黑色素瘤的護(hù)理查房

1、 2015.03 護(hù)理查房-右額葉占位（黑色素瘤）引言想必很多人都看過電影非誠勿擾2，當(dāng)中李香山(孫紅雷飾演)說過一句話“有痣趕緊點(diǎn)”，印象比較深刻，最后由于未及時(shí)治療而遺憾的離開了人世，他所患的是皮膚的一種惡性腫瘤，即黑色素瘤。黑色素瘤p 什么是黑色素瘤?n 黑色素瘤是指有惡性變化的色素斑痣，但并非所有的黑色素瘤一定由斑痣惡變而來，也可以自然發(fā)生。n 色素痣發(fā)展為黑色素瘤的概率比較低，大概有1%-3%幾率，創(chuàng)傷、慢性刺激、燒傷、感染、放射等都可能引起斑痣發(fā)生惡變。足跟、頭頸及四肢是其好發(fā)部位。n 一般小痣如出現(xiàn)逐漸增大，色素加深，四周出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，色素向周圍正常皮膚擴(kuò)散或出現(xiàn)像衛(wèi)星樣的小黑點(diǎn)

2、，就應(yīng)該開始注意有惡變的可能了。另外，如斑痣破潰出血，經(jīng)常發(fā)生感染，發(fā)癢疼痛時(shí)，也應(yīng)予以重視。黑色素瘤p 黑色素瘤又是怎么發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的呢?n 黑色素瘤是一種惡性度較高的腫瘤，比較少見，但容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。n 腦是黑色素瘤比較容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，95%惡性黑色素瘤患者的直接致死原因是腫瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的播散。n 惡性黑色素瘤常為腦內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移，多為皮膚的黑色素瘤經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。任何年齡都可能發(fā)生，一般男性發(fā)病率高于女性，而且約7%的患者沒有明顯的臨床癥狀。n 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的癥狀多不典型，頭痛是最常見的癥狀，但黑色素瘤患者只要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，像嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等都應(yīng)該考慮有腦轉(zhuǎn)移的可能。病

3、史簡介 患者XXX，男性，37歲，漢族，系頭痛10天加重2天，伴惡心、嘔吐，于2015-02-12入院。 頭顱MRI示：右額葉占位，患者病程中有惡心、嘔吐，無四肢抽搐，飲食睡眠尚可，兩便正常。 患者入院時(shí)神志清楚，查體合作，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，四肢肌力及肌張力正常。 患者既往有慢性乙肝病史，09年行右大腿皮膚黑色素瘤切除術(shù)，10余年前行闌尾切除術(shù)。病史簡介 入院后完善相關(guān)檢查，于2015-02-16在全麻下行神經(jīng)導(dǎo)航下幕上深部腫瘤切除術(shù)。 患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，關(guān)顱后立即復(fù)查頭顱CT，提示右顳枕減壓性硬膜外血腫，量約100ml，急診行右顳枕開顱硬膜外血腫清除術(shù)。 術(shù)畢后，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)

4、治療。病史簡介 2015-02-18 術(shù)后第一天由ICU轉(zhuǎn)入我科，患者神志模糊（2-19 8:00 患者意識(shí)轉(zhuǎn)為清楚）、雙瞳孔等大、光反應(yīng)靈敏、呼吸平穩(wěn)，氧氣3L/min吸入（2-26停）；心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊（2-21停）；切口外觀無滲出，皮下引流管及硬膜外引流管引流通暢（2-18停）；保留尿管通暢（2-20停）；醫(yī)囑予特護(hù)（2-21改護(hù)）及抗炎、脫水、止血、補(bǔ)液、抗癲癇等治療。 2015-03-06 患者康復(fù)出院，四肢活動(dòng)正常。0.9%NS50ml+丙戊酸鈉0.4g5ml/h靜脈泵入自我形象自我形象紊亂紊亂焦慮、恐焦慮、恐懼、預(yù)感懼、預(yù)感性悲哀性悲哀潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂水

