北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表

1、附件1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持社?？ńY(jié)算費(fèi)用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門1急診1、處方底方1、 使用“費(fèi)別”為“醫(yī)保”的處方， 為參保人員開具符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定藥品；2、處方應(yīng)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；3、逐項(xiàng)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，字跡清晰，書寫規(guī)范，機(jī)打處方必須用醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章；4、診斷及病情摘要與用藥相符；5、提供藥品收費(fèi)清單或在處方上逐藥劃價(jià)；6、開取“毒麻藥品”使用“毒麻處方”；7、急診應(yīng)使用急診處方。2、收費(fèi)票據(jù)1、必須使用計(jì)算機(jī)打印的“北京市醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)”或“中央醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)人民解放軍醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)”或“北京增值稅普通發(fā)票

2、”，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、機(jī)打票據(jù)手寫無效。3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)附所有費(fèi)用明細(xì)；2、費(fèi)用明細(xì)可機(jī)打或手寫，亦可為科室收費(fèi)清單；3、機(jī)打明細(xì)不需加蓋收費(fèi)章，手寫明細(xì)及科室收費(fèi)清單應(yīng)有填寫人簽字，并加蓋收費(fèi)章。4、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單（見表6-1）由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。普通住院1、北京市醫(yī)疔保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單（見表6-4）加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、北京市醫(yī)疔保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單（見表6-5）加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。3、收費(fèi)票據(jù)1、必須使用計(jì)算機(jī)打印的“北京市醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”或“中央醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)人民解放軍醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”或“中國(guó)人民武裝警

3、察部隊(duì)醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”或“北京市增值稅發(fā)票”；2、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；3、機(jī)打票據(jù)手寫無效。4、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。5、北京市醫(yī)疔保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。6、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表（見表6-6）特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。急診留觀1、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印有“急診留觀”字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、 其他要求同普通門 （急）診。2、北京市醫(yī)疔保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。3、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。4、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。門診特殊病1

4、、處方底方要求同普通門（急）診。2、收費(fèi)票據(jù)1、必須使用計(jì)算機(jī)打印有“門診特殊病”字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、其他要求同普通門（急）診。3、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章；2、表單中“費(fèi)用發(fā)生時(shí)段”必須采集。4、北京市醫(yī)疔保險(xiǎn)特殊病定額管理費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。家庭病床1、處方底方要求同普通門（急）診。2、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印有“家庭病床”字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、 其他要求同普通門 （急）診。3、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單1、加蓋“家床”章；2、表單中“費(fèi)用發(fā)生時(shí)段”必須采集。4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時(shí)間

5、；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。附件2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全額墊付費(fèi)用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門1急診1、處方底方同實(shí)時(shí)結(jié)算普通門（急）診要求。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單5、急診診斷證明診斷與就醫(yī)時(shí)病，六國(guó):。普通住院1、住院費(fèi)用結(jié)算單1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)打印；2、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、收費(fèi)票據(jù)1、使用計(jì)算機(jī)打印收費(fèi)票據(jù)，問實(shí)時(shí)結(jié)算要求；2、全額住院費(fèi)用，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。4、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。5、外院檢查治療

6、證明（見表6-2）患者住院期間到外院檢查治療時(shí)需提供， 加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。急診留觀1、處方底方同普通門（急）診要求。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單同普通門（急）診要求。門診特殊病1、處方底方門診特殊病范圍內(nèi)外項(xiàng)目、藥品，應(yīng)分別出具處方、收費(fèi)票據(jù)，其他要求向普通門（急）診。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)家庭病床1、處方底方加蓋“家床”章，其他要求向普通門（急、）診。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時(shí)間；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)

7、診（院）單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。備注：以上住院類費(fèi)用均需提供“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明（見表6-3）”，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。附件3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用時(shí)提供的材料提供材料要求普通門1急診1、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（見表6-7）加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、結(jié)算數(shù)據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)上傳或報(bào)盤形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。普通住院1、 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（見表6-8）加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額

