死因推斷量表教案

1、附件1:死因推斷量表-A表死因推斷量：表（供5歲以上人群使用）縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政村（居委會）被調(diào)查者姓名問卷編碼證言衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心和中國疾病預(yù)防控制中心在全國組織開展“中國死因報(bào)告質(zhì)量調(diào)查項(xiàng)目”，根據(jù)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)方案，需要在當(dāng)?shù)丶彝ブ虚_展入戶現(xiàn)場調(diào)查，您是被隨機(jī)抽取的一戶家庭，我們將了解您家里去世者的死亡原因及相關(guān)信息。大約會占用您二十分鐘的時(shí)間。您的回答對我們非常重要，該調(diào)查結(jié)果對于改善全國的死因報(bào)告質(zhì)量，指導(dǎo)制定國家公共衛(wèi)生政策，提高中國人群的健康水平，有很重要的實(shí)際意義。我們分析只使用調(diào)查的總體結(jié)果，任何有關(guān)您的個(gè)人信息都是保密的。如果您同意參加調(diào)查，請如實(shí)回答有關(guān)問題。您對本次

2、調(diào)查有任何問題的話，可以同本市（縣）衛(wèi)生局或疾病預(yù)防控制中心的醫(yī)生聯(lián)系（電話：）。您同意參加本項(xiàng)調(diào)查嗎？如同意請簽字：第一部分調(diào)查對象的基本情況1.01被調(diào)查者的姓名1.02被調(diào)查者的電話1.03被調(diào)查者和死者關(guān)系01-父親02-母親03-配偶04-兄弟姐妹05-子女06-其他親戚07-非親屬關(guān)系08-衛(wèi)生工作人員09-不清楚1.04在死前一段時(shí)期和死者生活在一起嗎?01-是02-否第二部分訪問對象對死亡情況的描述（嚴(yán)格按照被調(diào)查者的陳述填寫）2.01請您詳細(xì)描述導(dǎo)致死者死亡的疾病或事件第三部分疾病相關(guān)癥狀和情況調(diào)查“對不起，我想問您幾個(gè)您認(rèn)為與死者死亡有關(guān)的疾病癥狀的問題。請耐心回答。他/她

3、這次患病以來有以下這些癥狀嗎（請逐項(xiàng)一一詢問）？3.01她/他發(fā)熱（發(fā)燒）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B她/他發(fā)熱（燒）屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道C他/她有無午后發(fā)熱（燒）的現(xiàn)象？01-是02-否09-不知道3.02她/他輕微活動時(shí)感到氣緊（氣短）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.03她/他是否平躺時(shí)感到氣緊，以至于無法睡覺？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.04她/他是否感到心慌（心悸、心緊）？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.05她/他有無喘鳴（呼

4、氣困難、喘息）？01-是02-否09-不知道A如果有，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.06她/他有無咳嗽？01-是02-否09-不知道A如果有，有多長時(shí)間？年月天B. 劇烈程度？01-輕度02-中度03-重度09-不知道C. 她/他咳嗽是屬于以下哪種情況？A 如果是，有多長時(shí)間？ 年01-干咳02-有白色泡沫樣痰03-有膿性痰09-不知道04-痰中帶血05-咯血06-其他_3.07她/他有胸痛嗎？01-是02-否09-不知道A如果有，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道C疼痛是在

5、胸骨附近嗎？01-是02-否09-不知道D胸痛是突然發(fā)作還是逐漸發(fā)生？01-突然02-逐漸09-不知道3.08她/他腹瀉（拉肚子、瀉肚）嗎？01-是02-否09-不知道A如果有，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道C一天幾次？次數(shù)3.09她/他生病時(shí)大便屬于以下哪種?01-黃色軟便02-稀水便03-膿血便04-柏油樣便05-其他09-不知道如果選02，03，04，05則回答：A有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.10 她/他大便帶血（鮮血）嗎？01-是02-否09-不知道月天B他/她

