新生兒血小板減少

1、新生兒血小板減少癥新生兒血小板減少癥主講人：佟主講人：佟 麗麗20122012年年1010月月2929日日發(fā)病率：發(fā)病率： NICUNICU：18-35%18-35% 危重患兒和早產(chǎn)兒：危重患兒和早產(chǎn)兒：50%50%危害性：危害性： 出血出血 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 死亡死亡前前 言言概概 念念血小板血小9/L/L為新生為新生兒血小板減少癥兒血小板減少癥新生兒血小板減少的原因分析新生兒血小板減少的原因分析其其 他他 肝素誘導(dǎo)的肝素誘導(dǎo)的血小板減少血小板減少 自身免疫性自身免疫性血小板減少血小板減少 同種免疫性同種免疫性血小板減少血小板減少 藥物誘發(fā)免疫性藥物誘發(fā)

2、免疫性血小板減少血小板減少 胎兒與母體血小板抗原不相合導(dǎo)致母體產(chǎn)生針對胎兒胎兒與母體血小板抗原不相合導(dǎo)致母體產(chǎn)生針對胎兒血小板抗原的抗體血小板抗原的抗體僅破壞胎兒或新生兒血小板僅破壞胎兒或新生兒血小板 繼發(fā)于母體的自身免疫性疾病如特發(fā)性血小板減少性繼發(fā)于母體的自身免疫性疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等破壞母體及胎兒的血小板破壞母體及胎兒的血小板 先天性先天性: :過敏體質(zhì)的孕婦在妊娠期用某些藥物過敏體質(zhì)的孕婦在妊娠期用某些藥物( (磺胺類磺胺類 奎尼丁奎尼丁 對氨基水楊酸鈉等對氨基水楊酸鈉等) )產(chǎn)生特異性抗體產(chǎn)生特異性抗體破壞母體及胎兒的血小板破壞母體及胎

3、兒的血小板后天性后天性: :新生兒使用某些藥物新生兒使用某些藥物( (磺胺類磺胺類 地高辛地高辛 吲哚美辛等吲哚美辛等) )繼發(fā)新生兒免疫性溶血性疾病的血小板減少，嚴(yán)重的新生兒繼發(fā)新生兒免疫性溶血性疾病的血小板減少，嚴(yán)重的新生兒溶血?。ㄈ缛苎。ㄈ鏡hRh血型不合引起）血型不合引起）免疫因素免疫因素 （1 1）宮內(nèi)感染：以病毒感染多見，如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹）宮內(nèi)感染：以病毒感染多見，如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹 病毒、梅毒螺旋體、乙肝病毒、麻疹病毒和病毒、梅毒螺旋體、乙肝病毒、麻疹病毒和HIVHIV等均可引起等均可引起（2 2）圍生期感染：以細(xì)菌感染為主，多見于金黃色葡萄球菌和革蘭）圍

4、生期感染：以細(xì)菌感染為主，多見于金黃色葡萄球菌和革蘭 陰性桿菌感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、腸炎臍炎等陰性桿菌感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、腸炎臍炎等先天性：先天性巨核細(xì)胞增生不良如血小板減少先天性：先天性巨核細(xì)胞增生不良如血小板減少無橈骨綜合征無橈骨綜合征遺傳性：遺傳性血小板減少性紫癜遺傳性：遺傳性血小板減少性紫癜非免疫性因素非免疫性因素 新生兒硬腫癥、巨大血管瘤、呼吸窘迫綜合癥、新生兒硬腫癥、巨大血管瘤、呼吸窘迫綜合癥、栓塞血小板減少性紫癜栓塞血小板減少性紫癜新生兒血小板減少發(fā)病機(jī)制新生兒血小板減少發(fā)病機(jī)制1.1. 血小板產(chǎn)生受損血小板產(chǎn)生受損： 75%75%患兒血小板減少發(fā)生

5、在出生時或患兒血小板減少發(fā)生在出生時或7272小時，多數(shù)由于妊娠合并癥，如先兆子癇、小時，多數(shù)由于妊娠合并癥，如先兆子癇、胎盤功能不全、胎兒宮內(nèi)生長遲緩及宮內(nèi)缺胎盤功能不全、胎兒宮內(nèi)生長遲緩及宮內(nèi)缺氧，引起巨核細(xì)胞及血小板生成受損氧，引起巨核細(xì)胞及血小板生成受損2. 2. 血小板消耗增加：血小板消耗增加：a.a. 母親同種免疫性抗體和自身免疫性抗體通過胎盤母親同種免疫性抗體和自身免疫性抗體通過胎盤途徑進(jìn)入嬰兒體內(nèi)引起途徑進(jìn)入嬰兒體內(nèi)引起b.b. 圍產(chǎn)期窒息和嚴(yán)重感染導(dǎo)致圍產(chǎn)期窒息和嚴(yán)重感染導(dǎo)致DICDICc.c. NECNEC和大的血管瘤和大的血管瘤3. 3. 聯(lián)合機(jī)制：以上多種因素同時存在聯(lián)

