泰州醫(yī)藥高新區(qū)江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司2021年4月5日混凝土運輸罐擠壓1人死亡事故調(diào)查報告

1、泰州醫(yī)藥高新區(qū)江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司2021年4月5日混凝土運輸罐擠壓1人死亡事故調(diào)查報告2021年4月5日21時50分左右，江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司一車間4#生產(chǎn)線發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約164.4萬元人民幣。依據(jù)安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，泰州市應(yīng)急管理局牽頭會同市公安局、總工會組成事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委（委派泰州醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）紀(jì)工委監(jiān)委）、人民檢察院派員參加，對這起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請相關(guān)專家組成專家組對事故原因進行分析。事故調(diào)查組按照“四不

2、放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1. 江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司（以下簡稱：中江公司），略。2021年1月1日，中江公司與泰州市鑫諾建筑科技有限公司（以下簡稱：鑫諾公司）簽訂中江裝配一號車間清雜工勞務(wù)外包合同，將一車間清雜工作發(fā)包給鑫諾公司，合同期限5年。鑫諾公司實際承攬中江公司涉事生產(chǎn)線瓦工班組工作。2. 泰州市鑫諾建筑科技有限公司，略。（二）事發(fā)車間概況

3、中江公司位于泰州市醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）沿江街道濱江工業(yè)園區(qū)，公司主要包括辦公樓、研發(fā)中心、生產(chǎn)車間、聯(lián)合站房、生活用房等建筑。事故發(fā)生在中江公司一車間（北車間），車間內(nèi)部共有7跨東西向生產(chǎn)線（由北向南分別編號為1-7#生產(chǎn)線）：第一跨、第二跨為疊合板、雙皮墻生產(chǎn)線；第三跨為鋼筋生產(chǎn)線；第四跨為單條固定模臺生產(chǎn)線；第五跨為疊合板生產(chǎn)線；第六跨為混凝土攪拌生產(chǎn)線；第七跨為陶?？招妮p質(zhì)墻板生產(chǎn)線。（三）涉事設(shè)備及現(xiàn)場布置概況涉事生產(chǎn)線為4#生產(chǎn)線，位于一車間第四跨，生產(chǎn)工藝流程為安裝模具外框、布置鋼筋網(wǎng)片、布料澆筑、表面抹光處理、進窯養(yǎng)護等。主要生產(chǎn)設(shè)備為生產(chǎn)線混凝土運輸機（以下簡稱：魚雷罐）運行軌

4、道東西兩側(cè)各1套布料系統(tǒng)，布料系統(tǒng)由1臺電動提吊式布料機、魚雷罐、混凝土料斗、清洗平臺等設(shè)備組成，事故發(fā)生在魚雷罐運行軌道東側(cè)布料系統(tǒng)。魚雷罐容積2立方，運行速度0-80m/min，兩端裝有聲光報警裝置，運行時有燈光和蜂鳴報警。涉事魚雷罐主要供應(yīng)1#生產(chǎn)線、4#生產(chǎn)線東側(cè)和5#生產(chǎn)線，其中，向1#生產(chǎn)線輸送混凝土?xí)r需經(jīng)過4#生產(chǎn)線東側(cè)的清洗平臺和混凝土料斗。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，魚雷罐懸掛于南北向軌道，停在混凝土料斗上方?；炷亮隙繁眰?cè)張貼“清洗布料機必須一人清理、一人監(jiān)護”的警示標(biāo)志。魚雷罐下沿距地面3.85米，清洗平臺距地面2.52米。魚雷罐行走至清洗平臺時，因魚雷罐下沿距操作人員站立面僅1.33米

5、，作業(yè)人員需提前離開清洗平臺。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年4月5日21時45分左右，4#生產(chǎn)線東側(cè)布料系統(tǒng)設(shè)備已停機，苗某某站在東側(cè)清洗平臺上用高壓水槍清洗混凝土料斗。21時50分左右，魚雷罐由南向北向1#生產(chǎn)線運輸混凝土?xí)r行至4#生產(chǎn)線東側(cè)清洗平臺，將站在清洗平臺上進行清洗作業(yè)的苗某某擠壓在混凝土料斗卸料口上沿，導(dǎo)致事故的發(fā)生。（二）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打了120電話，苗某某被送至泰州市第三人民醫(yī)院救治。23時25分左右，苗某某經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為外傷后心跳呼吸驟停。2021年4月8日，經(jīng)泰州醫(yī)藥高新區(qū)（高港區(qū)）沿江街道人民調(diào)解委員會調(diào)解，鑫