8、管理結(jié)算明細(xì)表特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。4、結(jié)算數(shù)據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)上傳或報(bào)盤形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。5、外院檢查、治療相關(guān)資料1、收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件；2、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)復(fù)印件。6、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。7、 北京巾醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診 （院）單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。急診留觀1、 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、不允許出現(xiàn)手寫項(xiàng)目，不允許涂改。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。5、 北京巾醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)

9、診 （院）單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。門診特殊病1、 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、不允許出現(xiàn)手寫項(xiàng)目，不允許涂改。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。家庭病床1、 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、不允許出現(xiàn)手寫項(xiàng)目，不允許涂改。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、診斷證明1、要求寫明疾

10、病診斷及建床起止時(shí)間；2、必須加蓋“家床”章。5、 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診 （院）單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。附件4社保所向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用時(shí)提供的材料普通門（急）診1、社?？?；2、處方底方（急診需提供急診處方底方）；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；6、急診診斷證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表（見表6-9）,北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門診上傳）費(fèi)用審核表（見表6-10）;8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表（見表6-11）;9、報(bào)盤文件。普 通住院1、社?？?；2、收費(fèi)票據(jù)；3、出院診斷證明；4、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；

11、5、外院檢查治療證明；6、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門診上傳）費(fèi)用審核表；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表；9、報(bào)盤文件。急 診留觀1、社?？?；2、處方底方；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、急診留觀證明；6、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門診上傳）費(fèi)用審核表；9、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表；10、報(bào)盤文件。門 診特 殊病1、社?？?；2、處刀底力；3、收費(fèi)票據(jù)

12、；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；6、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門診上傳）費(fèi)用審核表；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表；8、報(bào)盤文件。家 庭病床1、社保卡；2、處方底方；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、診斷證明；6、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單；7、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門診上傳）費(fèi)用審核表；9、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表；10、報(bào)盤文件。異 地費(fèi)用1、社?？?；2、住院費(fèi)用結(jié)算單；3、收費(fèi)票

13、據(jù)；4、外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院診斷證明；5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)危?、外院檢查治療證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表；9、報(bào)盤文件。附件5醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后需提供的材料提供材料要求向社保所1、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（見表6-12）加蓋區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)章。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表 （見表6-13）向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（見表6-14）2、北京巾城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回、補(bǔ)支）明細(xì)表（見表6-1

14、5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從院端直接卜載，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再打印此表，其中拒付項(xiàng)目及原因應(yīng)詳細(xì)描述。1、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見表6-16）2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用拒付明細(xì)表 （含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見表6-17）向社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用支付通知單（見表6-18）2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類支付醫(yī)療費(fèi)用通知單（見表6-19）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人、負(fù)責(zé)人簽字后加蓋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)章。1、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷支付醫(yī)療費(fèi)用通知單 （見表6-20）,

15、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用追回通知單（見表6-21）備注:附件1、2、3、4、5中各項(xiàng)材料，都應(yīng)符合衛(wèi)生、財(cái)政等行政管理部門的有關(guān)規(guī)定和要求附件6表單6-1北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單姓名性別年齡科別公民身份號(hào)碼診斷社?？ㄌ?hào)轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱：轉(zhuǎn)診類別：1-轉(zhuǎn)診2-中途轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限：年月日至年月日醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：注：1.一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2.“轉(zhuǎn)診類別”按轉(zhuǎn)診情況打。3 .中途轉(zhuǎn)院時(shí)由參保人員將北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單交轉(zhuǎn)往醫(yī)院。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制6-2外院檢查治療證明姓名性別年齡科別公民身份證號(hào)碼診斷：外檢醫(yī)院名稱：外