6、合機(jī)制：以上多種因素同時存在幾種主要的新生兒血小板減少幾種主要的新生兒血小板減少（一）同種免疫性新生兒血小板減少性紫癜（一）同種免疫性新生兒血小板減少性紫癜a.a.流行病學(xué)：占所有新生兒血小板減少的流行病學(xué)：占所有新生兒血小板減少的25%25%，發(fā)病，發(fā)病 率約率約1/50001/5000b.b.特點(diǎn)：特點(diǎn)： 血小板具有多種抗原型，其中以血小板具有多種抗原型，其中以PIA1PIA1抗原抗原 性最強(qiáng)，占人群性最強(qiáng)，占人群95%95%以上。以上。 如胎兒具有如胎兒具有PIA1PIA1陽性抗原，而母親為陽性抗原，而母親為PIA1 PIA1 陰性，妊娠時母可因輸入陰性，妊娠時母可因輸入PIA1PIA1

7、抗原血而致敏抗原血而致敏 （與（與RhRh溶血病相同），產(chǎn)生抗體通過胎盤入胎溶血病相同），產(chǎn)生抗體通過胎盤入胎 兒血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒血小板破壞。兒血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒血小板破壞。c.c.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)(1)第一胎即可發(fā)病。占第一胎即可發(fā)病。占40%-50%40%-50%，以后胎次受累者，以后胎次受累者 為為75%75%(2)(2)出生后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)瘀點(diǎn)，以后可見紫出生后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)瘀點(diǎn)，以后可見紫 癜、瘀斑（以骨骼突出及受壓部位明顯），頭顱癜、瘀斑（以骨骼突出及受壓部位明顯），頭顱 血腫，嚴(yán)重者有嘔血、黑便、血尿、臍帶殘端出血腫，嚴(yán)重者有嘔血、黑便、血尿、臍帶殘端出 血、針刺處滲

8、血、顱內(nèi)出血。血、針刺處滲血、顱內(nèi)出血。(3)(3)黃疸多在生后第黃疸多在生后第2 2天出現(xiàn)，膽紅素為天出現(xiàn)，膽紅素為257mol/L-257mol/L- 342mol/L 342mol/L(4)(4)肝脾不腫大肝脾不腫大d.d.實驗室檢查實驗室檢查(1)(1)血小板計數(shù)在血小板計數(shù)在303010109 9/L/L以下，嚴(yán)重者以下，嚴(yán)重者1110109 9/L/L，MPVMPV、PDWPDW增增大。臍血測定可發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板減少持續(xù)時間平均大。臍血測定可發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板減少持續(xù)時間平均2 2周。周。(2)(2)白細(xì)胞正常，貧血少見，出血嚴(yán)重者有貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞正常，貧血少見

9、，出血嚴(yán)重者有貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞增加。有核紅細(xì)胞增加。(3)(3)出血時間、血塊收縮時間延長，凝血時間正常，出血時間、血塊收縮時間延長，凝血時間正常，CoombsCoombs試驗試驗一般陰性。一般陰性。(4)(4)骨髓象主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。骨髓象主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。(5)(5)高間接膽紅素血癥。高間接膽紅素血癥。e.e.診斷診斷(1)(1)先天性血小板減少先天性血小板減少(2)(2)生后不久出現(xiàn)出血現(xiàn)象生后不久出現(xiàn)出血現(xiàn)象(3)(3)母親血小板計數(shù)正常，且無出血傾向，無特發(fā)性母親血小板計數(shù)正常，且無出血傾向，無特發(fā)性 血小板減少性紫癜病

10、史或服用能引起免疫性血小血小板減少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小 板減少的藥物的歷史板減少的藥物的歷史(4)(4)新生兒無其它可致血小板減少的疾病，如感染、新生兒無其它可致血小板減少的疾病，如感染、窒息、用藥、血管瘤、硬腫等窒息、用藥、血管瘤、硬腫等(5)(5)肝脾不腫大，常伴有黃疸肝脾不腫大，常伴有黃疸(6)Coombs(6)Coombs試驗一般陰性試驗一般陰性(7)(7)能檢測出母、兒血小板抗原，可確診能檢測出母、兒血小板抗原，可確診f.f.治療治療(1)(1)血小板血小板303010109 9/L/L以上，出血不嚴(yán)重，不作處理，數(shù)以上，出血不嚴(yán)重，不作處理，數(shù)日到日到1-21-2周可自

