泌尿外科教案

1、標題:泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論袁學時:理論2學時蝕教學目的:1.簡述泌尿外科的癥狀特點和輔助診斷方法。« 2.說出泌尿外科疾病癥狀與疾病的關系。褻3.能進行正確的導尿操作并表現(xiàn)出嚴格的無菌觀念。嗷學重點:泌尿外科常見癥狀:排尿困難、尿潴尿、血尿、腎絞痛，導尿, 泌尿外科常用檢查實驗室檢查、器械檢查、影像學檢查。導尿。嗷學難點：排尿困難、血尿、導尿、癥狀與疾病的關系激學活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生理解掌握泌尿外科常見 癥狀:排尿困難、尿潴尿、血尿、腎絞痛，導尿，泌尿外科常用檢查 實驗室檢查、器械檢查、影像學檢查。在講課時按需要隨時播放有關 視頻。節(jié)教具:powerpo

2、in課件、視頻、教材范作業(yè)布置:預習泌尿系損傷。行授課內(nèi)容:見下頁蛆教碗尿外科蛔泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論就第一節(jié)主要癥狀及其臨床意義螂 與排尿有關的癥狀:尿頻尿急尿痛排尿困難尿失禁遺尿尿潴留勘 與尿液有關的癥狀:血尿膿尿氣尿乳糜尿晶體尿少尿或無尿贛疼痛裊 腫塊性功能障礙尿道分泌物"第二節(jié)常用檢查方法放體格檢查腦 實驗室檢查理教學活動及時間修J燈這燈依燈點燈充器械檢查量影像學檢查蔓與排尿有關的癥狀的膀胱刺激征:指尿頻、尿急和尿痛。r排尿次數(shù)增多謂之尿頻(frequency),排尿有急迫感謂之尿急(urgency),排尿時感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿46 次，

3、夜尿01次。日間尿次隨飲水、氣候和個人習慣等而異，但夜尿次 數(shù)較為恒定，故夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。好膀胱刺激癥狀的最常見原因為泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少(正常男 性紅400ml女性紅500mD、下尿路梗阻殘余尿量增加或神經(jīng)原膀胱逼尿 肌反射亢進。止匕外，泌尿系結核、膀胱結石、腫瘤和異物、前列腺增生癥、 前列腺炎、精囊炎等均可發(fā)生膀胱刺激癥狀。樣排尿困難(difficulty of urination)費-多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表現(xiàn)為起尿緩慢延遲、排尿費力、尿 線變細、射力減弱、尿流中斷、滴瀝等?？梢娪谇傲邢僭錾Y、包莖、尿 道狹窄、膀胱或尿道的結石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也

4、可致排 尿困難。* 尿潴留(urinary retention )好指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。凡能引起排尿困難的病因，進一步發(fā)展，即可產(chǎn)生尿潴留。止匕外，腹部及肛門會陰術后切口疼痛不敢用力排尿，椎 管內(nèi)麻醉后也可出現(xiàn)暫時性尿潴留。日急性尿潴瘤見于尿道損傷等膀胱頸部以下嚴重梗阻，慢性尿潴瘤見于 下尿路動力性或機械性梗阻。股尿失禁:尿不能控制而自行流出，稱為尿失禁(incontinence)。於1.真性尿失禁膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分為主動性真性尿 失禁(是指由于逼尿肌之強直性收縮致使尿液隨時克服括約肌之管制而滴 出，膀胱經(jīng)常處于排空狀態(tài)。)和被動性真性尿失禁(是指由于括約肌的 破壞或癱

5、瘓或異常痿道之形成，致尿液經(jīng)常滴出。)*2充盈性尿失禁 指膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并 慢性尿潴瘤。血3壓力性尿失禁 系咳嗽大笑等腹壓增加時,尿液不隨意地流出。見于 經(jīng)產(chǎn)婦膀胱支持和盆底松弛者。肇工4.急迫性尿失禁嚴重尿頻尿急時不能控制尿液而致失禁區(qū)。羈卜遺尿(enuresis)般指入睡后尿不自主排出。23歲以前為生理性，3歲以后見于神經(jīng)原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠端尿道狹窄等病埋性情況。膈卜尿流中斷(interruption of urinary stream)喇-排尿過程中尿流突然中斷。見于膀胱結石，改變體位又能繼續(xù)排尿。肄教 學 內(nèi) 容送教學活動 及時間肆與尿液有關的癥

6、狀蛉血尿(hematuria)血液隨尿排出。分肉眼血尿和鏡下血尿。薄卜肉眼能見至口血色者為肉眼血尿(gross hematuria) , 1000ml尿中含1ml血液即呈血色。腿幻燈節(jié)令顯微鏡下見到紅細胞有2個/H以上者為鏡下血尿(microscopic瞧幻燈hematuria)。肇工不是所有紅色尿液都是血尿。診斷時應注意與色素尿、血紅蛋白尿以及 月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進行區(qū)別。血尿的診斷要解決定位和定性兩 個問題，即血液來自何處和出血的原因。* (一)血尿的定位分析奸(二)血尿的定性分析粱-血尿的定位分析腿卜1.初血尿(initial hematuria):血尿見于排尿的初期，病變多在尿

