史載祥教授應(yīng)用大建中湯治療寒性腹痛經(jīng)驗(yàn)

1、史載祥教授應(yīng)用大建中湯治療寒性腹痛經(jīng)驗(yàn)史載祥教授應(yīng)用大建中湯治療寒性腹痛經(jīng)驗(yàn)史載祥教授是中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科首席專家、主任醫(yī)師，全國第3、4批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師。他從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作40余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。史教授尤其擅長運(yùn)用經(jīng)方治療許多現(xiàn)代疑難重癥，療效顯著?，F(xiàn)將其運(yùn)用大建中湯治療寒性腹痛的經(jīng)驗(yàn)整理如下.以供同道參考。1 .大建中湯方證的認(rèn)識(shí)大建中湯生自金匱要略“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治”篇，原方由蜀椒、干姜、人參、膠飴4味藥組成。主治“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，由見有頭足，上下痛而不可觸近”。臨床上許多醫(yī)家因畏其方中蜀椒辛熱而

2、少用之。史載祥教授認(rèn)為只要辨證準(zhǔn)確，藥證相合，可治療多種急腹癥和危重癥屬于中焦寒盛者。他認(rèn)為從原文證候描述來看，“上沖皮起。由見有頭足”，很似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之腸型；“上下痛而不可觸近”，說明腹痛拒按，這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不完全性腸梗阻、腸套疊等急腹癥很類似。本證的病機(jī)特點(diǎn)為素體陽虛，中焦受寒，陰寒之氣，上逆心胸。治以溫補(bǔ)中陽，散寒止痛。方中重用干姜為君，味辛性熱，溫中散寒；人參、飴糖溫補(bǔ)中氣，飴糖又能緩急止痛，制姜、椒辛燥之性；蜀椒大辛大熱，純陽下達(dá)，鎮(zhèn)陰邪之逆，助干姜振中土之陽。服后一炊頃飲粥者，溫養(yǎng)中焦之氣以行藥力。正如金匱玉函要略輯義對方義的闡釋“上中二焦所以受寒邪者，皆由于中氣素虛也。虛

3、則陽氣不布.而所積者為寒飲，所沖者為寒氣，所濕者有影無形。為寒痛。故取辛熱之品以散其邪，甘溫之品以培其土.則中州已圮而復(fù)立矣，故名日大建中”。2 .臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)史載祥教授認(rèn)為在臨床上應(yīng)用大建中湯時(shí)，要抓住病機(jī)的關(guān)鍵是中焦陽虛，陰寒內(nèi)盛。而識(shí)證尤為重要，需抓住如下的證候特點(diǎn)：一是腹痛的程度比較重.而且涉及部位廣泛，“心胸中大寒痛，上下痛而不可觸近”，說明疼痛部位可以上及心胸，下連皖腹.而且痛不可觸；二是可表現(xiàn)為游走性疼痛，部位不固定：三是疼痛呈發(fā)作性，時(shí)發(fā)時(shí)止；四是陽微陰盛的表現(xiàn)，如形寒.怕冷，手足厥冷，嗜臥懶言，脈象沉微等；五是中氣已傷的表現(xiàn)，如不能飲食、惡心、嘔吐、腹瀉等。臨證時(shí)上述證候不必

4、悉具，只要符合中焦陽虛陰盛的病機(jī)，便可放膽應(yīng)用。臨床上常隨癥加減，如寒甚者，加附子、細(xì)辛：合并胸痛者，加瓜萎、蓮白；夾瘀血者，多合用活血效靈丹或失笑散。另外飴糖不易求，史老師常用大劑甘草合百合代替，甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功用補(bǔ)脾益氣、潤肺止咳、緩急止痛；多用至8-12g,百合性味甘微寒，歸肺、心經(jīng)，功用潤肺止咳、清心安神.多用至30g；經(jīng)過臨床驗(yàn)證，大劑甘草合百合確能起到飴糖一樣溫補(bǔ)中氣之效。3 .病案舉例3.1 胃、腸多發(fā)性潰瘍趙莫，男性，65歲，2008年12月19日初診。6個(gè)半月前無明顯誘因由現(xiàn)進(jìn)食中胃皖部不適感，開始為偶發(fā)，持續(xù)數(shù)秒鐘，可自行緩解。后由現(xiàn)進(jìn)食后上腹部及右上腹

5、部疼痛，呈刀割樣，每次持續(xù)數(shù)秒到兩分鐘，平臥時(shí)可加快緩解，2個(gè)月前疼痛轉(zhuǎn)移到左下腹，呈絞痛樣，每次持續(xù)5-8s,50-60次/d。向腰背部、胸部放射。人院后做胃鏡示：復(fù)合性潰瘍。萎縮性胃炎。腸鏡示：末段回腸、盲腸近段、升結(jié)腸潰瘍性質(zhì)待定。診斷為腹痛原因待查：腸結(jié)核？Crohn??？結(jié)腸腫瘤？癥見腹痛陣發(fā)，呈刀割樣，向胸背部放射，夜間疼痛程度加重，需注射嗎啡鎮(zhèn)痛，平時(shí)口服奧施康定20mg/d,腹痛發(fā)作時(shí)可見隆起的腸型，惡心，不能進(jìn)食。胃管鼻飼營養(yǎng)液，查體：極度消瘦，精神尚可，全腹壓痛（+）,無反跳痛，腸鳴音7次/min。舌質(zhì)偏紅，苔黃厚膩，脈沉弦緊。處方：川椒15g,干姜15g,甘草15g,黨參1