11、然回復(fù)周可自然回復(fù)(2)(2)血小板血小板303010109 9/L/L以下或出血嚴(yán)重，采取以下處理以下或出血嚴(yán)重，采取以下處理腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：強(qiáng)的松腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：強(qiáng)的松1-2mg/Kg.d1-2mg/Kg.d，療程，療程1 1月月?lián)Q血療法：血小板抗原匹配的血（換血療法：血小板抗原匹配的血（P1A1P1A1抗原陰性）抗原陰性）血小板輸注：用正常的血漿洗滌患兒母親的血小板或血小板輸注：用正常的血漿洗滌患兒母親的血小板或PIA1PIA1陰性的血小板。如無上述血小板，有學(xué)者建議可用一般獻(xiàn)陰性的血小板。如無上述血小板，有學(xué)者建議可用一般獻(xiàn)血員血小板加血員血小板加球蛋白靜注。球蛋白靜注。輸注新

12、鮮血：與患兒血小板同型的新鮮全血輸注新鮮血：與患兒血小板同型的新鮮全血輸注丙球（輸注丙球（400mg/Kg.d400mg/Kg.d，5 5天或天或1g/Kg.d1g/Kg.d，2 2天）天）黃疸者光療黃疸者光療g.g.預(yù)后預(yù)后未治療病例死亡率未治療病例死亡率12%-14%12%-14%，治療有，治療有效者常在生后效者常在生后2-32-3周血小板高于周血小板高于606010109 9/L/L。（二）自身免疫性血小板減少（二）自身免疫性血小板減少a.a.病因：病因： 母患原發(fā)性血小板減少（母患原發(fā)性血小板減少（ITP)ITP)或紅斑狼瘡：或紅斑狼瘡： 懷懷孕時抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞血小板

13、。孕時抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞血小板。b.b.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：(1)(1)臨床表現(xiàn)與同種免疫血小板減少相似臨床表現(xiàn)與同種免疫血小板減少相似(2)(2)重癥很快出現(xiàn)出血現(xiàn)象，輕癥可重癥很快出現(xiàn)出血現(xiàn)象，輕癥可3 3周后發(fā)病周后發(fā)病(3)(3)血小板減少持續(xù)時間平均血小板減少持續(xù)時間平均1 1月，個別月，個別4-64-6月月(4)(4)肝脾不腫大。當(dāng)出現(xiàn)紫癜或出血時，可見黃疸現(xiàn)象肝脾不腫大。當(dāng)出現(xiàn)紫癜或出血時，可見黃疸現(xiàn)象c.c.實驗室檢查：實驗室檢查： (1)(1)血小板常為（血小板常為（5-105-10）10109 9/L/L，應(yīng)動態(tài)觀察，注，應(yīng)動態(tài)觀察，注 意血小板大小意血小板大

14、小 (2)Hgb(2)Hgb正常，出血量多時有貧血，有核紅細(xì)胞及網(wǎng)織正常，出血量多時有貧血，有核紅細(xì)胞及網(wǎng)織 紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞形態(tài)正常紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞形態(tài)正常 (3)(3)膽紅素可增加，以間膽為主，常在出生膽紅素可增加，以間膽為主，常在出生2424小時后小時后 發(fā)生發(fā)生 (4)(4)骨穿：巨核細(xì)胞數(shù)增加，形態(tài)不成熟骨穿：巨核細(xì)胞數(shù)增加，形態(tài)不成熟d.d.處理處理(1)(1)母親如確診母親如確診ITPITP，產(chǎn)前，產(chǎn)前2 2周使用強(qiáng)的松周使用強(qiáng)的松10-20mg/d10-20mg/d，并且檢測，并且檢測母血中血小板抗體及胎兒頭皮血血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)母血中血小板抗體及胎兒頭皮血血小板計數(shù)

15、，如血小板計數(shù)低，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)低，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)(2)(2)新生兒如僅有瘀點(diǎn)和血小板減少者，不用激素。新生兒如僅有瘀點(diǎn)和血小板減少者，不用激素。(3)(3)嚴(yán)重出血者或血小板嚴(yán)重出血者或血小板303010109 9/L/L可考慮使用強(qiáng)的松可考慮使用強(qiáng)的松2mg/kg.d2mg/kg.d或地塞米松（或地塞米松（0.5-1mg/kg.d0.5-1mg/kg.d），療程一般），療程一般1-21-2周。周。(4)(4)當(dāng)血小板當(dāng)血小板10.010.010109 9/L/L，可考慮輸血小板、新鮮全血、換血，可考慮輸血小板、新鮮全血、換血等，等，母血禁用母血禁用(5)(5)當(dāng)血小板當(dāng)血小板3.03.0101