6、這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.11 她/他食欲差嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.12 她/他是否說過吞咽時(shí)胸骨后燒灼感或疼痛？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.13 她/他有無吞咽困難（進(jìn)食時(shí)難以下咽）？01-有02-無09-不知道A如果有，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.14 她/他頭痛嗎？01

7、-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道C她/他頭痛是屬于以下哪種情況？09-不知道01-鈍痛或隱痛02-劇痛03-脹痛D疼痛部位？01-全頭痛02-前頭痛03-后頭痛04-左半或右半頭疼09-不知道3.15 她/他尿血（小便中帶血）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道C.尿血時(shí)伴有疼痛嗎？01-有02-沒有09-不知道3.16 她/他排尿（小便）時(shí)痛嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B他/

8、她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.17 她/他有少尿、無尿的癥狀嗎？01-有02-無09-不知道A如果有，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.18 她/他是否每天排尿（小便）次數(shù)過多？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.19 他/她是否經(jīng)常感到口渴，每天要喝很多水？01-是02-否09-不知道月天3.20 她/他的腳有無針刺樣的疼痛？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬

9、于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道3.21 她/他有腹（肚子）痛嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B他/她這種癥狀屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道C她/他腹痛的部位是哪里？01-上腹部若選擇01，請繼續(xù)回答（01.1-左上腹01.2-右上腹01.3-不知道）02-下腹部若選擇02，請繼續(xù)回答（02.1-左下腹02.2-右下腹02.3-不知道）03-臍周09-不知道3.22 她/他腹部（肚子）脹大了嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B她/他腹部脹大是屬于哪種情況？01-突然開始02-逐漸加重09-不知

10、道3.23 她/他嘔吐嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月B如果是，嘔吐物是否有腐敗臭味，并能看到隔夜食物嗎？01-是02-否09-不知道C如果是，嘔吐是否為噴射性？01-是02-否09-不知道3.24 她/他嘔（吐）血嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.25 她/他腹部有包塊嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.26 她/他精神異常（性格行為改變、精神不正常）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.27 她/他有無意識喪失（昏迷）？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B意識

11、喪失（昏迷）是怎樣發(fā)生的?01-突然發(fā)生的02-逐漸發(fā)生09-不知道3.28 她/他有無偏癱，也就是身體一側(cè)癱瘓（不能動）？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.29 她/他有雙下肢癱瘓（不能動）嗎？01-是02-否09-不知道A 如果是，有多長時(shí)間？ 年月天3.30 她/他有全身僵直嗎？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天3.31 她/他頸部（脖子）強(qiáng)直嗎？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天3.32 她/他有抽搐（四肢痙攣，肌肉抽動，抽風(fēng)，抽筋但不是因?yàn)槿扁}、寒冷引起的抽筋）的現(xiàn)象嗎？01-是02-否09-不知道A.如果是，

12、有多長時(shí)間？年月天B.在嚴(yán)重時(shí)，一天有幾次這樣的抽搐？次3.33 她/他有智力下降（變傻）的現(xiàn)象嗎？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天B.是下面哪一種？01-記憶力下降（記不住近期的事、人等）02-計(jì)算能力下降（不會算賬）03-認(rèn)知能力下降（不認(rèn)路、不認(rèn)人）04-其他09-不知道-13歲以上女性死者-3.34 她乳房有無紅腫、潰瘍？01-是02-否09-不知道年A .如果是，有多長時(shí)間?3.35 她乳房有無腫塊?01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天3.36 除月經(jīng)期間，其他時(shí)候有無陰道出血？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天

13、B.是如下哪一種出血？09-不知道01-兩次月經(jīng)間期淋漓不盡02-停經(jīng)多年后陰道出血03-同房后陰道出血C.是否持續(xù)到去世前還在出血？01-是02-否09-不知道3.37 她是否有異常的陰道分泌物（白帶過多，帶黃色，有血，或者有異味）？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天3.38 她是否自己感到或做婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有腫物？01-是02-否03-其他09-不知道年齡13至49歲的女性死者3.39 她死前1年內(nèi)是否懷孕了？01-是02-否09-不知道如果是，懷孕幾個(gè)月？月3.40 她死前1年內(nèi)是否分娩（生過孩子）？01-是02-否（轉(zhuǎn)至3.50題）09-不知道（轉(zhuǎn)至3.5

