南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)

1、南京市浦口區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳手冊(cè)一、參保繳費(fèi)（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。參保人員滿足繳費(fèi)年限規(guī)定的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2015年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為210元/月（其中含大病救助10元）。（二）一次性調(diào)節(jié)金標(biāo)準(zhǔn)凡退休人員占在職職工比例超過(guò)33%的用人單位，須為超過(guò)在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)。二、個(gè)人賬戶建立與使用（一）個(gè)人賬戶劃撥比例2016年市級(jí)統(tǒng)籌

2、后的標(biāo)準(zhǔn)：45周歲及以下，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；45周歲以上至退休前，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入；退休（職）人員按本人當(dāng)月實(shí)發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃帳（含按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)10元/月）。（二）個(gè)人賬戶保底額政策70周歲及以下退休（職）人員個(gè)人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為100元/月（含按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)，下同），70周歲以上至80周歲個(gè)人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為120元/月，80周歲以上個(gè)人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為150元/月，建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人賬戶最低劃入標(biāo)準(zhǔn)為200元/月，不足最低標(biāo)準(zhǔn)的，由統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)足。（三）個(gè)人賬戶使用范圍個(gè)人賬戶可用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的

3、普通門診費(fèi)用、零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用；職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；體檢、門診、住院、購(gòu)藥、購(gòu)買“械注準(zhǔn)”字號(hào)醫(yī)療器械、“衛(wèi)消”字號(hào)消毒劑等個(gè)人自理及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，不得提現(xiàn)。（政策另有規(guī)定除外）三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（一）醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）和南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄。藥品目錄分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中，西藥部分和中成藥部分用準(zhǔn)入法，規(guī)定基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)區(qū)分甲、乙類，工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付時(shí)不分甲、乙

4、類；中藥飲片部分用排除法，規(guī)定基金不予支付費(fèi)用的藥品。參保人員使用目錄內(nèi)西藥、中成藥和目錄外中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，具體給付標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）特藥管理1、支付范圍：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）的限定支付范圍是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤，且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）的限定支付范圍是：限既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者，且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗（赫賽汀）的限定支付范圍：HER2陽(yáng)性乳腺癌。2、申請(qǐng)手續(xù)：符合特藥待遇規(guī)定的參保人員，

5、辦理門特申請(qǐng)后，到指定醫(yī)院就診申請(qǐng)，填寫特藥使用申請(qǐng)表并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核后持申請(qǐng)表及相關(guān)資料到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理準(zhǔn)入手續(xù)。3、待遇：包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無(wú)償供藥待遇。（1）醫(yī)?；鹬Ц洞觯ㄡt(yī)保支付期）：參?；颊咴谝粋€(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費(fèi)用按照醫(yī)保結(jié)算價(jià)，基金支付比例為75%。（2）無(wú)償供藥待遇（無(wú)償供藥期）：參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)償提供的特藥，醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人均不再支付特藥費(fèi)用。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于乙類目錄范圍的，先由參保人

6、員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)資金不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自理；限額內(nèi)的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例40%（含40%）以上的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意（精神病人須征得單位或監(jiān)護(hù)人員同意），并在醫(yī)療文書(shū)上簽字

7、。急癥搶救除外。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目1、未納入江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和江蘇省特殊醫(yī)用材料價(jià)格管理辦法范圍的，或未經(jīng)省、市物價(jià)主管部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開(kāi)展的醫(yī)療設(shè)備或診療項(xiàng)目費(fèi)用，未經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門準(zhǔn)入的或不符合分級(jí)、定點(diǎn)管理要求的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。2、國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。3、自費(fèi)治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料。4、分級(jí)管理范圍外的診療項(xiàng)目。5、定點(diǎn)診療項(xiàng)目在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的。(五)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施1、服務(wù)項(xiàng)目：(1

8、)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。2、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：(1)就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；(2)空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；(3)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；(4)膳食費(fèi)(含營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、藥膳)；(5)文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；(6)產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi)；(7)其他不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用(按省物價(jià)局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行)。(六)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