6、諾公司與苗某某直系親屬達(dá)成和解，并簽訂一次性終結(jié)處理協(xié)議。三、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡。（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失事故造成直接經(jīng)濟損失約164.4萬元人民幣。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因中江公司一車間4#生產(chǎn)線東側(cè)清洗平臺在魚雷罐運行軌道正下方，魚雷罐下沿距操作人員站立面僅1.33米，操作人員登上清洗平臺進行作業(yè)時處于魚雷罐作業(yè)范圍內(nèi)。事發(fā)當(dāng)晚，魚雷罐向1#生產(chǎn)線運輸混凝土行至4#生產(chǎn)線東側(cè)清洗平臺時，苗某某在無人監(jiān)護的情況下，自行登上清洗平臺進行清雜作業(yè)，未能觀察到行進中的魚雷罐，導(dǎo)致魚雷罐將其上半身擠壓在卸料口上沿，致事故發(fā)生。（二）間接原因1.

7、風(fēng)險管控措施未落實。中江公司對4#生產(chǎn)線存在機械傷害風(fēng)險認(rèn)識不足，僅依靠“一人清理、一人監(jiān)護”的管理制度防范事故發(fā)生。安全操作規(guī)程存在缺陷，未按照魚雷罐使用說明書“嚴(yán)禁站立于設(shè)備作業(yè)范圍”的要求編制崗位安全操作規(guī)程。2. 安全培訓(xùn)教育不規(guī)范。鑫諾公司違反安全生產(chǎn)法第二十五條規(guī)定，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。3. 安全管理存在缺陷。中江公司未按照安全生產(chǎn)法第四十六條規(guī)定對承包單位安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未發(fā)現(xiàn)鑫諾公司安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。鑫諾公司未按照安全生產(chǎn)法第十九條規(guī)定要求健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍等內(nèi)容。（

8、三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇中江裝配式建筑科技股份有限公司“45”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）事故責(zé)任人及處理建議1. 苗某某，事故死者，違反中江公司安全操作規(guī)程，在無人監(jiān)護的情況下，自行登上清洗平臺進行清雜作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于已經(jīng)在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。2. 丁某某，中江公司總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真組織制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程，崗位操作規(guī)程違反設(shè)備使用說明書要求，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項的規(guī)定,對其處2020年年收入30%的罰款。3. 成某，鑫

9、諾公司法定代表人，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，對本單位安全生產(chǎn)工作未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項的規(guī)定,對其處2020年年收入30%的罰款。4. 井某，中江公司一車間4#生產(chǎn)線生產(chǎn)主管，未嚴(yán)格履行企業(yè)雙重預(yù)防機制建設(shè)中安全風(fēng)險分級管控職責(zé)，對涉事生產(chǎn)線清洗作業(yè)危險源辨識、風(fēng)險評價和風(fēng)險控制措施監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由中江公司根據(jù)內(nèi)部規(guī)定處理。5. 史某某，鑫諾公司兼職安全管理人員，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時排查消除企業(yè)存在未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)的生

10、產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由鑫諾公司根據(jù)內(nèi)部規(guī)定處理。（二）事故責(zé)任單位及處理建議1. 中江公司，清洗平臺操作位置不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，未落實風(fēng)險管控措施，對承包單位安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)管理不到位。中江公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其處以罰款。2. 鑫諾公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。鑫諾公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對其處以罰款。六、事故防范和整改措施1. 中江公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實企業(yè)雙重預(yù)防機制建設(shè)，健全完善安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程。要對企業(yè)存在的類似情況采取安全技術(shù)升級改造措施，確保設(shè)施設(shè)備運行安全。要加強對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，及時督促問題整改。2.鑫諾公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。要加強員工安全教育培訓(xùn)