7、道 或膀胱頸部。獻2終末血尿(terminal hematuria):血尿見于排尿的終末，病變多在 膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。就3全程血尿(total hematuria):血尿見于排尿的全程，出血部位多在 膀胱及其以上。螞工以上三種血尿，可用尿三杯試驗加以區(qū)別。成血尿的定性分析應首先考慮泌尿系腫瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其 是伴有絞痛應考慮尿路結石，如伴有尿痛及尿流中斷，應考慮膀胱結石, 如伴有明顯膀胱刺激癥狀，則以尿路感染、泌尿系結核以及膀胱腫瘤等為 多見。此外，應結合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對血尿的原因 進行綜合判斷。聿工膿尿(pyuria)離心尿WBC：于3個/H為膿尿

8、，提示感染。薇兒氣尿(pneumaturia)有氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產(chǎn)氣 菌感染。膈工乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，也可含蛋白和血液而 呈粉紅色，稱乳糜血尿。見于絲蟲病。螃工晶體尿(crystalluria) 尿中有機或無機物沉淀、結晶而形成晶體尿。見 于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可 見到磷酸鹽結晶。篆卜少尿或無尿(oliguria or anuria)< 400ml/d 為少尿，< 100ml/d為無尿，見于腎功衰。尢疼痛g是常見癥狀。需問明疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛是否有放射、放射 至何部位以及其它伴

9、隨癥狀等，由于實質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑 肌痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。"腎臟輸尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈鈍痛或脹痛。絞痛常見于 腎盂和輸尿管完全梗阻所致的痙攣，結石或血塊沿輸尿管向下移動時可引 起劇烈絞痛，并可向下腹、會陰、大腿內(nèi)側放射，臨床上稱為腎絞痛。蛤膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為隱痛或脹痛，可由于炎癥、結石、梗阻、 膀胱過度膨脹而引起。蝕工尿道、前列腺、精囊疼痛：由于炎癥、結石、尿道狹窄，前列腺炎及精 囊炎等所致，尿道疼痛的定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚 明確，并可有放射性疼。底睪丸及其附近的疼痛:可因炎癥、外傷、腫瘤、扭轉及精索靜脈曲張等 所致。急性附

10、睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉、外傷等疼痛較劇，精索靜脈 曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。精教學活動童教覆腫塊號腎臟腫塊:常見于各種原因所致的腎臟體積增大如腎積水、腫瘤、結核、 畸形如多囊腎和馬蹄腎以及腎臟的位置過低如腎下垂、異位腎等。腎臟腫 塊可在觸診檢查時被發(fā)現(xiàn)。好膀胱腫塊:尿潴留時可在下腹部恥骨上區(qū)觸及膨大的膀胱，導尿之后腫 塊消失。較大的膀胱腫瘤或巨大膀胱結石可在雙合診時被觸及。膀，陰囊內(nèi)腫塊及陰莖腫塊:應注意腫塊的部位、大小、性質(zhì)、活動度等。 陰囊腫大、皮膚變薄、囊性感、透光試驗陽性者常為睪為或精索鞘膜積液, 精索蚓狀腫物、平臥消失系精索靜脈曲張。睪丸增大、沉重感、感覺減退 或

11、消失多為腫瘤。附睪腫大，壓痛，精索增粗，多為急性附睪炎。附睪腫 大，硬、不平或結節(jié)狀，多為附睪結核。附睪頭部小球狀囊性腫物，透光 試驗陽性，多為附睪囊腫。陰莖頭部或包皮之菜花狀腫物，有惡臭，多考 慮腫瘤，乳頭狀腫物、多發(fā)，常為尖銳濕疣。成人陰莖海綿體不規(guī)則硬性 腫塊多為陰莖海綿體硬結癥。獻性機能障礙及時間輯幻燈面燈依燈膀幻燈技幻燈血燈例觸叩 聽診視 頻心燈瞰瀕月旬燈蛆邛日萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無器質(zhì) 性疾患。今早泄(premature ejaculation)指射精過早，嚴格說是指性交前 即已排出精液。系由于大腦的病理性興奮或脊髓中樞興奮增強所致。+血

12、精（hematospermia才旨精液中含有血液。收頻蔽尿道分泌物Urethral discharge依燈一血性分泌物提示尿道癌。中黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎所 致。心無色或白色稀薄爭泌物多系由支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道 炎。乩慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。苗泌尿系癥狀與疾病關系好無痛性肉眼血尿，應首先考慮泌尿系腫瘤。薄工血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細菌培養(yǎng)陰性，抗感染治療無效，提示尿路結核。底活動后血尿，提示上尿路結石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系 膀胱結石。就男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提示前列腺增 生癥。胭第二

13、節(jié)常用檢查方法心一、體格檢查蠅工腎臟 視診應觀察兩側腎區(qū)是否對稱，有無隆起，脊柱是否側彎等。觸 診平臥位，屈魏曲膝，使腹肌松弛。采用雙手合診，左手置于腰背脊肋角 區(qū)，右手置于腹部肋緣下，囑患者深呼吸。正常情況下，腎臟常不能觸及, 偶可觸及右腎下極。當腎臟腫大、下垂或異位時，則可被觸及。腎區(qū)叩診 可了解有無叩擊痛，以左手掌貼于脊肋角區(qū)，右拳叩擊左手背，如叩痛明 顯，常有臨床意義。聽診不常用，腎動脈狹窄者可在腹部或下背部聽到血 管雜音。好輸尿管 輸尿管在跨過骨盆緣處，距腹壁最近，被稱為輸尿管點，具體 表的投影相當于臍與骼前上棘聯(lián)線內(nèi)中三分之一交點下內(nèi)1.5厘米處。輸 尿管點壓痛，提示輸尿管病變。輸