9、3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的。四、門診醫(yī)療待遇（一）門診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)政策1、門診診察費(fèi)參保人員在三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的急診診察費(fèi)和西醫(yī)診察費(fèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為9元/次、8元/次,中醫(yī)辨證論治費(fèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為12元/次、10元/次，超出部分由個(gè)人自理。2、方便門診費(fèi)參保人員在三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定收取的方便門診費(fèi)，醫(yī)?；鹬Ц?0%,個(gè)人自理50%。3、一般診療費(fèi)全面實(shí)施基本藥物零差率的基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院），參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的一般診療費(fèi)，基金支付標(biāo)準(zhǔn)為9元

10、/診療人次。（二）門診統(tǒng)籌政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金按比例限額補(bǔ)助。待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。表1門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表人員類別在職職工退休（職）人員建國(guó)前老工人-5-起付標(biāo)準(zhǔn)1200元1000元200元補(bǔ)助比例社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%75%100%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%65%95%最高支付限額2000元3000元4000元2、就診管理門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起按門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購(gòu)藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。表2門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單廳P編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單機(jī)構(gòu)等級(jí)1H0001江蘇省人民醫(yī)院三2H0002南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院三3H0003南京市鼓樓醫(yī)院三4H0004南京市第一醫(yī)院三5H0005東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院三6H0006南京軍區(qū)南京總醫(yī)院三7H0007中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院三8

12、H0009中國(guó)人民解放軍第四五四醫(yī)院三9H0042江蘇省中醫(yī)院三10H0043江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三11H0044江蘇省第二中醫(yī)院三12H0045南京市中醫(yī)院三-6-13H0008第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院三14H0010江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院三15H0369南京同仁醫(yī)院參照三級(jí)16H0382南京明基醫(yī)院參照三級(jí)（三）門診慢性病政策1、待遇標(biāo)準(zhǔn)門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，發(fā)生的門慢適應(yīng)癥門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金按比例限額補(bǔ)助。待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。表3門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表在職職工退休（職）人員7

13、0歲以上退休人員建國(guó)前老工人起付標(biāo)準(zhǔn)1000元800元600元無(wú)補(bǔ)助比例社區(qū)醫(yī)院：70%非社區(qū)醫(yī)院：60%社區(qū)醫(yī)院：85%非社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：95%非社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：100%非社區(qū)醫(yī)院：95%補(bǔ)助限額（人/年）I類2000元3000元3500元4000元II類4000元5000元5500元6000元田類10000元10000元10000元10000元同時(shí)患后兩種及兩種（以序號(hào)病種為準(zhǔn)）以上慢性病，在原單病種最圖補(bǔ)助限額基礎(chǔ)上增加2000元。表4門診慢性病病種一覽表弟I類高血壓II期、高血壓田期；（2）心絞痛、心肌梗塞；（3）風(fēng)濕性心臟?。唬?）擴(kuò)張性心肌?。唬?）糖尿病1型、

14、糖尿病2型；（6）腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；（7）帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；（8）癲癇；（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣月中、肺心??；（10）支氣管哮喘；（11）活動(dòng)性肺結(jié)核；（12）淋巴結(jié)核；（13）骨結(jié)核；（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（15）強(qiáng)直性脊柱炎；（16）硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；（17）白塞氏??；（18）多發(fā)性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多發(fā)性肌炎/皮肌炎；（21）干燥綜合癥；（22）銀屑病；（23）系統(tǒng)性血管炎；（24）真性紅細(xì)胞增多癥；（25）原發(fā)性血小板增多癥；（26）原發(fā)性血小板減少性紫瘢；（27）自身免疫性溶血性貧血；（28）骨髓異常增生綜合癥；（29）慢性萎縮性胃炎；（30）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（31）克羅恩??；（32）重癥肌無(wú)力第R類（33）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（34）慢性丙型肝炎；（35）肝硬化失代償；（36）慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）弟m類（37）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（38）慢性再生障礙性貧血；（39）顱內(nèi)良性月中瘤；（40）骨髓纖維化；（41）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病2、準(zhǔn)入手續(xù)（1）領(lǐng)表：患有規(guī)定的三大類41個(gè)慢性病種的參保人員，向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，或在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院直接領(lǐng)取門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表（一式兩份），并填