎兒酸中毒?！局R(shí)點(diǎn) 3】急性胎兒窘迫的處理：（1）一般處理；（2）病因治療（3）盡快終止妊娠：1）剖宮產(chǎn)指征：胎心基線變

23、異消失半胎心基線v110bpm,或伴頻發(fā)晚期減速，或伴頻繁重度變異減速；正弦波；胎兒頭皮血 pHV7.202）若宮口開(kāi)全且 S3,則可考慮經(jīng)陰道分娩第十一章胎盤與胎膜異?！局R(shí)點(diǎn) 1】前置胎盤：正常妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。妊娠 28 周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因。前置胎盤的診斷公式：妊娠晚期無(wú)明顯誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血+子宮軟，無(wú)壓痛，大小與妊娠周數(shù)相等。首選輔助檢查為 B 超【知識(shí)點(diǎn) 2】前置胎盤的高危因素及病因（了解）多次流產(chǎn)及反復(fù)刮宮，高齡產(chǎn)婦（35 歲）、產(chǎn)

24、褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常等（初孕婦不是高危因素）病因：子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩?！局R(shí)點(diǎn) 3】前置胎盤分類：完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。（又稱中央性）部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。邊緣性前置胎盤：胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。（低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤）這種分類并不是完全固定的，因?yàn)樵谂R產(chǎn)后由于宮口擴(kuò)張，完全性前置胎盤可以邊位部分性前置胎盤?！局R(shí)點(diǎn) 4】前置胎盤的臨床表現(xiàn) P1271、癥狀：典型

25、癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。陰道流血發(fā)生的情況與前置胎盤的類型有關(guān)：（1）完全性前置胎盤初次出血多發(fā)生在妊娠 28 周左右，稱為“警戒性出血”；（2）邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期（3740 周）或臨產(chǎn)后；（3）部分性前置胎盤初次出血時(shí)間、出血量以及繁復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。2、體征：（1）患者一般情況與出血量有關(guān)，貧血程度與陰道流血程度相符。大出血呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)。（2）腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。（3）由于子宮下段被胎盤所占據(jù)，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并發(fā)胎位異常。（4）反復(fù)出血或一次出血量過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。（

26、5）當(dāng)前置胎盤附著于子宮內(nèi)壁時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方問(wèn)及胎盤雜音?！局R(shí)點(diǎn) 5】前置胎盤的診斷與鑒別診斷（了解）首選輔助檢查：B 超（實(shí)際上婦產(chǎn)科絕大部分首選檢查都是 B 超）1、胎盤早剝：常有明顯誘因（妊高癥或腹部直接撞擊），痛性子宮出血，貧血程度與陰道流血程度不相符。2、先兆子宮破裂：見(jiàn)于產(chǎn)程長(zhǎng)、有梗阻性難產(chǎn)的產(chǎn)婦，有子宮病理復(fù)縮環(huán)、下腹壓痛、胎心率異常和血尿四大表現(xiàn)。3、子宮破裂：出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜刺激征，常出現(xiàn)休克。4、羊水過(guò)多：腹部脹痛，呼吸困難，無(wú)陰道出血。【知識(shí)點(diǎn) 6】前置胎盤對(duì)母兒影響：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，植入性胎盤，產(chǎn)褥感染，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良?！局R(shí)點(diǎn) 7】前置胎盤處理原則：抑制宮縮、止血、

27、糾正貧血和預(yù)防感染。1、期待療法：適用于妊娠36 周，中終止妊娠。第十三章產(chǎn)前檢查和孕期保健【知識(shí)點(diǎn) 1】圍產(chǎn)期：從妊娠期滿 28 周至產(chǎn)后 1 周【知識(shí)點(diǎn) 2】預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算：末次月經(jīng)第一天起，月份3 或+9,日數(shù)+7例 1:末次月經(jīng) 2002 年一月 28 日，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)該是？先看年份，末次月經(jīng)為 2002-01-28,故預(yù)產(chǎn)年份為 2002 年；再看月份，預(yù)產(chǎn)期月份二末次月經(jīng)月份一 3 或者+9,本例只能+9,故為1+9=10 月最后調(diào)整月份日期，10 月有 31 天，故預(yù)產(chǎn)期調(diào)整為 2002 年 11 月 4 日?！局R(shí)點(diǎn) 3】妊娠中晚期的產(chǎn)科檢查(主要是骨盆測(cè)量)詳見(jiàn) P146骨盆外測(cè)量