16、09 9/L/L，無論有無出血，應(yīng)給，無論有無出血，應(yīng)給IVIGIVIGe.e.預(yù)后預(yù)后本病為自限性，一般幾周至本病為自限性，一般幾周至4 4個月消失，個月消失，死亡率約死亡率約7%-10%7%-10%。如產(chǎn)前使用激素，。如產(chǎn)前使用激素，選擇性剖宮產(chǎn)，輸注血小板，對嚴(yán)選擇性剖宮產(chǎn)，輸注血小板，對嚴(yán)重出血者使用激素，可明顯降低重出血者使用激素，可明顯降低死亡率。死亡率。 藥物所致血小板減少性紫癜藥物所致血小板減少性紫癜 新生兒溶血病并有血小板減少新生兒溶血病并有血小板減少 感染性血小板減少感染性血小板減少 先天性或遺傳性血小板減少先天性或遺傳性血小板減少 血小板減少伴巨大血管瘤血小板減少伴巨大血

17、管瘤母母 親親母有出血母有出血（包括藥物（包括藥物和疾病所致）、子女和疾病所致）、子女紫癜、孕期風(fēng)疹史及紫癜、孕期風(fēng)疹史及血小板減少血小板減少1.母特發(fā)性血小板減母特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或藥物所致新斑狼瘡或藥物所致新生兒血小板減少性紫生兒血小板減少性紫癜癜2.遺傳性血小板減少遺傳性血小板減少性紫癜性紫癜母無出血母無出血、子女紫癜、孕期風(fēng)疹史及血小板數(shù)正常、子女紫癜、孕期風(fēng)疹史及血小板數(shù)正常肝脾不腫大肝脾不腫大1.同種免疫性血小板同種免疫性血小板減少性紫癜減少性紫癜2.藥物所致的血小板藥物所致的血小板減少紫癜減少紫癜3.早發(fā)先天性再生障早發(fā)先天性再生障礙性貧血礙

18、性貧血4.血栓性血小板減少血栓性血小板減少性紫癜性紫癜5.新生兒某些危重癥、新生兒某些危重癥、DIC等等肝脾腫大肝脾腫大1.感染性血小板感染性血小板減少性紫癜（細(xì)減少性紫癜（細(xì)菌性敗血癥、先菌性敗血癥、先天性梅毒感染）天性梅毒感染）2.先天性白血病先天性白血病3.溶血合并血小溶血合并血小板減少性紫癜板減少性紫癜先天畸形先天畸形1.風(fēng)疹綜合征風(fēng)疹綜合征2.巨大血管瘤巨大血管瘤3.范可尼貧血范可尼貧血診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療方法治療方法主要手段主要手段血小板血小板輸注輸注血小板血小板生成素生成素 白介素白介素11（IL-11） 其他其他治療治療方法方法靜脈丙球、激素靜脈丙球、激素臨床實驗臨

19、床實驗血小板輸注指征血小板輸注指征 當(dāng)血小板減少或血小板功能缺損時，可當(dāng)血小板減少或血小板功能缺損時，可以考慮輸注。以考慮輸注。 但不是任何原因引起的血小板減少癥都但不是任何原因引起的血小板減少癥都適用。適用。明確指征明確指征: : 血小板減少或功能異常血小板減少或功能異常 引起的引起的活動性出血活動性出血（一）血小板輸注與（一）血小板輸注與ABOABO關(guān)系關(guān)系1 1、盡可能使用盡可能使用ABOABO相同的血小板。相同的血小板。這是因為這是因為ABOABO血血型相同的血小板存活時間長于型相同的血小板存活時間長于ABOABO血型不同者，且血型不同者，且分離血小板時難免混入紅細(xì)胞分離血小板時難免混

20、入紅細(xì)胞2 2、用用ABOABO不同的血小板可能會引起血小板輸注無效。不同的血小板可能會引起血小板輸注無效。血血 小小 板板 選選 擇擇（二）（二）RhDRhD與血小板輸注與血小板輸注1.Rh1.Rh陰性血小板在陰性血小板在ABOABO血型相同、配血相合前提血型相同、配血相合前提下下可輸注給可輸注給RhRh陽性患者陽性患者2.Rh2.Rh陰性患者一般只能接受同型輸注，但緊急情況陰性患者一般只能接受同型輸注，但緊急情況下，無抗體時可輸注下，無抗體時可輸注RhRh陽性血小板。注意有可能陽性血小板。注意有可能產(chǎn)生抗體，以后則只能輸注產(chǎn)生抗體，以后則只能輸注RhRh陰性血小板。陰性血小板。3.3.特殊