14、0題）如果是，距她死前多少天？天3.41 在產(chǎn)前陣痛開始時(shí)，出血多嗎?09-不知道01-是02-否3.42 生產(chǎn)時(shí)出血多嗎？（娩出小孩前）01-是02-否09-不知道3.43 娩出胎兒時(shí)有困難嗎？01-是02-否09-不知道3.44 娩出胎盤時(shí)有困難嗎？01-是02-否09-不知道3.45 她分娩時(shí)是否持續(xù)的時(shí)間過長（產(chǎn)程延長，從有規(guī)律的疼痛開始到娩出小孩超過12小時(shí)）？01-是02-否09-不知道3.46 是剖腹產(chǎn)嗎？01-是02-否09-不知道3.47 分娩時(shí)，使用了產(chǎn)鉗或吸胎器嗎？01-是02-否09-不知道3.48 娩出小孩后，出血過多嗎？01-是02-否09-不知道3.49 孩子的健

15、康狀況如何？01-存活02-生下就死亡03-出生后7天內(nèi)死亡04-出生后7天后死亡05-雙胞胎，其中一個(gè)死亡3.50 她死前1年內(nèi)有無流產(chǎn)？01-是02-否09-不知道3.51 如果有，是在死亡前的多少月/天？月天其它癥狀（所有死者）3.52 她/他踝部腫脹嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.53 她/他有關(guān)節(jié)腫脹嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天3.54 她/他瘦了嗎?01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天B.她/他消瘦屬于以下哪種情況？01-迅速消瘦02-緩慢消瘦09-不知道3.55 她/他看起來蒼白嗎？01-是02

16、-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天3.56 她/他嘴唇發(fā)紫嗎？3.57她/他的皮膚有異常嗎？01-是02-否A .如果是，有多長時(shí)間？B.請描述她/他皮膚的情況。01-斑丘疹02-皰疹01-是02-否09-不知道09-不知道年月天03-膿皰04-皮下出血點(diǎn)或瘀斑05-皮下結(jié)節(jié)06-皮膚腫塊07-皮膚潰瘍3.58 她/他顏面部浮腫嗎？01-是02-否A .如果是，有多長時(shí)間？3.59 她/他雙下肢浮腫嗎？08其他09-不知道年月天09-不知道01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天3.60 他/她全身都浮腫嗎？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月

17、天3.61 他/她的眼鞏膜（白眼球）發(fā)黃（黃疸）嗎？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天3.62 他/她身體的其它部位有腫塊嗎？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天B.如果是，腫塊的部位是3.63他/她有無淋巴結(jié)腫大？01-是02-否09-不知道A.如果是，有多長時(shí)間？年月天B.如果是，是什么部位的淋巴結(jié)腫大C.大小估計(jì)是多大？（按以下描述記錄）（黃豆大、花生米大、蠶豆大、小棗大、杏大、雞蛋大）D.腫大的淋巴結(jié)疼痛嗎？01-是02-否09-不知道E.腫大的淋巴結(jié)生長迅速嗎？01-是02-否09-不知道3.64 他/她是否有鼻塞、鼻（鼻涕帶血）？01-

18、是02-否09-不知道A.如果是，回答有多長時(shí)間？年月天3.65 他/她是否有聲音嘶??？01-是02-否09-不知道A.如果是，回答有多長時(shí)間？年月天3.66 她/他死前發(fā)生過傷害（事故）嗎？01-是02-否（轉(zhuǎn)至5.01）09-不知道（轉(zhuǎn)至5.01）3.67 如果是，是什么傷害（事故）01-車禍02-自殺03-動物或昆蟲咬傷04-被他人故意打傷05-意外中毒（包括農(nóng)藥中毒、酒精中毒等）06-其他09-不知道3.68 傷害（事故）的結(jié)果是什么？04-無傷害年月天01-受傷02-生病03-死亡09-不知道A.如果回答01,02,03,有多長時(shí)間？第四部分死者患病期間所享有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)4.1 1