14、尿管下端病變可通過肛指或陰道指診進 行檢診。八膀胱 膀胱充盈時可于恥骨上觸及，疑為恥骨上腫物時，應在導尿后再 行檢查。檢查時觸診和叩診可聯(lián)合應用之。蒂工外生殖器 應注意陰毛分布情況；陰莖發(fā)育情況，有無畸形、包莖或包 皮過長，陰莖頭或冠狀溝有無潰瘍、腫物，尿道外口有無狹窄、炎癥及分 泌物，陰莖海綿體有無硬結。注意兩側睪丸之大小，形狀，硬度，重量及 有無壓痛；注意兩側附睪大小，有無結節(jié)、腫物、頭體尾情況；注意兩 側精索有無結節(jié)、腫物，有無蚓狀曲張物；并注意檢查兩側輸精管的情 況，注意粗細及有無結節(jié)等。冷前列腺和精囊肛門指診可了解前列腺之大小、質(zhì)地、表面情況、中間 溝深淺、有無結節(jié)及壓痛等。精囊在正

15、常情況下觸不到，如精囊增大或有 腫瘤、炎癥時可觸及，或可有觸痛。前列腺按摩可收集前列腺液送檢但 急性前列腺炎禁忌按摩。羋教 學躊教學活動及時間二、實驗室檢查蠅工尿液檢查黃前列腺按摩視嶺尿常規(guī)檢查 包括顏色、透明度、酸磴反應、比重，蛋白、尿糖及顯微 鏡檢查。不離心的尿液標本，可有紅細胞。2個/H,白細胞03個/H。蒞工尿三杯試驗 一次排尿分三杯收集，第1、3杯各1075ml分別為初尿 和終末尿，第2杯取中段尿送檢，從鏡下判斷血尿或膿尿來源和部位。汗尿液細菌學檢查尿標本采集方法：消毒尿道外口，收集中段尿； 無菌導尿；恥骨上膀胱穿刺抽取尿液（最準確）。普通細菌培養(yǎng)，細菌 計數(shù)每毫升10萬以上為尿路感

16、染，應同時做藥敏試驗。檢查結核桿菌需 收集24小時尿，濃縮后抗酸染色，應連續(xù)作三天。肅幻燈膂鼻尿細胞學檢查（urinary cytology）應收集新鮮尿液的沉渣，涂片染色, 鏡檢查腫瘤細胞。腎盂癌或膀胱癌常可查見瘤細胞。采用熒光顯微鏡檢可 提高檢出率。修24小時尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測定 尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3 甲氧基4羥基苦杏仁酸（VMA、醛固酮、17羥類固醇、17酮類固醇等的測定 對診斷腎上腺疾病有重要意義。而列腺液檢查時用前列腺按摩法采取前列腺液。型-正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢：有很多卵磷脂小體，每高倍視 野白細胞數(shù)在10個以下，偶見精子。肝前列腺炎時，白細胞或膿細胞每高倍視野10

17、個以上，有的成堆，卵磷 脂小體減少，偶可查到滴蟲。嶺前列腺液亦可做細菌培養(yǎng)。瞽急性前列腺炎或疑有前列腺癌時，不宜做前列腺按摩。螞精液檢查嶺了解男性生育能力或輸精管結扎術后的效果。一周內(nèi)沒有排精，用手淫 方式采取精液標本，立即送檢或保存在體溫下半小時內(nèi)送檢。費-正常精液量26毫升/次，乳白色粘稠液體，530分鐘后開始液化， pH 78精子計數(shù)每毫升2000萬以上，精子活動率應在60%以上，畸形 精子少于10%。精子總數(shù)減少、活動力降低，以及畸形增多均影響生育。蒞腎功能檢測好尿比重 <1.010,提示腎濃縮功能受損。盼酚紅試驗 靜脈注射酚紅6mgf, 15分鐘排出35% 30分排出15% 6

18、0 分排出15% 2小時排出5% 2小時排出總量應超過55%若總量不減少, 而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映腎小管功能。聯(lián)-血肌酊和尿素氮正常時血肌酊為4213,mol/L,尿素氮為2.55mol/L, 腎功受損時升高。嶺內(nèi)生肌酊清除率 正常值為24小時109147L(平均128D,反映腎小 球濾過功能。膈前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)肇，PS是由前列腺腺泡和導管上皮細胞產(chǎn)生的含有237個氨基酸的單鏈糖 蛋白。具有器官特異性。隨年齡增長而增高。6是目前最常用的前列腺癌生物標記。健康男性血清PSA:4ng/ml,如 10ng/ml應高度懷疑前列腺

19、癌。測定PS隔度(PSAD及游離PSA(fPSQ 與PS儂合物(cPSA或總PSA(tPSA)的比值，對良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。節(jié)工前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時，PS硼顯升高，應46 周后再查。蛆教及時間就式細胞儀(flow cytometry)檢查嶺流式細胞術是利用流式細胞儀進行細胞全自動分析的技術,綜合了單克 隆、計算機、細胞化學和免疫化學技術?？蛇M行流式細胞分選術。袁工可用于尿、血、精液、實體腫瘤標本包括已作石蠟包埋之組織?？蓽y定 細胞大小、形態(tài)、表面抗原、激素受體、DN的量。好為泌尿生殖系腫瘤早期診斷及預后判斷提供信息。蝴三.器械檢查黃導尿檢查好用于診斷(