16、檢項(xiàng)目：外檢原因：醫(yī)師簽字:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章:6-3北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼人員類別出入院日期社?？ㄌ?hào)業(yè)務(wù)類別口普通住院口急診留觀口家庭病床門診特殊病種全額結(jié)賬的原因：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：日期：注：審核區(qū)留存。6-4北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：姓名：公民身份號(hào)碼：社?？?手冊(cè)編號(hào)：醫(yī)療參保人員類別：申報(bào)區(qū)：疾病編碼：入院方式：住院號(hào)：No.出院科別：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：主要診斷：其它診斷：結(jié)帳日期：入院日期：出院日期：共天項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額床位費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)P

17、取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)其它西約費(fèi)一超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草約輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)（小寫）：合計(jì)（大寫）：預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：年月日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號(hào)）打印版本（版本號(hào)）（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單（DRGS吉算費(fèi)用清單）姓名：公民身份號(hào)碼：社?？ㄌ?hào)申報(bào)區(qū)：疾病編碼：住院號(hào)：No.轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件

18、結(jié)算版本（版本號(hào)）打印版本（版本號(hào)）項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額床位費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)一放射費(fèi)麻醉費(fèi)r其它西約費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草約P輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)（小寫）：合計(jì)（大寫）:預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額：病種分組定額標(biāo)準(zhǔn)：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額（分組編碼）入院日期：出院日期：共天定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章:年月曰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼:醫(yī)療參保人員類別:入院方式：出院科別：主要診斷：其它診斷：分組名稱

19、：結(jié)帳日期：（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單（急診留觀、門診特殊病、家庭病床）北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號(hào)）打印版本（版本號(hào)）項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額四約中成藥中草約化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它人民幣（大寫）:收費(fèi)員NO日期其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額費(fèi)用起止日期：至居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額實(shí)時(shí)結(jié)算：上傳No：個(gè)人（單位）：社保卡/手冊(cè)號(hào):申報(bào)區(qū):定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章:年月日6-5北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單定點(diǎn)醫(yī)療

20、機(jī)構(gòu)名稱：No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)：公民身份號(hào)碼：社保卡號(hào)姓名性另IJ年齡醫(yī)療參保人員類別病殺號(hào)工作單位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段至共計(jì)天費(fèi)用總額日均額床位費(fèi)總額其中住院床位明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額其中住院護(hù)理明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外診療費(fèi)總額其中診療明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外藥費(fèi)息額具中西約費(fèi)具中中成藥費(fèi)具中中草藥費(fèi)1、具中住院用藥明細(xì)名稱規(guī)格單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外2、其中出院帶藥明細(xì)名稱規(guī)格單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外化驗(yàn)費(fèi)總額其中化驗(yàn)明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外檢查費(fèi)總額其中檢查明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外治療費(fèi)總額其中普通治療明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外其中特

21、殊治療明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外吸氧費(fèi)總額其中吸氧費(fèi)明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外輸血費(fèi)總額其中輸血費(fèi)明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外手術(shù)費(fèi)總額其中手術(shù)明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外麻醉費(fèi)總額其中麻醉明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外檢查、治療、 手術(shù)中使用的一次性材料總額其中三500元的材料費(fèi)其中一次性材料明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外人工器官總額其中人工器官明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外其它費(fèi)用總額其中其它費(fèi)用明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外總金額個(gè)人應(yīng)付金額錄入人簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章:結(jié)帳簽章：操作員編碼：操作日期:北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號(hào)）打

22、印版本（版本號(hào)）北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表6-6定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼社保卡/手冊(cè)號(hào)姓名性別年人員類別公民身份號(hào)碼齡項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算金額小計(jì)（元）定額結(jié)算金額（元）非定額結(jié)算金額（元）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付自付一個(gè)人自自付二付自費(fèi)普通門診醫(yī)保金額自費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)減免總金彳額特殊病種:定額結(jié)算時(shí)段:年月日至年月日備注：此表一式兩份，參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份結(jié)算日期：年月日6-7北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：申報(bào)區(qū)：申報(bào)時(shí)間段：至申報(bào)批號(hào)：?jiǎn)挝唬涸?保留兩位小數(shù))序號(hào)上傳批號(hào)總費(fèi)用交易筆數(shù)居民基本醫(yī)