5、電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腦疝腦疝有便秘有便秘的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥肝功能損害感染的危險(xiǎn)感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥癲癇癲癇舒適的改變舒適的改變疼痛疼痛護(hù)理診斷p 焦慮、恐懼、預(yù)感性悲哀n 相關(guān)因素：與了解疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：患者能配合治療和護(hù)理，緩解不良情緒n 護(hù)理措施：入院宣教，建立和諧護(hù)患關(guān)系分散病人注意力，盡量減少外界的壓力和不良刺激幫助病人和家屬找到社會(huì)支持的力量，增強(qiáng)病人的信心n 護(hù)理評價(jià)：患者焦慮癥狀得到緩解，能夠接受幫助護(hù)理診斷【一】p 自我形象紊亂n 相關(guān)因素：與手術(shù)導(dǎo)致的傷口有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：使患者能正確面對疾病，以積極的心態(tài)生活n 護(hù)理措施：介紹

6、疾病相關(guān)知識(shí)給予精神支持，改善情緒，多給予鼓勵(lì)。n 護(hù)理評價(jià)：患者出院時(shí)心理狀態(tài)良好護(hù)理診斷【二】p 舒適的改變：疼痛n 相關(guān)因素：與手術(shù)的切口有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：減輕患者疼痛，增強(qiáng)其舒適的感覺n 護(hù)理措施：遵醫(yī)囑及時(shí)使用止痛藥物予心理護(hù)理制定合理的睡眠計(jì)劃n 護(hù)理評價(jià)：病人的疼痛感得到緩解護(hù)理診斷【三】p 有感染的危險(xiǎn)n 相關(guān)因素： 與手術(shù)及管道的置入有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：使患者術(shù)后體溫維持在正常范圍n 護(hù)理措施：遵醫(yī)囑合理使用抗生素。加強(qiáng)管道護(hù)理，盡早拔管術(shù)后注意監(jiān)測體溫變化加強(qiáng)口腔護(hù)理。n 護(hù)理評價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生感染 護(hù)理診斷【四】p 潛在并發(fā)癥： 癲癇n 相關(guān)因素：與腫瘤轉(zhuǎn)移到右額葉有關(guān)n

7、 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防癲癇的發(fā)生n 護(hù)理措施：遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物囑患者不可單獨(dú)外出加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀，及時(shí)處理n 護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生癲癇癥狀術(shù)前：患者口服左乙拉西坦0.5gPoBid術(shù)后：0.9%NS50ml+丙戊酸鈉0.4g5ml/h靜脈泵入（2-19改為左乙拉西坦0.5gPoBid）護(hù)理診斷【五】p 潛在并發(fā)癥： 水電解質(zhì)紊亂n 相關(guān)因素：與脫水劑的應(yīng)用有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：水電解質(zhì)、酸堿平衡維持在正常范圍內(nèi)n 護(hù)理措施：監(jiān)測出入量，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液。監(jiān)測尿比重，血電解質(zhì)的測定評估脫水指證，如皮膚彈性，體重的變化。n 護(hù)理評價(jià)：水電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護(hù)理診斷【六】p 潛在并發(fā)癥：腦疝n

8、相關(guān)因素：與腦水腫顱內(nèi)壓增高有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防腦水腫n 護(hù)理措施：病情觀察保持呼吸道通暢避免一切促使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，如保持兩便通暢遵醫(yī)囑及時(shí)使用脫水劑，并觀察脫水效果n 護(hù)理評價(jià)：住院期間未發(fā)生腦疝 護(hù)理診斷【七】p 潛在并發(fā)癥： 肝功能損害n 相關(guān)因素：與患者有慢性乙肝病史及使用脫水劑有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：維持肝功能在正常范圍n 護(hù)理措施：1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能變化2、慎用對肝臟有損害的藥物3、遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療（阿德福韋酯10mgQd）4、遵醫(yī)囑使用保肝藥物5、飲食指導(dǎo)(以清淡營養(yǎng)、易消化的食物為主，切勿食用油膩、辛辣的食品)護(hù)理診斷【八】p 有便秘的危險(xiǎn)n 相關(guān)因素：與術(shù)后臥床腸蠕動(dòng)減少有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：保持患者大便通暢n 護(hù)理措施：予飲食指導(dǎo)提供隱蔽的環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ碳つc蠕動(dòng)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露n 護(hù)理評價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生便秘 護(hù)理診斷【九】出院指導(dǎo)1. 進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含纖維素、維生素豐富、低脂肪、低膽固醇食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。2. 注意休息，避免勞累。