20、測定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除 尿潴留、引流等)。以F21為例，周徑為21mm直徑為7mm唐殘余尿(residual urine)好排尿后立即插入導尿管，測定有無殘余尿液。芳幻燈燃幻燈裂圖示舟尿視 頻心J燈四J燈WJ燈題頻月幻燈依燈螞幻燈肅工現(xiàn)多用B超測定殘余尿。靛前列腺增生時有殘余尿。正常時無殘余尿。袈尿道探子檢查日用于檢查尿道有無狹窄并擴張尿道。肄工擴張尿道，首選1820F探條，以免過細之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每次擴張不應超過3根探條。盆尿道膀 胱鏡(urethrocystoscopy升為泌尿外科的基本檢查手段。嚴格無菌操作，防止并發(fā)癥。腔禁忌征:尿道狹窄、急性膀

21、胱炎、膀胱容量過小。座-可以用來直接觀察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異物、碎石、電 灼、電凝止血等診療操作。袂三輸尿管插管(catheterization of ureter)作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進行輸尿管套石術。蟆經(jīng)尿道輸尿管腎鏡(ureteropyeloscopy好以硬性或軟性輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進行觀察、取石、碎石、擴張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下 操作。-適應癥：原因不明單側肉眼血尿或細胞學檢查陽性、造影顯示輸尿管充 盈缺損等。羈工禁忌癥：全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡 檢查者。腔經(jīng)皮

22、腎鏡 經(jīng)皮穿刺、擴張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進行取石、碎石、 活檢及腎造痿等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。荽前列腺電切鏡整是在膀胱鏡和尿道鏡基礎上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡,主要用于經(jīng)尿 道切除前列腺(TURP,治療前列腺增生癥。費-還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切(TUREBT尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)瘢痕切除 等。何尿流動 力學(urodynamics)於是借助流體力學及電生理學方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液 的功能，為排尿障礙原因分析、治療方法選擇及療效評定提供客觀依據(jù)。螂，-上尿路尿動力學檢查通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓（Whitaker試驗）或尿 路造影時動態(tài)影像學觀察。蓬工下尿路尿動力學檢查，通

23、過尿流動力測定儀，分別或同步測定尿流率、 膀胱壓力容積、壓力/流率、尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全 面了解下尿路功能。聿教 學 內(nèi) 容薇教學活動及時間膈四.影像學檢查螃X線檢查翳尿路平片：可了解腎臟的位置、大小、泌尿系有無結石、鈣化陰影、脊 柱及腰大肌情況。於尿路造影：有靜脈尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行腎盂造影（逆行 性尿路造影）。靜脈造影方法簡單，患者痛苦少，可同時了解雙腎功能， 但有時顯影不滿意，對有機碘造影劑過敏的患者不能進行此種檢查；逆行 造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。睚還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。好此外，經(jīng)過

24、隱靜脈將導管插入下腔靜脈作腔靜脈造影，對腹膜后腫瘤, 腔靜脈內(nèi)癌栓等也有診斷價值。好腎動脈造影:經(jīng)股動脈穿刺，將導管插入腎動脈，注入造影劑。對腎血 管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價值。還可作為治療手段如腎動 脈擴張成形術治療腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓;腎動脈栓塞術治療 腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對腎腫瘤進行化療等。修J燈莆X線檢查視頻硝瀕依燈翩頻吆J燈成燈山七燈叱腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。於淋巴造影經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、 骼部及腹膜后的淋巴管和淋巴結,對泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉移以及對 乳糜尿的診斷

25、都有幫助。螞三電子計算機斷層掃描（CTD :為非侵入性檢查，對泌尿生殖系腫瘤、囊 腫、腎上腺腫瘤等占位性病變診斷準確率很高。蝕工此外數(shù)字減影動脈造影術也有其特定優(yōu)點。腿B超檢查般對腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結石、磅胱腫瘤， 前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價值。好-彩色多普勒B超顯象可以清楚地顯示腎血管灌注情況，可以監(jiān)測腎移植 術后移植腎的血液灌注情況。輻同位素檢查覆*1同位素腎圖祎工系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測示蹤劑在腎臟的分布來檢查分側腎功能的，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。嵋 2.ECT膀工系應用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進行閃爍性照像或掃描，影

26、像經(jīng)電 子計算機處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解 腎功能，對移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測。踴核磁共振蚪卜核磁共振現(xiàn)象是1964年發(fā)現(xiàn)的。於核磁共振成像是一種利用生物磁自旋成像技術。原子核有自旋運動的特 點，在外加磁場內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號，用探測器探測并經(jīng)過電 子計算機處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場使人體少量元素成像并 進行頻譜分析，反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布。 可用于疾病的早期診斷以及予測疾病過程等。蒙工核磁共振CT對腎實質(zhì)性疾病的診斷價值大，可檢測出軟組織成分的改 變，對腎上腺疾患，對腎腫瘤及其分期，對膀胱，前列腺腫瘤及其分期，