19、他/她生前為這次患病看過醫(yī)生嗎？01-是02-否（轉(zhuǎn)至4.05題）09-不知道（轉(zhuǎn)至4.05題）4.02如果選擇是，您家里是否還保存有病歷、化驗(yàn)單等相關(guān)資料？01-是02-否09-不知道如果選擇是，請收集所有的相關(guān)資料，如果不能收集到原件，則要復(fù)印相關(guān)資料，并夾在調(diào)查表中。4.03如果看過醫(yī)生，到哪級醫(yī)院看?。?1-村醫(yī)生：02-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：科室：03-縣醫(yī)院：科室：04-地區(qū)或大城市醫(yī)院：科室：09-不知道4.04醫(yī)生告訴你死者的死亡原因了嗎？01-是02-否09-不知道如果是，他/她說了什么？4.05他/她因?yàn)檫@次患病服用過什么藥物，你能回憶幾種嗎?第五部分煙草和酒精使用情況5.01死者生

20、前總計(jì)是否吸夠100支以上的卷煙或者2兩煙葉？01-是02-否（轉(zhuǎn)至5.05題）09-不知道（轉(zhuǎn)至5.05題）5.02死者在死前一個(gè)月內(nèi)還吸煙嗎？01-是（轉(zhuǎn)至5.04題）02-否09-不知道（轉(zhuǎn)至5.04題）5.03假若不吸，距離死前有多少時(shí)間？01-<1個(gè)月02-1月03-6月04-1年05-5年09-不清楚5.04當(dāng)他吸煙時(shí)平均每天吸多少支煙/兩煙葉？5.05他生前飲酒嗎？01-是02-否09-不知道5.06他死前一個(gè)月飲酒嗎？01-是02-否09-不知道5.07一杯酒是指半瓶啤酒或2兩錢紅酒或果酒或8錢白酒，假若他飲酒，每次飲多少杯?5.08一般來說，他的飲酒屬于下列哪種情況？0

21、1-每天02-差不多每天03-每周4-5次04-每周2-3次05-每周1次06-每月2-3次07-每月1次08-每年4-5次09-不清楚專家診斷表（根據(jù)死因推斷量表進(jìn)行診斷）1.該病例能否給出診斷?01能02不能如果不能請給出理由:如果能，請?zhí)顚懴卤?診斷診斷依據(jù)（請?zhí)顚懰罁?jù)的調(diào)查表中的問題號）證據(jù)是否 充分致死的主要疾病診斷是（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征）：I.（a）直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔（b）引起（a）的疾病或情況：（c）引起（b）的疾病或情況：II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）充分03不充分020:01很充分日期:以下內(nèi)容由項(xiàng)目

22、組組織的ICD編碼專家填寫根本死亡原因:ICD-10編碼:統(tǒng)計(jì)分類號:日期:附件2:死因推斷量表-B表死因推斷量：表（供29天-5歲兒童使用）縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政村（居委會）被調(diào)查者姓名問卷編碼證言衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心和中國疾病預(yù)防控制中心在全國組織開展“中國死因報(bào)告質(zhì)量調(diào)查項(xiàng)目”，根據(jù)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)方案，需要在當(dāng)?shù)丶彝ブ虚_展入戶現(xiàn)場調(diào)查，您是被隨機(jī)抽取的一戶家庭，我們將了解您家里去世者的死亡原因及相關(guān)信息。大約會占用您二十分鐘的時(shí)間。您的回答對我們非常重要，該調(diào)查結(jié)果對于改善全國的死因報(bào)告質(zhì)量，指導(dǎo)制定國家公共衛(wèi)生政策，提高中國人群的健康水平，有很重要的實(shí)際意義。我們分析只使用調(diào)查的總體結(jié)果，