28、：骼棘間徑：正常值為 2326cm骼崎間徑：正常值為 2528cm骼恥外徑：正常值為 1820cm坐骨結(jié)節(jié)間徑：正常值為 8.59.5cm,若低于 8cm,則應(yīng)該進(jìn)一步測(cè)出口后矢狀徑出口后矢狀徑：正常為 89cm。若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和15cm,表示骨盆出口狹窄不明顯；若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和 v15cm,表示骨盆狹窄。恥骨弓角度正常值為 90。，小于 80。為不正常(2)骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑：正常值為 12.52cm坐骨棘間徑：此為中骨盆最短的徑線坐骨切跡：能容納 3 橫指(5.56cm),否則為中骨盆狹窄【知識(shí)點(diǎn) 4】高危孕婦應(yīng)于 3234 周開(kāi)始評(píng)估胎兒健康狀況，嚴(yán)重并發(fā)癥

29、孕婦于妊娠 2628 周開(kāi)始檢測(cè)【知識(shí)點(diǎn) 5】 胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是通過(guò)孕婦自測(cè)評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況最簡(jiǎn)便有效的方法之一，首選 B 超檢查：胎動(dòng)計(jì)數(shù) R6次/2h(或 30/12h)為正常胎動(dòng) af數(shù) v6次/2h(或 10次/12h)或減少 50%者提示胎兒缺氧可能(注：括號(hào)數(shù)值為七版教材)【知識(shí)點(diǎn) 7】胎心率一過(guò)性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診、聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過(guò)性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。減速是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，分 3 種：I 早期減速：特點(diǎn)是 FHR 曲線下降幾乎和宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始，F(xiàn)HR 曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，

30、即波谷對(duì)波峰，下降幅度 v50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。原因：多發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧改變。n 變異減速：特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大(70bpm),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。原因：一般認(rèn)為宮縮和臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。m 晚期減速：特點(diǎn)是 FHR 減速躲在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時(shí)間差多在 3060 秒，下降幅度 V50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長(zhǎng)。原因：一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧表現(xiàn)。(過(guò)期妊娠所致羊水過(guò)少)【知識(shí)點(diǎn) 9】胎兒成熟度檢查：雙頂徑(BPD)8.5cm：提示

31、胎兒大腦成熟，即真正意義上的成熟。羊水卵磷脂/鞘磷脂2cm：提示胎兒肺成熟羊水膽紅素類物質(zhì) v0.02,提示胎兒肝成熟羊水肌酊值：提示胎兒腎成熟與否羊水淀粉酶：提示胎兒唾液腺成熟與否羊水脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：提示胎兒皮膚成熟與否(由于用 B 超即可檢查，需要進(jìn)行羊水穿刺，為有創(chuàng)檢查，故多不選)第十五章正常分娩【知識(shí)點(diǎn) 1】產(chǎn)力產(chǎn)力分為子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力(統(tǒng)稱腹壓)和肛提肌收縮力。(1)子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要收縮力，貫穿整個(gè)產(chǎn)程。有以下幾個(gè)特點(diǎn)：節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。對(duì)稱性：正常宮縮源于兩側(cè)宮角，以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，以 2cm/s 的速度向子宮下段擴(kuò)散極性

32、：宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下依次遞減，宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的 2 倍縮復(fù)作用：子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長(zhǎng)度。(2)腹壁肌及膈肌收縮力是第二產(chǎn)程胎兒娩出的重要輔助因素。(3)肛提肌收縮力可協(xié)助胎先露在盆腔內(nèi)進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)?！局R(shí)點(diǎn) 2】產(chǎn)道(一)骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道可以分為三個(gè)平面，即骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面。(1)骨盆入口平面：入口前后徑：正常值平均 11cm,決定胎兒是否能銜接入盆。入口橫徑：正常值平均 13cm入口斜徑：正常值平均 12.75cm(2)中骨盆平面：中骨盆前后徑：正常組平均 11.5cm中骨盆橫徑：正常值平均 10cm,其長(zhǎng)短與胎先露