27、 對隱睪癥等均有很高的診斷價值。薄標 題：泌尿系損傷初學時理論2學時蒂教學目的：1.簡述泌尿系損傷的特點。建2.詳述腎、膀胱、尿道損傷的、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診 斷和治療原則。輯3.簡述輸尿管、陰莖睪丸損傷的特點。研教學重點:腎、膀胱、尿道損傷蔻教學難點:腎損傷治療原則、尿道損傷的診斷與治療原則膀教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生掌握腎、膀胱、尿道損 傷的、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。尿道損傷以病案分 析突破難點。幻燈片圖示腎、膀胱、尿道損傷。技教具:powerpoint課件、病案、教材芨作業(yè)布置:課外閱讀有關泌尿系損傷的文獻薄授課內(nèi)容:見下頁蜩教 學 內(nèi) 容月嗷學活動及

28、時間衿幻燈腦泌尿系損傷(urinary system trauma)底泌尿系損傷特點：號解剖位置深、一般不易損傷；號血流供給豐富、易肆幻燈 于出血；日多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；不尿道 腎、膀胱輸尿管損傷;的診斷處理要有定位定性概念；*后果嚴重，及時引流出血、尿外滲*病理表現(xiàn)：出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性 高血壓、尿道狹窄或尿痿。蔽腎損傷(injury of the kidney)資一、分類及致傷原因：淤開放傷：多見于戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷、平時則銳器傷，多合并有胸 腹臟器損傷；輪閉合傷：多見于平時，其原因分為直接暴力和間接暴力。腰肌強力收縮 可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。

29、病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。箍工直接暴力：腰腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷，暴力來自后方或前方 可使肋骨突然前移或腎臟突然后移、作用于腎臟而招致?lián)p傷。多見于交通 事故，土坡倒塌或從高處墜落腰腹部著力于硬物上，此為最常見的原因。嶺間接暴力：高處跌落，足部或愕部著地及急劇剎車所產(chǎn)生的減速性損傷, 這種間接暴力可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。袈閉合性腎損傷分類泌挫傷：包膜完整，只限于腎實質(zhì)內(nèi)損傷或包膜下血腫。血尿輕，B超或 CT僉查可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)血腫及其大小和部位。般裂傷：腎實質(zhì)有一處或多處較深裂口。裂口與腎盂盞相通，血尿嚴重。 包膜破裂，血及尿外滲在腎周圍形成血腫

30、。腹膜同時破裂者，血及尿可流 入腹腔。X線腎影增大，尿路造影常見造影劑外溢。B超可見腎實質(zhì)被血 腫所分割。常導致休克。於粉碎傷：腎實質(zhì)連同包膜破成數(shù)塊，出血和尿外滲均較嚴重。尿路造影 不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。 傷勢重，不積極搶救常死亡。心腎盂破裂：常伴有腎實質(zhì)裂傷，單純腎盂破裂甚少見，表現(xiàn)尿液外滲的體征。滕工腎蒂傷：如腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂 有時可自行栓塞，動脈造影腎實質(zhì)不顯影。菜腎臟創(chuàng)傷的類型輻二、診斷位有腰腹部外傷史。成臨床表現(xiàn)：因外力的強弱和腎實質(zhì)損傷程度而異。蒲，休克:由于創(chuàng)傷或出血導致休克。出血尿:為腎創(chuàng)傷最常見

31、、最重要的癥狀，以肉眼血尿為多見。值得注意 的是血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷嚴重程度相一致。若傷后活動過早或并發(fā) 感染，可出現(xiàn)繼發(fā)出血。聿工局部腫塊 血和尿外滲至腎周圍組織，可出現(xiàn)腫塊。3疼痛及肌緊張:腰部或上腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管可產(chǎn)生腎絞痛。外 滲的血和尿流入腹腔時可引起腹膜刺激癥狀。融合并傷的癥狀:可能合并胸、腹臟器及脊柱或遠處組織損傷。臨床上常相互掩蓋其癥狀和體征，診查時應予注意。2腎開放傷:根據(jù)傷道部位和方向及傷道漏尿推測有無腎創(chuàng)傷，但創(chuàng)口不 一定有大量出血或漏尿，由于有合并傷，應早手術。膂教學活動及時間學內(nèi)容閡燈依燈籍三、檢查鬢-尿液：血尿為重要依據(jù)，如不能自行排尿，應行導尿檢查。留

32、存每次排 尿標本，依次排列進行對比。於腹部平片：腎裂傷可見腎影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健側,螞幻燈或可見有骨折等。槍彈傷則可見金屬異物。近排泄性尿路造影：不但能了解傷腎情況也可檢查對側腎臟的存在和功Za匕 能。將腎動脈造影：對血管損傷診斷具有重要意義。成逆行腎盂造影：對集合系統(tǒng)創(chuàng)傷有診斷價值。資核素腎掃描：裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區(qū)。袂歸型超聲和CT檢查：可查出血腫的部位、范圍。減低、貧血，甚至可發(fā) 生嚴重全身中毒并產(chǎn)生休克，形成麻痹性腸梗阻，可導致死亡。薇四、治療壁-閉合傷的治療原則：索*1腎挫傷和表淺裂傷：一般采用非手術療法。哈絕對臥床休息，至少14 天。號必要時輸