21、情況下，若特殊情況下，若RhDRhD陽性血小板輸注給可能懷孕陽性血小板輸注給可能懷孕的的RhDRhD陰性婦女時，可考慮使用抗陰性婦女時，可考慮使用抗DD免疫球蛋白免疫球蛋白阻止其致敏阻止其致敏（三）（三）輻照的血小板輻照的血小板 有輸血相關(guān)移植物抗宿主病有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)(TA-GVHD)危險的患危險的患者應(yīng)接受輻照的血小板。最低照射劑量為者應(yīng)接受輻照的血小板。最低照射劑量為25Gy25Gy 包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實體包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實體器官移植的免疫低器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者下受者、接受直系親屬血液者等等劑劑 量

22、量 年長兒如血小板減少不是由于破壞增加，則給年長兒如血小板減少不是由于破壞增加，則給1u/5kg1u/5kg，可使患兒，可使患兒1 1小時后血小板增加小時后血小板增加505010109 9/L/L 足月兒足月兒1u/3kg1u/3kg，可使血小板增加，可使血小板增加(75-100)(75-100)10109 9/L/L，如為破壞性血小板減少，則劑量及輸注次數(shù)增加如為破壞性血小板減少，則劑量及輸注次數(shù)增加（根據(jù)血小板反應(yīng)決定）（根據(jù)血小板反應(yīng)決定） 如為同種免疫性血小板減少，則用如為同種免疫性血小板減少，則用1u1u洗滌后母親血洗滌后母親血小板替代治療小板替代治療血小板輸注療效評估血小板輸注療效

23、評估1 1、止血效果（治療性輸注最重要的指標(biāo)、止血效果（治療性輸注最重要的指標(biāo)）2 2、外周血血小板計數(shù)（預(yù)防性輸注、外周血血小板計數(shù)（預(yù)防性輸注）血小板治療禁忌癥血小板治療禁忌癥血小板血小板輸注禁忌癥輸注禁忌癥血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜（TTPTTP）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HITHIT）輸輸 血血 后后 紫紫 癜癜(PTP)(PTP)血小板輸注不良反應(yīng)血小板輸注不良反應(yīng)1 1、細(xì)菌污染、細(xì)菌污染2 2、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)3 3、巨細(xì)胞病毒的傳播、巨細(xì)胞病毒的傳播4 4、血小板輸注無效（、血小板輸注無效（PTRPTR）5

24、 5、輸血相關(guān)的肺損傷（、輸血相關(guān)的肺損傷（TRALITRALI）6 6、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。?、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。℅VHDGVHD）7 7、輸血相關(guān)的免疫抑制（、輸血相關(guān)的免疫抑制（TRIM TRIM ）8 8、血漿引起的不良反應(yīng)等、血漿引起的不良反應(yīng)等血小板輸注無效血小板輸注無效( (一一) )血小板輸注無效的概念血小板輸注無效的概念: : 多次輸入血小板后，由于產(chǎn)生了免疫相關(guān)及多次輸入血小板后，由于產(chǎn)生了免疫相關(guān)及非免疫相關(guān)因素的影響，致使血小板輸注無效，非免疫相關(guān)因素的影響，致使血小板輸注無效，出血趨勢不減輕，甚至加重出血。發(fā)生率出血趨勢不減輕，甚至加重出血。發(fā)生率30-7

25、0%30-70%，此外還可引起發(fā)熱反應(yīng)或輸血性紫癜。此外還可引起發(fā)熱反應(yīng)或輸血性紫癜。 2 2次及次及2 2次以上次以上輸注血小板效果都不好輸注血小板效果都不好( (二二) ) 血小板無效輸注的判斷標(biāo)準(zhǔn)血小板無效輸注的判斷標(biāo)準(zhǔn)1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn): :出血趨勢不減輕，或出現(xiàn)輸血性紫癜、出血趨勢不減輕，或出現(xiàn)輸血性紫癜、 出血加重出血加重2 2、實驗室、實驗室: :血小板計數(shù)較輸注前又有下降血小板計數(shù)較輸注前又有下降. . CCI CCI（血小板增高指數(shù)）（血小板增高指數(shù)） PPRPPR（血小板回收率）（血小板回收率）1注：全血容量注：全血容量= =體表面積體表面積2.52.5 P=2/3 P=2/32注：體