33、內(nèi)旋轉(zhuǎn)有密切關(guān)系。(3)骨盆出口平面：出口前后徑：11.5cm出口木 K 徑：9cm出口前矢狀徑：6cm出口后矢狀徑：8.5cm(4)骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制，助產(chǎn)時(shí)也應(yīng)該按骨盆軸的方向協(xié)助胎兒娩出。(5)骨盆傾斜度：指婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為 60。若骨盆傾斜度過(guò)大，勢(shì)必影響胎頭的銜接和娩出。(二)軟產(chǎn)道(1)生理縮復(fù)環(huán)：由于子宮上下段肌壁的厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理復(fù)縮環(huán)。正常情況下，此環(huán)不易自腹部見(jiàn)到。(2)宮頸的變化：宮頸管消失：

34、臨產(chǎn)前的宮頸管長(zhǎng) 23cm,初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長(zhǎng)。臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮牽拉宮頸內(nèi)口的子宮纖維及周圍韌帶，宮頸管呈漏斗狀，此時(shí)宮頸外口變化不大，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮后消失，繼之宮口擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。宮口擴(kuò)張：由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜容易與該處蛻膜分離而向?qū)m頸管突出形成前羊膜囊，加之胎先露部銜接使羊水滯留于前羊膜囊，協(xié)同擴(kuò)張宮口，胎膜多在宮口近開(kāi)全時(shí)自然破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫宮頸，擴(kuò)張宮口的作用更為明顯。(而不是消失)【知識(shí)點(diǎn) 3】胎兒情況 P173(了解)【知識(shí)點(diǎn) 4】枕先露的分娩機(jī)制：胎兒通過(guò)銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、

35、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、肩娩出及胎兒娩出等一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道。(1)銜接：胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口。(2)下降：此動(dòng)作是胎兒娩出的首要條件，下降動(dòng)作貫穿分娩的全過(guò)程。下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇時(shí)胎頭又稍回縮。促進(jìn)胎頭下降因素主要是宮縮和腹壓。臨床上將胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志，尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程。(3)俯屈：此動(dòng)作是為了以最小的枕下前因徑取代較大的枕額徑。(4)內(nèi)旋轉(zhuǎn)：內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆平面開(kāi)始至骨盆出口平面完成(骨盆底)，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)(使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致)。胎兒于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。(5)

36、仰伸：完成此動(dòng)作需要宮縮和腹壓、肛提肌、恥骨弓等的協(xié)助。(6)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)(7)胎肩及胎兒娩出【知識(shí)點(diǎn) 5】假臨產(chǎn)：孕婦在妊娠發(fā)動(dòng)前，常出現(xiàn)假臨產(chǎn)，特點(diǎn)是宮縮持續(xù)時(shí)間短且不恒定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加；宮縮時(shí)宮頸管不短縮，宮頸口不擴(kuò)張；常在夜間出現(xiàn)，清晨消失；給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮?！局R(shí)點(diǎn) 6】產(chǎn)程的診斷：規(guī)律的宮縮、宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮(見(jiàn)紅是分娩即將開(kāi)始比較可靠的征象)【知識(shí)點(diǎn) 7】總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期：總產(chǎn)程即分娩全過(guò)程，指從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出的全過(guò)程。共分為三個(gè)產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開(kāi)始直至宮口完全擴(kuò)張即開(kāi)全

37、(10cm)為止。初產(chǎn)婦需 1112 小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需68 小時(shí)。第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全到胎兒完全娩出的全過(guò)程，初產(chǎn)婦需 12 小時(shí)，不應(yīng)超過(guò) 2 小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘完成，不應(yīng)超過(guò) 1 小時(shí)第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期，胎盤剝離和娩出的全過(guò)程，需 515 分鐘，不應(yīng)超過(guò) 30 分鐘。(注：總產(chǎn)程超過(guò) 24 小時(shí)即為滯產(chǎn))【知識(shí)點(diǎn) 8】第一產(chǎn)程需要掌握的知識(shí)：(1)第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期，活躍期又可以分為加速期、最大加速期和減速期。潛伏期加速期最大加速期時(shí)段臨產(chǎn)一宮口擴(kuò)張 3cm宮口擴(kuò)張 34cm宮口擴(kuò)張 49cm所需時(shí)間8 小時(shí)(應(yīng) v16 小時(shí))1 小時(shí) 30 分鐘2 小時(shí)3