33、液或輸血。+止痛及止血藥物。小抗生素以預防感染。心-密切觀察病情變化，生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹 部包塊大小的改變。出現(xiàn)下列情況之一，應及時改用手術治療。休克未能 糾正或經(jīng)糾正后再度出現(xiàn)者。24小時內(nèi)血尿未見減輕而進行性加重。或 血紅蛋白，紅細胞進行性下降者。腰腹部包塊逐漸增大。局部疼痛加重、 體溫升高，血白細胞增高有腎周圍感染時。胸或腹部合并傷體征出現(xiàn)。芾*2較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統(tǒng)斷裂有大量尿外滲時，應采取手術 治療。嵋手術方法月嶺閉合性傷宜腹部切口，以便能探查腹內(nèi)臟器有無合并傷，并能探查對側 腎臟情況。在探查傷腎前，應先阻斷腎血流以減少出血量，也可降低腎切 除率。

34、蟻上-手術療法因傷情而各異：肇工1.腎區(qū)引流：尿外滲伴感染時，清除血腫，腹膜外引流。儂2腎修補術：適用于腎實質(zhì)裂傷，先阻斷腎血流，清除血腫后，以4 0 腸線縫合腎盂腎盞，再以3-0腸線褥式縫合腎包膜及腎實質(zhì)。創(chuàng)口內(nèi)填 以肌肉碎塊，腹膜外放置引流。不適用于污染較重的開放傷。節(jié)*3腎部分切除：腎裂傷在腎的兩極，修復有困難，可行部分切除術。聿*4腎切除術：手術處理原則應盡力保留傷腎，下列情況可行腎切除術， 傷腎切除前必須確定對側腎臟功能良好。腎粉碎傷不能修復者。腎蒂 血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴重。傷員病情危急，不能耐受 較長手術時間者。蜩其它治療及并發(fā)癥好腎體外修復及自體移植術，對較重的腎裂

35、傷或孤腎創(chuàng)傷較重者，當傷情 復雜或病情危重不能在原位修復，可先將傷腎切除，在離體條件下經(jīng)冷灌 注后再行修補，或以顯微外科技術對損傷血管加以成形，再將傷腎置于骼 凹行自體腎移植術。底腎動脈栓塞術：選擇性腎動脈栓塞術應用于腎外傷性出血，尤其對孤腎 損傷不宜手術的，且有保全殘留腎臟功能的功效。就開放傷的處理：在傷員一般情況好轉后，采用手術治療，探查腎及其它 臟器創(chuàng)傷，給以適當?shù)闹委煛Ｐg后傷處引流。齡并發(fā)癥薄教學活動及時間蛾，-腎創(chuàng)傷后，早期并發(fā)癥有繼發(fā)性出血，腎及腎周圍感染和尿痿形成，晚 期并發(fā)癥有腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結石、尿性囊腫，腎動靜脈痿 及無功能腎等。聿教 學輸尿管創(chuàng)傷壁-臨床上多見

36、的是手術創(chuàng)傷，其中以全子宮切除術發(fā)生率最高，隨腔內(nèi)泌 血燈 尿外科發(fā)展，因器械操作不熟練、粗暴等因素導致輸尿管醫(yī)源性損傷（插 管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切掰較多見。嶺表現(xiàn)及診斷:包塊術后7 10天出現(xiàn)，尿漏術后7 10天出現(xiàn)薇幻燈奸處理：治療目的在于恢復輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄饶I功。煙解游凡手術中發(fā)現(xiàn)者，應立即修補吻合，術后72小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)者力爭早期手術?？上刃心I造口術，治療并發(fā)癥，再擇期手術。蜜幻燈送醫(yī)原性輸尿管損傷的預防好熟悉輸尿管的局部解剖特點及病理狀態(tài)解剖位置的改變。心凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術，術前應行尿路造影檢查，也可術前插管避 免術中發(fā)生誤傷。螂工手術野充分暴露，仔細止血,對條索狀

37、組織要解剖辨認清楚后再做處理, 切忌盲目大塊鉗夾結扎。般腔內(nèi)器械操作時必須掌握要領，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強行 通過或牽拉。方膀胱損傷(bladder trauma)熱分類及致傷原因：經(jīng)閉合傷：膀胱充盈時，受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷，多見 于交通事故或房屋倒塌等擠壓傷。腔開放傷：多見于戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。羈工醫(yī)源性損傷：膀胱內(nèi)器械操作如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡操作，腔內(nèi)碎石 等均可造成。盆腔內(nèi)手術，輸卵管結扎及疝修補術均有誤傷膀胱可能。難 產(chǎn)時胎頭的壓迫亦可造成膀胱陰道痿。好自發(fā)性破裂：病理膀胱如結核、腫瘤等，多由不被患者所注意的微小外 力所引起。防情類型肅工一、挫傷

38、：僅傷及粘膜或肌層，無尿外滲，可自愈。出二、膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲，可分為：薇工腹膜內(nèi)破裂：膀胱充盈時，下腹部受直接暴力，使膀胱壁最薄弱處破裂,常多發(fā)生于腹膜所復蓋的頂部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激 癥狀。外腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹膜復蓋的前壁或頸 部，故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍。蒂工混合型破裂：多見于火器傷或刀刃傷，腹膜內(nèi)外破裂同時存在。有其他 臟器合并傷。芾診斷”下腹部或骨盆骨折外傷史，手術或器械損傷史。蒂，臨床表現(xiàn)：可因創(chuàng)傷或出血導致休克，尤在骨盆骨折時。傷后有頻繁的 排尿感，但無尿排出或僅有少量鮮血排出。法腹膜內(nèi)破裂出現(xiàn)腹膜炎癥狀。腹膜外破裂,

