醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥

1、醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥醫(yī)源性疾病主要是指因醫(yī)務(wù)人員的措施不適當(dāng)引起的疾病。醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥主要與種植學(xué)說相關(guān)，指因醫(yī)源性穿刺、破裂、手術(shù)局部創(chuàng)傷，手術(shù)切口未予保護，操作粗糙，未按操作規(guī)程，經(jīng)期婦科檢查等引起疾病發(fā)生或播散。具體如下。1經(jīng)期婦科檢查雖屬“小事件”但若對月經(jīng)史詢問不清，尤對后位后屈子宮等，檢查子宮時，擠壓易致經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至盆腔或留置在輸卵管，引起相應(yīng)病變。2穿刺目前，仍存在一些醫(yī)師不詳細詢問病史便進行婦科檢查，更對超聲檢查不重視，不會讀片或不親自閱看超聲圖像，僅依賴超聲醫(yī)師報告的結(jié)論，對腫塊性質(zhì)分辨不清，對腫塊的診斷更是采用老觀念而行腫塊穿刺、抽吸囊液。眾所周知，卵巢子宮內(nèi)膜

2、樣囊腫（卵巢巧克力囊腫）的囊液黏稠，細小針頭難以抽吸，即使采用輸血針頭樣粗的穿刺針也難以吸凈，更不能抽吸完全。但不論針頭粗細，拔除后，由于囊內(nèi)壓相對較高，均有囊液會自穿刺口溢出，易致子宮內(nèi)膜在其他部位種植，致疾病擴散，也是造成粘連及相應(yīng)盆腔疼痛、影響生育、包裹性積液等一系列問題的原因。穿刺針通過腹壁也可在腹膜、腹壁各層內(nèi)種植形成醫(yī)源性腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶。此外羊膜腔穿刺，甚至取卵等均應(yīng)注意醫(yī)源性問題。3開腹或腹腔鏡手術(shù)術(shù)時切口等未保護，均可能因牽拉、擠壓使子宮內(nèi)膜在盆腹腔、腹壁、腸道、淺表膀胱漿膜層等部位種植，或收集標(biāo)本袋在盛裝標(biāo)本或取出腹壁時有泄漏，或剝離時囊腫破裂，囊內(nèi)液外溢，手術(shù)中未沖

3、洗干凈或使用沖洗液少，均有形成醫(yī)源性疾病的危險，使臨床上原有病灶復(fù)發(fā)或醫(yī)源性播散后形成新病灶，有時兩者難以區(qū)分。4人工流產(chǎn)術(shù)采用負(fù)壓吸引時，如取出吸管時未解除負(fù)壓強行撥出吸刮管，宮頸管外突然轉(zhuǎn)為正壓，而宮腔處于明顯負(fù)壓狀態(tài)，瞬時宮腔內(nèi)由負(fù)壓突然轉(zhuǎn)為正壓，易致宮內(nèi)血液和子宮內(nèi)膜組織、蛻膜等經(jīng)輸卵管進入輸卵管或流入盆腔，日后形成輸卵管或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。診刮或?qū)m腔操作時使用有齒宮頸抓鉗等，對宮頸造成損傷，日后可能形成宮頸子宮內(nèi)膜異位癥，也不能忽視。5輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥因婦科疾病行輸卵管切除術(shù)或有各種輸卵管絕育術(shù)史者，病檢可發(fā)現(xiàn)輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥，其中不少病例有人工流產(chǎn)史和或放置宮內(nèi)節(jié)育器史，

4、約50喻輸卵管結(jié)扎史，也有合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，也有合并輸卵管炎，輸卵管積水。近來研究發(fā)現(xiàn)：輸卵管至少作為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢透明細胞癌、內(nèi)膜樣癌及漿液性癌的部分來源，輸卵管上皮細胞中可能的干細胞來源具有分化潛能。推測輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥與相關(guān)疾病可能也與之相關(guān)。6放置宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥還可能與子宮后傾后屈，又因?qū)m腔壓力大，易致宮腔內(nèi)壓大，經(jīng)血排出不暢致經(jīng)血逆流有關(guān)。7宮頸子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率近年不斷提高，也成為婦科常見病之一，但尚未被臨床醫(yī)師重視，甚致不能識別。宮頸子宮內(nèi)膜異位癥有深層和淺層、原發(fā)和繼發(fā)之分。淺層型與宮頸物理治療（電灼、冷凍、激光、微

5、波等）以及宮頸錐切、宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP、宮頸裂傷、分段診刮、單抓鉗使用等使用有關(guān)。深層型少見，發(fā)生在宮頸纖維肌肉實質(zhì)中，可見后陷凹或直腸陰道隔內(nèi)延伸，或是子宮腺肌病的一部分，異位內(nèi)膜也可由子宮肌層向下延伸入宮頸深部。原發(fā)性宮頸子宮內(nèi)膜異位癥是宮頸陰道部子宮內(nèi)膜異位癥病灶，如能排除來源于直腸陰道隔或舐骨韌帶子宮部延伸而來均歸入原發(fā)性。臨床所見大多宮頸子宮內(nèi)膜異位癥是由于宮頸手術(shù)在月經(jīng)后半期進行，當(dāng)術(shù)后創(chuàng)面未結(jié)痂或愈合而月經(jīng)來潮，易使子宮內(nèi)膜在宮頸創(chuàng)面種植而發(fā)病。癥狀可在術(shù)后半年或更長時間出現(xiàn)，在月經(jīng)前后均有數(shù)天少量褐色血性液排出，連同月經(jīng)期前后可長達10d或更長，也有不規(guī)則陰道流血或性交后