38、0 分鐘(2)胎心監(jiān)測(cè)：胎心聽(tīng)取應(yīng)在宮縮間歇期。第一產(chǎn)程，潛伏期應(yīng)間隔 12 小時(shí)聽(tīng)胎心一次，活躍期宮縮較頻時(shí),應(yīng)每分鐘 1520 分鐘聽(tīng)取胎心一次，每次聽(tīng)診 1 分鐘。第二產(chǎn)程每 510分鐘聽(tīng) 1 次胎心。(3)初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張 v4cm,經(jīng)產(chǎn)婦 v2cm 時(shí)，可行溫肥皂水灌腸，既能清楚糞便避免分娩時(shí)排便造成污染，又能通過(guò)反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展，但胎膜早破、陰道流血、抬頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)度估計(jì) 1h 內(nèi)分娩及患嚴(yán)重心臟病等情況時(shí)不宜行灌腸?！局R(shí)點(diǎn) 9第二產(chǎn)程需要掌握的知識(shí)：(1)第二產(chǎn)程開(kāi)始的標(biāo)志為宮口開(kāi)大10cm,胎膜大自然破裂，如未破裂，會(huì)影響胎頭下降，行人工破

39、膜(指征為宮口開(kāi)大3cm,無(wú)頭盆不稱，抬頭已銜接)(2)胎頭拔露： 宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口， 露出部分不斷增大， 宮縮間歇期，胎頭又縮回到陰道內(nèi)，稱為抬頭拔露；抬頭著冠：當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇抬頭不再回縮，成為胎頭著冠。此為胎膜破裂需檢測(cè)的指標(biāo)。(3)當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張 4cm 且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)該將產(chǎn)婦送至分娩室。(4)接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰，并協(xié)助抬頭俯屈，讓胎頭以最小徑線(枕下前因線)在宮縮時(shí)緩慢通過(guò)陰道口，這是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵。(5)接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)抬頭拔露使陰唇聯(lián)合緊張后，開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。(6)胎兒娩出后首先應(yīng)該清理呼吸道(而不是想當(dāng)然的剪斷臍帶)【知識(shí)

40、點(diǎn) 9第三產(chǎn)程需要掌握的知識(shí)：(1)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，宮底高達(dá)臍上；剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；陰道少量流血；接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮(2)胎盤剝離可分為胎兒面娩出式和母體面娩出式：前者先胎盤排出，后陰道流血，較多見(jiàn)；后者先陰道流血，后胎盤排出，較少、見(jiàn)。(3)新生兒阿普加評(píng)分(重點(diǎn))該評(píng)分方法是以出生一分鐘后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色 5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為 02 分，滿分為10 分。810 分屬正常新生兒； 47 分為輕度窒息， 又稱青紫窒息， 需清理呼

41、吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；03 分為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行直視下喉鏡氣管插管并給氧。對(duì)缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)出生后 5 分鐘、10 分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均 A8 分。體征012心率無(wú)100 次/分呼吸無(wú)慢，不規(guī)律規(guī)律，啼哭肌張力癱軟四肢稍曲活動(dòng)活躍反射無(wú)反應(yīng)皺眉哭聲響亮皮膚顏色青紫、蒼白軀體紅潤(rùn)，四肢青紫全身紅潤(rùn)(4)協(xié)助胎盤娩出正確方式： 當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)， 于宮縮時(shí)以左手握住宮底(拇指置于子宮前壁，其余 4 指放在子宮后壁)并按壓，同時(shí)右手拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。錯(cuò)誤方式：接產(chǎn)者不應(yīng)在胎盤尚未完全剝離時(shí)用力按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以

42、免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。(5)預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過(guò) 300ml,遇到產(chǎn)后有出血高危因素的產(chǎn)婦， 可以在胎兒前肩娩出前、胎兒娩出后、胎盤娩出時(shí)使用催產(chǎn)素；胎盤娩出后出血較多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接注入麥角新堿，值得注意的是，麥角新堿必須在胎盤娩出后才能使用，否則會(huì)引起胎盤嵌頓。第十六章異常分娩【知識(shí)點(diǎn) 1】產(chǎn)力異常：在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率的改變，稱子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱產(chǎn)力異常。臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)。前者又可分為協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點(diǎn)是子宮收縮有正常的節(jié)