39、下腹部疼痛并放射至會陰部。 下腹部有肌緊張和壓痛，肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動感。開放傷者， 傷口內(nèi)可有尿持續(xù)流出。般導尿及灌注試驗：導尿管插入順利，但無尿液流出或僅有少量血尿。注 入定量的無菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。堂X線檢查：注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲。亦可注入少量空 氣，如發(fā)現(xiàn)肝濁音界減少或消失或透視見膈下有游離氣體，可明確腹膜內(nèi)破裂診斷。蒞教學活動及時間曹教 學內(nèi)容芍治療膀工注意有無復合傷是否有骨盆骨折尿外滲螞幻燈菱圖解依燈,手術原則是縫合裂口，膀胱造痿和腹膜外引流外滲的血和尿。腿尿道損吟膀胱挫傷：如無排尿困難，不需留置導尿管。於膀胱破裂：先探查腹腔

40、，檢查有無腹膜內(nèi)破裂或其他腹內(nèi)臟器損傷。如 無異常，關閉腹膜后，再切開膀胱進行探查。傷病案般男性尿道分為前、后尿道。方尿外滲圖示依燈4開放傷需手術探查，除處理膀胱創(chuàng)傷外，對合并傷作相應的處理。量尿道損傷(urethral trauma)蒂工前尿道創(chuàng)傷多在球部（騎跨傷），后尿道創(chuàng)傷則多在膜部（恥骨骨折）。心陰莖部尿道因活動度較大，創(chuàng)傷機會較少。蝕工女性尿道因其短而直，受傷機會少。除男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。蕨分類及致傷原因蔗卜一、閉合傷:肇工球部尿道創(chuàng)傷會陰部騎跨于硬物上。齡膜部尿道創(chuàng)傷骨盆骨折，骨折斷端刺破尿道。g尿道內(nèi)創(chuàng)傷:多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器械如尿道探子、金屬導尿管, 膀

41、胱鏡或經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡等使用不當，患者自放異物或尿道內(nèi)誤 注腐蝕性藥品均可損傷尿道。心二、開放傷：袈工見于戰(zhàn)時火器傷平時刀刃傷或人畜咬傷。焦工尿道創(chuàng)傷可根據(jù)受傷程度分為挫傷、部分斷裂和完全斷裂傷。肅診 斷淤外傷史：騎跨傷一球部傷。骨盆骨折一膜部傷。舞卜臨床表現(xiàn)：螃工休克：膜部尿道因伴有骨盆骨折而休克。齡尿道流血：與排尿無關。嶺排尿障礙：膀胱脹感和欲尿感，不能排出尿液。不可強令解尿，以免 加重尿外滲。拓尿外滲：球部傷其血腫和外滲尿的部位均在會陰淺袋。膜部傷則在膀 胱周圍。肛指檢查可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，有波動感。若為完全斷裂傷，前 列腺可浮動或移位。，如固定則為膀胱損傷。襖M三）診斷性導尿:導

42、尿管在傷處受阻并有少量血液流出。若導尿管能導入 膀胱，則留置不拔，作為尿道創(chuàng)傷治療措施之一。竹X線檢查：診斷骨盆骨折。注入造影劑可見造影劑外溢，從而可知損 傷的部位和尿外滲范圍。肇工與膀胱創(chuàng)傷的鑒別：皿膀胱破裂后、尿道外口無自行流血現(xiàn)象；恥骨上區(qū)無充盈脹大的膀胱； 導尿管插入順利但無尿液流出；肛指前列腺位置正常，無浮動上移現(xiàn)象。尿道損傷則與上述各點相反。但若兩者同時均受創(chuàng)傷，診斷較困難，難以 判斷或鑒別，常須依手術探查來確診。拆 題：泌尿系感染與腫瘤膈學時理論2學時蝕教學目的:1.簡述膀胱炎、前列腺炎、附睪炎的病因病理、臨床特點與診 治原則。肇2.說出泌尿系結核的特點及腎結核診治原則與預防措施

43、。全,3.說出腎臟腫瘤與膀胱腫瘤的臨床特點、診治原則尢教學重點：泌尿系結核、腎臟腫瘤與膀胱腫瘤聿教學難點：泌尿系結核的治療原則、腎臟膀胱腫瘤的診治原則蟆教學活動:教師對幻燈片精細講解并配以結核、腫瘤圖片、強調(diào)重點，讓 學生回答提問、課后閱讀泌尿系腫瘤有關文獻。董教 具:powerpoint課件、圖片、教材薄作業(yè)布置:課外閱讀泌尿系腫瘤有關文獻曹授課內(nèi)容:見下頁班尿及男性生殖系感染嶺第一節(jié)膀胱炎"女性多見。大腸桿菌為主。感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染。眼教學活動及時間吆J燈必燈的燈面燈將臨床表現(xiàn)急性膀胱炎特點是“急、重、淺”。常見的癥狀有尿頻、尿 急、尿痛、膿尿和終末血尿，