6、出血，經(jīng)量異常，痛經(jīng)，下腹肛門墜脹，腰痛，陰道刺痛等。主要體征是宮頸手術(shù)后或人工流產(chǎn)后在光滑的宮頸表面或所謂“糜爛”邊見有呈櫻桃紅、暗紅色或粉紅色的紅點、紅線、紅斑的體征之一或二。小的病灶早期不易發(fā)現(xiàn)，后可稍突起表面，觸之可有（或無）出血，經(jīng)后紅點、紅線、紅斑可縮小，色澤變淡。個別報道有巨大子宮內(nèi)膜異位囊腫。宮頸子宮內(nèi)膜異位癥的診斷主要靠臨床可即診斷，在熟知上述有關(guān)病史、癥狀和體征的基礎(chǔ)上，結(jié)合宮頸創(chuàng)傷或手術(shù)史，一般臨床（上述月經(jīng)癥狀、宮頸局部所見）容易診斷。少數(shù)需要病理診斷：（1）有較菲薄，但常不完整的宮頸鱗狀上皮。(2)上皮下有子宮內(nèi)膜腺和間質(zhì)。(3)有出血證據(jù)可見紅細胞，含鐵血黃素或含鐵

7、血黃素的巨噬細胞。(4)典型宮頸子宮內(nèi)膜異位型。鏡下可見宮頸鱗狀上皮，上皮下有子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，間質(zhì)中可見陳舊性出血或紅細胞。(5)組織結(jié)構(gòu)破碎型。除上述病理形態(tài)外，組織結(jié)構(gòu)破碎，切片中見子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)、子宮內(nèi)膜腺體與宮頸被覆上皮脫開。(6)宮頸黏膜子宮內(nèi)膜化生型。只見子宮內(nèi)膜腺體，而未見明顯子宮內(nèi)膜間質(zhì)。若用小銳性尖刀取下病灶可作活檢進一步證實，若用活檢鉗取材易致病灶破損，影響診斷。治療可用小銳性尖刀切除病灶，或局部小范圍病灶處再次物理治療。頸管病灶可搔刮或頸管物理治療。病灶大而深者可作部分宮頸錐切等。關(guān)鍵是應(yīng)預(yù)防，加速創(chuàng)口愈合和(或)避開或推遲月經(jīng)來潮，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機，

8、嚴(yán)格掌握物理治療應(yīng)于月經(jīng)凈后37d內(nèi)進行為宜，若月經(jīng)期長，周期短者更應(yīng)在月經(jīng)凈后34或5d之內(nèi)進行。試用局部消炎和口服避孕藥推遲月經(jīng)有一定作用盡量避免經(jīng)期操作，減少人工流產(chǎn)、診刮等對宮頸及頸管損傷，防止宮頸管子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，物理治療時避免過度深入頸管，以1cm為宜。8外陰子宮內(nèi)膜異位癥病灶常發(fā)生在會陰撕裂處，會陰側(cè)切或正中切開處，前庭大腺切除創(chuàng)口處?；颊叱Ｓ袝幉棵浲?，與月經(jīng)周期有關(guān)，行經(jīng)前數(shù)日及行經(jīng)后數(shù)日癥狀明顯，常有褐色分泌物，量少于月經(jīng)，連同月經(jīng)期持續(xù)時間可約10d或更長。經(jīng)前也有性交困難或疼痛，或坐位時外陰部不適或疼痛。病灶小時不易發(fā)現(xiàn)，隨病變發(fā)展則可見暗紅色小泡，略高出皮膚或黏膜

9、，觸之有痛感和結(jié)節(jié)。治療先采用藥物，若無效或增大則手術(shù)切除。會陰撕裂，切開作縫合時陰道內(nèi)宜放置濕紗布，防止產(chǎn)后血液中混有的內(nèi)膜組織在創(chuàng)口植入，也可保持創(chuàng)口視野清晰，縫合后切勿遺忘取出紗布?？p合切口也宜再用生理鹽水或碘伏液清潔創(chuàng)口。前庭大腺手術(shù)也應(yīng)防止經(jīng)血沾染和子宮內(nèi)膜種植。9陰道子宮內(nèi)膜異位癥有原發(fā)與繼發(fā)之分。可因子宮內(nèi)膜種植于陰道壁損傷處，如陰道撕裂、會陰側(cè)切、子宮切除后陰道殘端瘢痕處等?；颊叱Ｓ行越焕щy、疼痛、性交后流血等癥狀，也有排便不暢。局部檢查時陰道可及結(jié)節(jié)、觸痛,若表面破潰則呈糜爛面或有繼發(fā)感染。治療以手術(shù)為主，但有一定難度，易致周圍臟器損傷，術(shù)后有的仍需配合藥物治療。10腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥臨床報道和所見相對較多，故不多贅述。但需知常見于中期妊娠剖宮取胎、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹部子宮切除者，前置胎盤或用海綿、大紗墊清潔宮腔，羊膜腔穿刺，卵巢子宮內(nèi)膜異位重囊腫剝除術(shù)等，使子完內(nèi)膜種植于腹壁各層，形成腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。治療以手術(shù)為主。11剖宮產(chǎn)子宮切口子宮內(nèi)膜異位癥此為剖宮產(chǎn)后的又一種醫(yī)源指疾病，無病理證實前臨床常誤診為剖宮產(chǎn)切口愈合不良（PCSD、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室（CSD、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病、月