23、療保險(xiǎn)基金(門診)支付個(gè)人帳戶支付個(gè)人現(xiàn)金支付(1)(2)(4)(5)(6)12本頁合計(jì)本次合計(jì)說明：1、交易筆數(shù)：申報(bào)時(shí)段內(nèi)入庫(kù)成功數(shù)據(jù)2、(2)=(4)+(5)+(6)聯(lián)系電話經(jīng)手人年月日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章:第頁，共頁北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制6-8北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表(住院類：住院、門特、急診留觀、家庭病床)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼申報(bào)區(qū)單位：元(保留兩位小數(shù))序號(hào)醫(yī)療類別患者姓名醫(yī)療參保人員類別公民身份號(hào)碼社?？?手冊(cè)編號(hào)入院就診日期出院日期總費(fèi)用申報(bào)支付金額個(gè)人現(xiàn)金支付費(fèi)用差小計(jì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付個(gè)人帳戶支付(1)(2)(3)(4

24、)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)12345678910本頁小計(jì)本次合計(jì)注：“費(fèi)用差”指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。(9)=(10)+(11)(8)=(9)+(12)+(13)聯(lián)系電話經(jīng)手人年月曰醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：第頁，共頁北京市醫(yī)保中心監(jiān)制北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件打印版本(版本號(hào))審核人:復(fù)核人:審批日期:年月日北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表社保所聯(lián)系人：聯(lián)系電話:6-9姓名性別年齡病歷號(hào)參保人類別公民身份號(hào)碼就診類別社保登記證號(hào)就診定點(diǎn)醫(yī)院門診由至連續(xù)天數(shù)住院入院時(shí)間出院時(shí)間天數(shù)結(jié)賬時(shí)間報(bào)銷單據(jù)張數(shù)總金額退

25、單數(shù)/金額病情摘要：企業(yè)主管部門（章）登記經(jīng)辦人年月日項(xiàng)目分類金額拒付金額拒付原因西約費(fèi)總金額西約費(fèi)（自費(fèi)）西約費(fèi)（部分自費(fèi)）中藥費(fèi)總金額中藥費(fèi)（自費(fèi)）中藥費(fèi)（部分自費(fèi)）檢查費(fèi)總金額檢查費(fèi)（自費(fèi)）檢查費(fèi)（部分自費(fèi)）治療費(fèi)總金額治療費(fèi)（自費(fèi)）治療費(fèi)（部分自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)總金額化驗(yàn)費(fèi)（自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)（部分自費(fèi)）材料費(fèi)總金額材料費(fèi)（自費(fèi)）材料費(fèi)（部分自費(fèi)）其他費(fèi)總金額其他費(fèi)（自費(fèi)）其他費(fèi)（部分自費(fèi)）單位名稱:打印日期:此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門診上傳）費(fèi)用審核表姓名性別年齡病歷號(hào)參保人類別公民身份號(hào)碼就診類別社保登記證號(hào)就診定點(diǎn)醫(yī)院門診由至連續(xù)天數(shù)住院入院時(shí)間出院時(shí)

26、間天數(shù)結(jié)賬時(shí)間報(bào)銷單據(jù)張數(shù)總金額退單數(shù)/金額病情摘要：企業(yè)主管部匚（章）登記經(jīng)辦人年月日項(xiàng)目分類金額拒付金額拒付原因西約費(fèi)總金額西約費(fèi)（自費(fèi)）西約費(fèi)（部分自費(fèi)）中藥費(fèi)總金額中藥費(fèi)（自費(fèi)）中藥費(fèi)（部分自費(fèi)）檢查費(fèi)總金額檢查費(fèi)（自費(fèi)）檢查費(fèi)（部分自費(fèi)）治療費(fèi)總金額治療費(fèi)（自費(fèi)）治療費(fèi)（部分自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)總金額化驗(yàn)費(fèi)（自費(fèi)）化驗(yàn)費(fèi)（部分自費(fèi)）材料費(fèi)總金額材料費(fèi)（自費(fèi)）材料費(fèi)（部分自費(fèi)）其他費(fèi)總金額其他費(fèi)（自費(fèi)）其他費(fèi)（部分自費(fèi)）單位名稱:6-10社保所聯(lián)系人：聯(lián)系電話:打印日期:此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份審核人:復(fù)核人:審批日期:年月日6-11北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表社會(huì)