23、任何有關(guān)您的個(gè)人信息都是保密的。如果您同意參加調(diào)查，請如實(shí)回答有關(guān)問題。您對本次調(diào)查有任何問題的話，可以同本市（縣）衛(wèi)生局或疾病預(yù)防控制中心的醫(yī)生聯(lián)系（電話：）。您同意參加本項(xiàng)調(diào)查嗎？如同意請簽字：第一部分：死者出生情況（請根據(jù)出生醫(yī)生證明書的信息填寫）1.01出生地點(diǎn)：01-醫(yī)院02-非醫(yī)院09-不詳1.02出生日期：_年_月_日1.03妊娠周數(shù)：_1.04出生體重：_公斤（保留小數(shù)點(diǎn)2位）1.05是否畸形：01-是02-否1.06胎次：01-頭胎02-二胎03-三胎及以上09-不清楚1.07分娩方式：01-自然02-臀助產(chǎn)03-臀牽引04-胎吸05-產(chǎn)鉗06-剖腹產(chǎn)1.08產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥：01

24、-無02-子癇03-產(chǎn)后出血04-滯產(chǎn)05-胎盤滯留06-子宮破裂07-胎膜早破08-其他09-不詳1.09母親姓名1.10母親的出生日期：:_年月日1.11母親的教育水平01-文盲02-小學(xué)03-中學(xué)04-大學(xué)09-不詳1.12母親的職業(yè)（從事時(shí)間最長的職業(yè)）01-農(nóng)民02-工人03-商業(yè)服務(wù)業(yè)人員04-政府工作人員05-技術(shù)人員06-無業(yè)人員07-學(xué)生08-軍人09-其他99-不清楚第二部分調(diào)查對象的基本情況2.01被調(diào)查者的姓名2.02被調(diào)查者的電話2.03被調(diào)查者的其他聯(lián)系方式2.04被調(diào)查者和死者關(guān)系01-父親02-母親03-配偶04-兄弟姐妹05-子女06-其他親戚07-非親屬關(guān)系

25、08-衛(wèi)生工作人員09-不清楚2.05在死前一段時(shí)期和死者生活在一起嗎?天01-是02-否第三部分訪問對象對死亡情況的描述（嚴(yán)格按照被調(diào)查者的陳述填寫）3.01請您詳細(xì)描述導(dǎo)致死者死亡的疾病或事件第四部分相關(guān)癥狀和情況調(diào)查“對不起，我想問您幾個(gè)您認(rèn)為與死者死亡有關(guān)的疾病癥狀的問題。請耐心回答。他/她這次患病以來有以下這些癥狀嗎（請逐項(xiàng)一一詢問）？4.01她/他出生時(shí)比一般的孩子顯得小或輕嗎？01-是02-否09-不知道4.02她/他是早產(chǎn)，也就是說懷了不到37周分娩（生產(chǎn)）的嗎？01-是02-否09-不知道如果是，請準(zhǔn)確說出妊娠（懷）了多少周或者多少月？月周4.03她/他是母乳喂養(yǎng)嗎？01-是

26、02-否09-不知道如果是，是否在死亡前才停止？01-是02-否09-不知道4.04她/他發(fā)熱（燒）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月B她/他發(fā)熱（燒）屬于以下哪種情況？01-持續(xù)性02-時(shí)好時(shí)壞09-不知道C他/她有無午后發(fā)熱（燒）的現(xiàn)象？01-是02-否09-不知道4.05她/他咳嗽嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B.她/他咳嗽是屬于以下哪種情況？01-干咳02-有白色泡沫樣痰03-有膿性痰09-不知道04-痰中帶血05-咳血06-其他4.1 6她/他有呼吸困難嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.2 7她/他有

27、呼吸急促（呼吸很快，很淺）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.3 8她/他在呼吸時(shí)胸部凹入嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.4 9她/他嘔吐嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B她/他嘔吐是屬于以下哪種情況？01-噴射性02-非噴射性09-不知道4.10 她/他嘔血（吐血）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.11 她/他腹部（肚子）有包塊嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.12 她/他腹部（肚子）漲大了嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年