44、甚至全程血尿。蟻卜診斷:根據(jù)尿頻、尿急和尿痛的病史，尿液常規(guī)檢查，尿細菌培養(yǎng)超過 10萬/ml即可明確診斷。我治療:休息，多飲水，注意營養(yǎng)，熱水坐浴可減輕癥狀。膀胱刺激癥狀 明顯的病人給予解痙藥物緩解癥狀。於根據(jù)尿細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗結果選用有效的抗菌藥物。如磺胺類。 藥量要足、時間要長，一般要應用至癥狀消退、尿常規(guī)正常后再繼續(xù)使用 1至2周。心還可進行膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗，如0.51%f霉素、1/50001/10000 硝酸銀、5%-10%勺蛋白銀以及0.5%滅滴靈等。犀前列腺炎嶺慢性前列腺炎約占門診病人的1/5左右,因慢性前列腺炎多伴有精囊炎, 故又稱為前列腺精囊炎。超急性前列腺炎:致病

45、菌為大腸桿菌。發(fā)病急，有全身感染癥象或膿毒血 癥表現(xiàn)，高熱、白細胞升高，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。"診斷:直腸指診前列腺腫大，表面光滑、張力大、且有明顯壓痛。切勿 行前列腺按摩，以防炎癥擴散。尿液、B超檢查有助于診斷。齡前列腺按摩后取前列腺液涂片行顯微鏡觀察，如每高倍視野有10個以 上的白細胞或膿細胞，卵磷脂小體數(shù)量減少，同時有上述癥狀即可診斷為 慢性前列腺炎。外治療:休息、多飲水及通便等。膀胱刺激癥狀嚴重者可給鎮(zhèn)痛解痙藥物 和熱水坐浴以緩解癥狀?？咕幬锟蛇x用青霉素、先鋒霉素以及西力欣等。 斗肛指檢查有波動，B超有膿腫者，應經(jīng)會陰部行膿腫切開引流。期附睪炎吩多見于青壯

46、年，經(jīng)尿道器械操作、頻繁導尿、前列腺摘除術后留置尿管 等均易引起附睪炎。以大腸桿菌為多見。兒高熱、白細胞升高，陰囊脹痛,下腹部及腹股溝部有牽扯痛?；紓雀讲G腫大，壓痛，精索增粗壓痛本 病根據(jù)病史、體征診斷多不困難，但須注意與睪丸扭轉相鑒別。睪丸扭轉 發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，不能在陰囊內(nèi)活動，抬高陰囊不能減輕局部 疼痛。不適當休息，并給予抗菌素及一般鎮(zhèn)痛劑。局部可行熱敷、理療、 使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫形成，則需切開引流。士慢性附睪炎多 因急性期未能徹底治愈而轉為慢性，一般不作除睪切除術。衿泌尿系結核殘泌尿系結核的病理變化主要是結核結節(jié)及結核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展 為干酪樣壞死及空洞或潰瘍

47、形成，再進一步纖維化。翳腎皮質(zhì)結核以干酪樣壞死及空洞形成為主。陪腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱結核以結節(jié)、潰瘍及纖維化為主。心輸尿管結核使輸尿管增粗、變硬、導致不同程度的管腔狹窄，加速腎臟 的破壞，使腎功能損害。心膀胱結核可使膀胱壁失去伸展性，導致容量減少并形成攣縮膀胱，繼而 引起健側腎及輸尿管積水。整尿道結核常導致尿道狹窄。工前列腺、精囊及附睪結核常形成結核性肉芽腫、干酪樣壞死成為緊硬的 腫塊。輸精管結核常纖維化成串珠狀結節(jié)。膽教學內(nèi)容滕教學活動 及時間螟幻燈越燈螞鏡下病 理圖片蜜幻燈影本意圖,-腎結核多發(fā)生在2040歲的青壯年，約占70%袁,診斷:臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急和尿痛進行性加重。血尿和膿尿

48、。腎區(qū)疼 痛和腫塊。全身癥狀：晚期可出現(xiàn)低熱，盜汗、消瘦及貧血等癥狀。尿液 檢查：酸性，有蛋白及紅、白細胞。24小時尿結核桿菌檢查:結核桿菌培 養(yǎng)、PCR僉查。膀胱鏡檢查：充血、水腫、結核結節(jié)及潰瘍等以三角區(qū)為 明顯。X線：平片上顯示斑點狀鈣化或全腎鈣化影。早期腎盞邊緣呈鼠咬 狀，空洞形成。腎自截時表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管多處狹窄或輸尿管僵直。 B超：結核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。同位素腎圖檢查：對側腎積水時 出現(xiàn)梗阻性圖形。成治療:全身抗結核。手術包括腎切除術、腎部分切除術和腎病灶清除術。 并發(fā)癥的處理原則：腎積水先切除結核腎，再處理腎積水；先行積水側腎 造痿術。處理對側腎積水可行輸尿管膀胱重建術。如有膀胱攣縮，則應施 行膀胱擴大術的同時行輸尿管腸腔移植術。膀胱攣縮用乙狀結腸膀胱擴大 術。如有尿道狹窄或膀胱陰道痿時，則采用回腸膀胱術或直腸膀胱術。碗尿及男性生殖系腫瘤心以膀胱癌發(fā)病率最高，其次為腎腫瘤、睪丸腫瘤、陰莖腫瘤、前列腺腫 瘤。型-絕大多數(shù)都是惡性的，預后不佳。嶺病因尚不清楚，與接觸染料化工毒物等有關。節(jié)腎臟腫瘤袂*-大多為惡性，常見的有腎癌、腎盂癌、腎母細胞瘤。蜜卜腎