6、5g,百合30g,沙參15g,丹參30g,當(dāng)歸15g,乳香4g，沒藥4g,桂枝20g,赤芍15g大棗20g,白芍15g。水煎服，每日l劑，7齊鼠服上方3劑后腹痛大減.嗎啡用量維持不變，壓痛已不明顯，上方去生姜，加茯苓15g又服5齊鼠患者腹痛明顯減輕，僅局限于胃院部隱隱灼痛.活動(dòng)如靜，奧施康定改為10mg/d,可進(jìn)少量流質(zhì)飲食。改以半夏瀉心湯加減調(diào)理脾胃。按：本患者內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃、腸多發(fā)潰瘍病變，已基本除外腫瘤，診斷考慮為腸結(jié)核？Crohn??？對于診斷未明的腹痛。史教授辨證為中焦陰寒內(nèi)盛，上逆心胸，故見腹痛陣發(fā)，上連胸背，發(fā)作時(shí)可見隆起的腸型；因寒凝氣滯，血行不暢，故兼有刀割樣痛，夜間痛等瘀血之

7、象；形體消瘦，惡心，不能食，說明中氣已傷，納谷不能。脈沉弦緊，為里寒之象。治當(dāng)益氣溫中，散寒止痛。故用川椒、干姜溫中散寒，降逆止嘔；黨參、大棗溫補(bǔ)中氣，丹參、赤芍、當(dāng)歸、乳香、沒藥以祛瘀止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，因藥房飴糖時(shí)缺不備，用大劑甘草合百合代替。諸藥合用，使中氣得復(fù)，寒邪得去，氣血通暢，則疼痛可去。3.2 結(jié)腸腺癌術(shù)后姚莫，男性，80歲。2008年12月29日初診?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫物，行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除，回腸一結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，病理示：結(jié)腸腺癌。術(shù)后1個(gè)月由現(xiàn)腹痛，部位不固定，呈走竄性，伴胸部刺痛，后背痛，疼痛經(jīng)常下午由現(xiàn)，夜間明顯加重，每晚需服用止痛藥，仍疼痛不能入睡，清晨疼痛減輕

8、。伴有納差、呃逆、腸鳴，大便成形，每日1次，手足涼，怕冷，查體右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張，舌質(zhì)紫暗，苔黃厚.有剝脫，脈沉弦細(xì)。既往高血壓、糖尿病病史。處方：川椒15g,干姜12g,黨參10g,百合30g,炙甘草15g,全瓜萎30g,蓮白30g,丹參30g,當(dāng)歸15g,乳香4g,沒藥4g,沙參15g,半夏15g。水煎服，每日1劑，7齊腹上方服3劑后疼痛減半，已不必服止痛藥，只需熱敷，夜間可睡片刻，仍納差，腸鳴，手足冷，舌質(zhì)紫暗，苔黃厚，有剝脫，脈沉弦滑。又以上方鞏固7齊L患者腹痛已明顯減輕，胸痛、背痛減半，夜間基本不用止痛劑，大便干，4d未行，口干，手足稍溫，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，花剝，右脈弦滑，

9、左脈沉細(xì)弦。處方：川椒15g,干姜15g,丹參30g,當(dāng)歸20g,乳香6g，沒藥6g,炙甘草15g,黨參15g,大棗15g,生地黃15g,全瓜萎60g,蓬白30g。7齊黑水煎服，每日1齊鼠后患者由現(xiàn)飲水嗆咳，語言不利，頭顱CT疑為腦梗死，收入院治療，隨訪腹痛無復(fù)發(fā)。按：該患者表現(xiàn)為胸腹疼痛，部位不固定，下午、夜間疼痛加重，清晨減輕，手足涼，怕冷，脈沉細(xì)弦，為中焦陽衰，陰寒內(nèi)盛所致。夜間人體陽氣內(nèi)伏，使虛陽更虛，陰寒更盛，故夜間疼痛加劇。納差、呃逆，說明脾胃受傷、胃氣上逆。故用川椒、干姜溫中散寒，降逆止嘔；黨參、大棗、甘草溫補(bǔ)中氣；全瓜萎、蓮白宣通胸陽，豁痰散結(jié)：寒凝氣滯血瘀，故見胸部刺痛、舌質(zhì)

10、紫暗等瘀血之象.加活血效靈丹以祛瘀止痛。3.3 腎病綜合征合并慢性胃炎榮奧，女性，65歲，2008年11月19日初診。近1年由現(xiàn)反復(fù)雙下肢及眼瞼水腫，逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)全身水腫，尿常規(guī)75蛋白(+)、潛血(+),24h尿蛋白定量2.84g,診為“腎病綜合征”。慢性胃炎病史近10年，近3個(gè)月惡心、納差，胃皖痛.入院后經(jīng)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，水腫減輕，但胃皖疼痛不減。診見：胃皖部脹痛，伴小腹、少腹脹痛，食后加重，伴惡心、納差，大便漉薄，每日23次，小便淋漓不盡，面色蒼白無華，手足不溫，舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈弦長。處方：川椒15g,干姜15g,黨參15g,炙甘草10g,黃連10g,半夏15g,大棗15g。水煎服，每日l齊L7齊限服上方后院腹疼痛明顯減輕，食欲改善，進(jìn)食量增加，又上方鞏固7齊L疼痛基本消失，飲食恢復(fù)如前，帶藥由院。按：本患者脾腎虧虛，脾氣不開，運(yùn)化失職，腎氣不固，失于封藏，引起精微下泄，故見尿中大量蛋白。脾虛濕盛，運(yùn)化無力，故見惡心、納差，大便漉??；氣虛日久，損及中陽，虛寒內(nèi)生，失于溫養(yǎng)，故見皖腹疼痛；面白肢