28、月天B她/他腹部漲大是屬于哪種情況？01-突然開始02-逐漸加重09-不知道4.13 他生病時(shí)大便屬于以下哪種情況?01-黃色軟便02-稀水便03-膿血便04-柏油樣便05-其他09-不知道如果選02，03，04，05則回答：A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.14 她/他大便帶血（鮮血）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.15 她/他腹瀉（拉肚子、瀉肚）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月4.16 她/他腹痛（肚子痛）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B她/他腹痛的部位是哪里？04-下腹部01-左上腹02-右上腹03-臍

29、周09-不知道4.17 她/他瘦了嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B她/他消瘦屬于以下哪種情況？01-迅速消瘦02-緩慢消瘦09-不知道4.18 她/他有口腔疼痛嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.19 她/他看起來面色很蒼白，或指甲無血色嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.20 她/他嘴唇發(fā)紫嗎？01-是02-否09-不知道4.21 她/他顏面浮腫嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.22 她/他雙下肢浮腫嗎?01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？_年4.23她/他全身都

30、腫嗎？月天01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？_年月天4.24她/他眼鞏膜（白眼球）是否發(fā)黃（黃疸）？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？_4.25她/他腳踝部（腳脖子）腫脹嗎？年月天01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？_4.26她/他關(guān)節(jié)腫脹嗎？年月天01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？_年月天4.27她/他生病期間身上有皮疹（疹子）嗎？嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？_B皮疹（疹子）的部位？年月天01-全身02-局部4.28她/他的皮膚還有其他異常嗎？09-不知道01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？

31、_年月天B請描述她/他皮膚的情況。01-皰疹02-膿皰03-紫斑04-其他09-不知道4.29 她/他是否有嗜睡（不正常的昏睡）？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.30 她/他頸部（脖子）痛嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.31 她/他的頸部（脖子）僵硬（發(fā)硬）嗎?01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.32 她/他是否頭痛？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天B她/他頭痛是屬于以下哪種情況？01-鈍痛或隱痛02-劇痛09-不知道4.33 她/他有全身僵直嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有

32、多長時(shí)間？年月天4.34 她/他有抽搐（四肢痙攣、肌肉抽動、抽風(fēng)或抽筋但不是因?yàn)槿扁}、寒冷引起的抽筋）的現(xiàn)象嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年天月天4.35 她/他是否昏迷（意識喪失或神智不清）？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.36 她/他有雙下肢癱瘓嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.37 她/他排尿有困難嗎，也就是說想尿尿不出來？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.38 她/他有血尿（小便中有血）嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，有多長時(shí)間？年月天4.39 她/他死前發(fā)生過傷害（事

33、故）嗎？01-是02-否（轉(zhuǎn)至5.01）09-不知道（轉(zhuǎn)至5.01）4.40 如果是，是什么傷害（事故）？03-動物或昆蟲咬傷05-意外中毒（包括農(nóng)藥中毒、酒精中毒等）09-不知道03-死亡04- 無傷害01-車禍02-自殺04-被他人故意打傷06-其他4.41 傷害（事故）的結(jié)果是什么?01-受傷02-生病09-不知道A如果回答01，02，03，有多長時(shí)間？年月第五部分死者患病期間所享有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)5.01他/她生前為這次患病看過醫(yī)生嗎？01-是02-否（轉(zhuǎn)至5.05題）09-不知道（轉(zhuǎn)至5.05題）5.02如果選擇是，您家里是否還保存有病歷、化驗(yàn)單等相關(guān)資料？01-是02-否09-不知道