43、律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)則，宮縮 v2 次/min,常見(jiàn)于中骨盆和骨盆出口平面狹窄，胎先露部下降受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位。(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點(diǎn)是子宮收縮極性顛覆，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是子宮下段的一處或多處沖動(dòng)，子宮收縮波由上向下擴(kuò)散，收縮波小而不規(guī)律，間歇期子宮壁也不完全松弛。值得注意的是，不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和假臨產(chǎn)需要鑒別，鑒別方法是給予鎮(zhèn)定劑如哌替咤 100mg 肌內(nèi)注射，宮縮停止為假臨產(chǎn)；宮縮不停止為不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力?！局R(shí)點(diǎn) 2】產(chǎn)程進(jìn)展標(biāo)志：宮口擴(kuò)張和胎先露部下降；宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線的異常共有以下幾種：（1）第一產(chǎn)

44、程潛伏期延長(zhǎng)：臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張超過(guò) 16 小時(shí)，稱為（2）第一產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)：宮口由 3 擴(kuò)張到 1cm 的時(shí)間超過(guò) 8 小時(shí)（正常為 4 小時(shí)）（3）第一產(chǎn)程活躍期停滯：是指進(jìn)入活躍期后宮口不再擴(kuò)張。（注意延長(zhǎng)和停滯的區(qū)別）潛伏期加速期最大加速期時(shí)段臨產(chǎn)一宮口擴(kuò)張 3cm宮口擴(kuò)張 34cm宮口擴(kuò)張 49cm所需時(shí)間8 小時(shí)（應(yīng) v16 小時(shí)）1 小時(shí) 30 分鐘2 小時(shí)30 分鐘【知識(shí)點(diǎn) 3】產(chǎn)力異常的處理：（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：首先是根據(jù)孕婦情況判斷是否出現(xiàn)產(chǎn)力異常， 若出現(xiàn)產(chǎn)力異常， 可提高產(chǎn)力，加速產(chǎn)程進(jìn)展的方法有：（1）人工破膜：適用于宮口擴(kuò)張3cm,無(wú)頭盆不稱、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩者

45、，可行人工破膜。（2）縮宮素靜點(diǎn)：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。（3）若出現(xiàn)胎心減速（v110 次/min）,提示胎兒窘迫需要立即終止妊娠，S+3cm,選用經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)或吸弓 I;Sw+2cm,選用剖宮產(chǎn)。（這一點(diǎn)幾乎在各產(chǎn)程都適用?。ǘ┎粎f(xié)調(diào)性宮縮乏力：給予鎮(zhèn)定劑哌替咤（即杜冷?。?00mg 肌注。【知識(shí)點(diǎn) 3】子宮過(guò)強(qiáng)收縮：急產(chǎn)：宮口擴(kuò)張速度5cm/h（初產(chǎn)婦）或 10cm/h（經(jīng)產(chǎn)婦），產(chǎn)道無(wú)阻力，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程 v3 小時(shí)結(jié)束分娩。病理性復(fù)縮環(huán)：子宮收縮過(guò)強(qiáng)，子宮上段越來(lái)越厚，子宮下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越薄，由于子宮下段肌壁厚薄相差懸

46、殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理性復(fù)縮環(huán)，是子宮破裂的前兆?！局R(shí)點(diǎn) 4】骨產(chǎn)道異常（注意復(fù)習(xí)之前的正常骨產(chǎn)道值）（一）骨盆入口平面狹窄：常見(jiàn)于扁平型骨盆I 級(jí)為臨界性狹窄：對(duì)角徑 11.5cm（入口前后徑 10cm）,多可經(jīng)陰道分娩；n 級(jí)為相對(duì)性狹窄：對(duì)角徑 10.011.0cm（入口前后徑 8.59.5cm）,陰道分娩難度加大；出級(jí)為絕對(duì)性狹窄：對(duì)角徑 w9.5cm（入口前后徑 w8.0cm）,必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（由于入口前后徑相對(duì)難測(cè)，故多用舐恥外徑來(lái)表示，正常值 1820cm）若骨盆入口平面狹窄，多表現(xiàn)為胎頭不能入盆；（二）中骨盆狹窄：常見(jiàn)于男性骨盆和類人猿骨盆I 級(jí)為臨界性狹窄：坐骨棘間徑 10cm,坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為13.5cm;n 級(jí)為相對(duì)性狹窄： 坐骨棘間徑 8.59.5cm,坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為1213cm；出級(jí)為絕對(duì)性狹窄：坐骨棘間徑 w8.0cm,坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為w11.5cm;若中骨盆狹窄，多表現(xiàn)為持續(xù)性枕橫位或枕后位（三）骨盆出口平面狹窄：常見(jiàn)于男性骨盆I 級(jí)為臨界性狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑 7.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑加出