27、保險(xiǎn)登記證編碼：?jiǎn)挝幻Q：報(bào)盤時(shí)間:序號(hào)醫(yī)療類別姓名公民身份號(hào)碼單據(jù)張數(shù)費(fèi)用總額西約費(fèi)總額中藥費(fèi)總額檢查費(fèi)總額治療費(fèi)總額化驗(yàn)費(fèi)總額材料費(fèi)總額其他費(fèi)用總額總金額其中門診診療費(fèi)及醫(yī)事服務(wù)費(fèi)金額合計(jì)第頁，共頁聯(lián)系人：聯(lián)系電話：6-12北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表社保登記證編碼：?jiǎn)挝幻Q：參保人員報(bào)銷地區(qū)：?jiǎn)挝唬涸ūＡ魞晌恍?shù)）序號(hào)姓名公民身份號(hào)碼醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員類別交易日期發(fā)生費(fèi)用總金額支付金額小計(jì)基金支付小計(jì)個(gè)人賬戶支付小計(jì)自付一小計(jì)自付二小計(jì)自費(fèi)金額小計(jì)總計(jì)246-13NQ北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表申報(bào)單位社保號(hào)：申報(bào)單位名稱：審核日期：年月日單位：元

28、姓名性別年齡病歷號(hào)參保人員類別公民身份號(hào)碼就診定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用類別報(bào)銷單據(jù)張數(shù)本埠/外埠門診-申報(bào)金額發(fā)生費(fèi)用時(shí)間醫(yī)保內(nèi)金額醫(yī)保外金額個(gè)人賬戶支付金額住院-申報(bào)金額入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)醫(yī)保內(nèi)金額醫(yī)保外金額個(gè)人賬戶支付金額醫(yī)療保險(xiǎn)支付合計(jì)（1）本次支付金額年度內(nèi)累計(jì)支付金額醫(yī)保/、予支付金額自付一小計(jì)（其中起付標(biāo)準(zhǔn)：元）自付二小計(jì)自費(fèi)小計(jì)合計(jì)本次個(gè)人賬戶變動(dòng)額增力口（2）本次報(bào)銷支付個(gè)人現(xiàn)金（4）減少（3）醫(yī)保不予支付項(xiàng)目和金額明細(xì)項(xiàng)目名稱拒付金額拒付原因?qū)徍私Y(jié)算批準(zhǔn)會(huì)計(jì)（章）注：此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各留一份。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：日期：打印日期：本次基金支付金額中含診療費(fèi)支付金額：元

29、，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)支付金額：元，急診加收支付金額：元,涉及單據(jù)共張。行列關(guān)系：（4）=（1）-（2）+（3）256-14北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 審核區(qū)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：?jiǎn)挝唬涸ūＡ魞晌恍?shù)）序號(hào)申報(bào)批號(hào)申報(bào)日期交易筆數(shù)申報(bào)支付總金額基金實(shí)際支付總金額個(gè)人賬戶實(shí)際支付總金額拒付（追回）金額小計(jì)總計(jì)醫(yī)保支付日期:6-15北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用拒付（追回、補(bǔ)支）明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：審核區(qū)：?jiǎn)挝唬涸ūＡ羲奈恍?shù)）序號(hào)申報(bào)批號(hào)姓名交易流水號(hào)費(fèi)用總金額項(xiàng)目名稱單價(jià)數(shù)量拒付（追回）金額拒付（追回）原因醫(yī)生姓名費(fèi)用總金額合計(jì)拒付金額合計(jì)醫(yī)保支付日期:26北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院