34、如果選擇是，請收集所有的相關(guān)資料，如果不能收集到原件，則要復(fù)印相關(guān)資料，并夾在調(diào)查表中。5.03如果看過醫(yī)生，到哪級醫(yī)院看??？05-村醫(yī)生：06-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：科室：07-縣醫(yī)院：科室：08-地區(qū)或大城市醫(yī)院：科室：09-不知道5.04醫(yī)生告訴你死者的死亡原因了嗎？01-是02-否09-不知道如果是，他/她說了什么？5.05他/她因?yàn)檫@次患病服用過什么藥物，你能回憶幾種嗎?專家診斷表（根據(jù)死因推斷量表進(jìn)行診斷）1.該病例能否給出診斷?01臺匕目匕02不能如果不能請給出理由:如果能，請?zhí)顚懴卤?診斷診斷依據(jù)（請?zhí)顚懰罁?jù)的調(diào)查表中的問題號）證據(jù)是否 充分致死的主要疾病診斷是（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填

35、癥狀體征）：I.（a）直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔（b）引起（a）的疾病或情況：（c）引起（b）的疾病或情況：II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）02充分03不充分日期:0:01很充分以下內(nèi)容由項(xiàng)目組組織的ICD編碼專家填寫根本死亡原因:ICD-10編碼:統(tǒng)計(jì)分類號:日期:附件3:死因推斷量表-C表死因推斷量：表（供29天嬰兒使用）縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政村（居委會）被調(diào)查者姓名問卷編碼證言衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心和中國疾病預(yù)防控制中心在全國組織開展“中國死因報(bào)告質(zhì)量調(diào)查項(xiàng)目”，根據(jù)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)方案，需要在當(dāng)?shù)丶彝ブ虚_展入戶現(xiàn)場調(diào)查，您是被隨機(jī)抽取的一戶家

36、庭，我們將了解您家里去世者的死亡原因及相關(guān)信息。大約會占用您二十分鐘的時(shí)間。您的回答對我們非常重要，該調(diào)查結(jié)果對于改善全國的死因報(bào)告質(zhì)量，指導(dǎo)制定國家公共衛(wèi)生政策，提高中國人群的健康水平，有很重要的實(shí)際意義。我們分析只使用調(diào)查的總體結(jié)果，任何有關(guān)您的個(gè)人信息都是保密的。如果您同意參加調(diào)查，請如實(shí)回答有關(guān)問題。您對本次調(diào)查有任何問題的話，可以同本市（縣）衛(wèi)生局或疾病預(yù)防控制中心的醫(yī)生聯(lián)系（電話：）。您同意參加本項(xiàng)調(diào)查嗎？如同意請簽字：第一部分：死者出生情況（請根據(jù)出生醫(yī)生證明書的信息填寫）1.01出生地點(diǎn)：01-醫(yī)院02-非醫(yī)院09-不詳1.02出生日期：_年_月_日1.03妊娠周數(shù)：_1.04

37、出生體重：_公斤（保留小數(shù)點(diǎn)2位）1.05是否畸形：01-是02-否1.06胎次：01-頭胎02-二胎03-三胎及以上09-不清楚1.07分娩方式：01-自然02-臀助產(chǎn)03-臀牽引04-胎吸05-產(chǎn)鉗06-剖腹產(chǎn)1.08產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥：01-無02-子癇03-產(chǎn)后出血04-滯產(chǎn)05-胎盤滯留06-子宮破裂07-胎膜早破08-其他09-不詳1.09母親姓名1.10母親的出生日期：:_年月日1.11母親的教育水平01-文盲02-小學(xué)03-中學(xué)04-大學(xué)09-不詳1.12母親的職業(yè)（從事時(shí)間最長的職業(yè)）01-農(nóng)民02-工人03-商業(yè)服務(wù)業(yè)人員04-政府工作人員05-技術(shù)人員06-無業(yè)人員07-學(xué)生08

38、-軍人09-其他99-不清楚第二部分死者和調(diào)查對象的基本情況2.01被調(diào)查者的姓名2.02被調(diào)查者的電話2.03被調(diào)查者的其他聯(lián)系方式2.04被調(diào)查者和死者關(guān)系01-父親02-母親03-配偶04-兄弟姐妹05-子女06-其他親戚07-非親屬關(guān)系08-衛(wèi)生工作人員09-不清楚2.05在死前一段時(shí)期和死者生活在一起嗎?01-是02-否第三部分訪問對象對死亡情況的描述（嚴(yán)格按照被調(diào)查者的陳述填寫）3.01請您詳細(xì)描述導(dǎo)致死者死亡的疾病或事件“對不起，我想問您幾個(gè)您認(rèn)為與死者死亡有關(guān)的疾病癥狀的問題。請耐心回答。他/她這次患病以來有以下這些癥狀嗎（請逐項(xiàng)一一詢問）？第四部分相關(guān)癥狀和情況調(diào)查母親情況4

