放射診療許可變更申請表

1、江蘇省衛(wèi)生健康行政許可申請表申請項目 申請單位 申請日期江蘇省衛(wèi)生健康委員會制說明一、本表用于申請江蘇省放射診療許可許變更（單位名稱、地址名稱、法定代表人、許可項目、射線裝置、非密封型放射性同位素、密封型放射性同位素、含密封源裝置）。二、醫(yī)療機構(gòu)應當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。三、醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請變更許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。四、表中 “負責人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責人姓名。5、 凡文字后有 者， 應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打，o六、射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X射線機的電流（mA和電壓（kV） 、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。七、非密封型

2、放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。8、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。9、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可變更申請表醫(yī)療衛(wèi)生對環(huán)勾名稱（蓋章）負責人地址郵編聯(lián)系人舌傳真勾總?cè)藬?shù)放射人員數(shù)變更事項變更前義奧后醫(yī)療機構(gòu)名稱代表人 （負責人）地址名稱許可項目放射治療口 （請在項目前的內(nèi)打，） 立體定向（X刀、T刀）治療 醫(yī)用加速器治療 質(zhì)子等重粒子治療 車e-60機治療 后裝機治療 深部X射線機治療 敷貼治療 其他放射治療項目核醫(yī)學口 PET影像診斷 SPECT影

3、像診斷 丫相機影像診斷 骨密度測量口籽粒插植治療 放射性藥物治療 其他核醫(yī)學診療項目介入放射學口 DSA介入放射診斷 其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷口 X射線CT影像診斷 CR、DR影像診斷 牙科X射線影像診斷 乳腺X射線影像診斷 普通X射線機影像診斷 其他X射線影像診斷放射治療口 （請在項目前的內(nèi)打，） 立體定向（X刀、丫刀）治療 醫(yī)用加速器治療 質(zhì)子等重粒子治療 鉆-60機治療 后裝機治療 深部X射線機治療 敷貼治療 其他放射治療項目核醫(yī)學口 PET影像診斷 SPECT影像診斷 丫相機影像診斷 骨密度測量 籽粒插植治療 放射性藥物治療 其他核醫(yī)學診療項目介入放射學口 DSA介入放射

4、診斷 其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷口 X射線CT影像診斷 CR、DR影像診斷 牙科X射線影像診斷 乳腺X射線影像診斷 普通X射線機影像診斷 其他X射線影像診斷提交資料放射診療許可證的正、副本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 (復印件)口變更醫(yī)療機構(gòu)名稱、負責人和地址名稱相關證明材料口衛(wèi)生健康行政部門認定機構(gòu)出具的變更項目年度放射防護檢測報告口變更相關許可項目放射診療工作人殳-覽表口變更相關許可項目放射防護與質(zhì)控設備清單口變更相關放射診療建設項目竣工衛(wèi)生驗收認可書或合格證明文件口變更相關許可項目放射防護規(guī)章制度和放射事件應急預案變更 射線 裝置裝置 名稱型號生產(chǎn) 廠家設備 編號主要 參數(shù)所在 場所變

5、更 事項變更 非密 封型 放射 性同 位素核素名 稱用途物理 狀態(tài)最大年 操作量 (Bq)最大日操作量(Bq)操作 場所工作場所 級別(個數(shù))甲級()乙級()丙級()變更 密、封型 放射性 同位素核素 名稱活度(Bq)活度測 量日期生產(chǎn) 廠家所在 場所變更 含密 封源 裝置編號裝置 名稱型號生產(chǎn) 廠家放射源所在 場所核 素 名 稱活 度 (Bq )活 度 測 量 日 期放射防護與質(zhì)控設備清單單位名稱（蓋章）序號設備名稱規(guī)格及型號臺件數(shù)生產(chǎn)1家設備狀況12345678910111213141516171819放射診療工作人員一覽表單位名稱（蓋章）序號姓名性別出生年月學歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進修培訓情況體檢日期體檢結(jié)果防護知識培訓時間考核結(jié)果個人劑量1234放射診療相關規(guī)章制度目錄序號名稱項目1放射診療安全制度所有2放射事件應急預案所有3放射診療設備安全操作規(guī)程所有4放射診療質(zhì)重保證力殺所有5放射診療工作人員職責所有6放射治療與核醫(yī)學質(zhì)量保證檢測規(guī)范放射治療與核醫(yī)學7放射性同位素保管制度使用放射性同位素放射防護與質(zhì)控器材目錄廳P名稱項目1門機聯(lián)鎖放射治療2工作狀態(tài)指示燈所有3電離輻射警告標志所有4影像監(jiān)控放射治療5對講裝置放射治療6劑量檢