39、.01你認(rèn)為該孩子的母親現(xiàn)在的健康狀況如何？01-良好02-有病03-死亡09-不知道4.02分娩（生孩子）時(shí)是難產(chǎn)嗎？01-是02-否09-不知道4.03分娩時(shí)發(fā)生過抽搐（抽風(fēng)、抽筋但不包括因?yàn)槿扁}、寒冷引起的抽筋）嗎01-是02-否09-不知道01-是02-否09-不知道4.04過去或現(xiàn)在孩子的母親有高血壓嗎？01-是02-否09-不知道4.05分娩時(shí)發(fā)燒嗎？01-是02-否09-不知道4.06該孩子的母親是否患有以下疾??？（可多選）01-糖尿病02-心臟病03-結(jié)核04-癲癇05-其他06-都沒有09-不知道4.07母親懷這個(gè)孩子時(shí)接受過幾次產(chǎn)前檢查?4.08 分娩的地點(diǎn) ?01-家中0

40、2- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.09 孩子由誰接生?01-沒有人生產(chǎn)情況03-路途中04-其它地點(diǎn)09-不知道02-未經(jīng)培訓(xùn)的接生員（無接生許可證）03-經(jīng)過培訓(xùn)的接生員（有接生許可證）04-醫(yī)生09-不知道4.10 母親在懷孕期間是否注射過破傷風(fēng)類毒素疫苗？01-是02-否A 如果是，接受過多少次？4.11 孩子是？01-單胎02-雙胞胎4.12 分娩時(shí)使用了產(chǎn)鉗或吸胎器嗎？01-是02-否4.13 是剖腹產(chǎn)嗎？09-不知道03 多胞胎09-不知道09-不知道01-是02-否09-不知道4.14 分娩時(shí)是否持續(xù)的時(shí)間過長（產(chǎn)程延長，從有規(guī)律的疼痛開始到娩出小孩超過12小時(shí)）？01-是02-否09-不知道4

41、.15 在妊娠后期、生產(chǎn)或分娩時(shí)，宮縮（陣痛）開始前有無羊水流出（胎膜早破）？01-是02-否09-不知道4.16 孩子是早產(chǎn)，也就是說懷了不到37周分娩（生產(chǎn)）的嗎？4.17 如果是，準(zhǔn)確說出妊娠（懷）了多少周或者多少月？月周4.18 在生產(chǎn)前，還有胎動嗎？01-有（轉(zhuǎn)至4.20題）02-沒有09-不知道（轉(zhuǎn)至4.20題）4.19 如果沒有，孩子出生后有呼吸嗎？01-有02-沒有09-不知道4.20 出生時(shí)孩子是否已經(jīng)死亡？01-是02-否09-不知道4.21 臍帶比胎兒先娩出嗎？01-是02-否09-不知道如果孩子出生后活著請回答以下問題：4.22 孩子出生后立即就哭嗎？01-是02-否09-不知道4.23 孩子能夠吃媽媽奶嗎？01-能（轉(zhuǎn)至4.25題）02-不能09-不知道（轉(zhuǎn)至4.25題）4.24 如果不能，是孩子問題還是母親的問題？01-孩子02-母親09-不知道4.25 孩子出生后稱重了嗎？01-是02-否09-不知道A如果是，孩子的重量是多少？公斤（保留小數(shù)點(diǎn)2位）4.26 孩子出生后身上是否有青紫、皮膚淤血或者損傷的跡象？01-是02-否09-不知道4.27 孩子出生后，皮膚是什么顏色？09-不