病例分享-李菲菲課件

1、病例(bngl)分享鄭大一附院ICU 孫榮青 李菲菲第一頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲 患者 ，男，47歲，于2011-8-21日入院主訴：外傷后意識障礙一天。 查體：嗜睡，瞳孔對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，右側(cè)肢體肌力差，雙側(cè)巴氏征陽性。 既往史：高血壓史20年，糖尿病史12年，平時皮下注射胰島素，血糖控制7-9mmol/LCT：腦挫裂傷，左側(cè)腦出血(ch xi)，蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)，肺挫裂傷，雙側(cè)胸腔積液。病情(bngqng)介紹第二頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 14.2WBC 14.2* *10109 9/L/L，R RBC 3.5BC 3.5* *

2、10109 9/L,HB 103g/L, PLT 175/L,HB 103g/L, PLT 175* *10109 9/L,/L,中性中性(zhngxng)(zhngxng) 88%88% 肝功能：肝功能：ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15mol/Lmol/L。 腎腎功能：功能： BUN8.6mmol/L,CR104.9mol/L BUN8.6mmol/L,CR104.9mol/L 凝血凝血功能：功能： PT13:00s,APTT35S,

3、TT14.6S,FIB36.46g/L PT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/L 血糖：血糖：19mmol/L19mmol/L病情介紹病情介紹(jisho)(jisho)- -實驗室檢查實驗室檢查第三頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲入院(r yun)及入ICU診斷： 1.多發(fā)傷：腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 肺挫裂傷 雙側(cè)肋骨骨折 2. 2型糖尿病 3. 高血壓3級 極高危病情介紹(jisho)-診斷第四頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲 入院后給予脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)保護腦細胞治療。 抗感染，止咳化痰，胃粘膜保護劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 穩(wěn)定血糖血壓(xuy)及生命體征。

4、 對營養(yǎng)狀態(tài)評估，制定營養(yǎng)方案。第一階段治療(zhlio)(1)（8-21至8-23）第五頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲6營養(yǎng)(yngyng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。 BMI5% 在之前的一周中攝入量為正在之前的一周中攝入量為正常的常的50%75%輕度（1分） 臀部骨折 慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥 肝硬化 COPD 長期血透 糖尿病 腫瘤中度（2分） 2個月體重丟失5% BMI18.5-20.5及一般狀況差 在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分） 大的腹部手術(shù) 中風(fēng)應(yīng)激狀況 血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）

5、 1個月體重丟失5%（15%3個月） BMI18.5及一般狀況差 在之前的一周攝入量為正常的025%重度（3分） 頭部損傷 骨髓移植 ICU病人病人營養(yǎng)評分 + 疾病評分 +年齡評分 = 總分年齡 ： 如果70歲者，加1分 本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=0+3+0=3分分B.營養(yǎng)(yngyng)篩選復(fù)篩表 (N-2)第七頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲8 （1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者） 表明患者有營養(yǎng)(yngyng)不良或有營養(yǎng)(yngyng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)(yngyng)支持。 （2）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。 以后復(fù)查的結(jié)果如

6、果3分，即進入營養(yǎng)支持程序。 （3）如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分， 并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）。雖然入院時的營養(yǎng)不良狀態(tài)評估為正常，但通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)(fxin)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=3分），需及時進行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)(yngyng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系第八頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲第一階段治療(zhlio)（2）急性急性期目標量為期目標量為20-25kcal/kg.d20-25kcal/kg.d，患者患者70kg70kg，應(yīng)給予，應(yīng)給予(jy)(jy)1400-1750kcal1400-1750kcal。給予腸

7、內(nèi)營養(yǎng)治療，選擇含膳食纖維的整蛋白制劑給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，選擇含膳食纖維的整蛋白制劑1.5kcal/ml1.5kcal/ml能能全力全力500ml/d500ml/d，白普力，白普力500ml/d500ml/d。2424小時勻速小時勻速鼻飼。鼻飼。血糖波動血糖波動14.921.2mmol/L14.921.2mmol/L，胰島素用量較大。，胰島素用量較大。血壓波動血壓波動140-190/90-105mmHg140-190/90-105mmHg，硝普鈉及烏拉地爾同時泵，硝普鈉及烏拉地爾同時泵入。入。第九頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲 更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhj) 康全力2000ml鼻飼：血糖控制良好，

8、胰島素用量減少。 血糖穩(wěn)定后血壓漸平穩(wěn)，硝普鈉及烏拉地爾逐漸減量至停用，改為口服厄貝沙坦。第二階段治療(zhlio)第十頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲血糖(xutng)波動051015202512:002:0014:002:0010:0016:0022:004:0010:0016:0022:004:0012:0018:000:006:0012:0018:000:006:0012:0018:000:00血糖（血糖（mmol/L）能全力能全力康康全力全力50ml/L 60ml/L 80ml/L 100ml/L50ml/L 60ml/L 80ml/L 100ml/L 8-218-228-238-2

9、48-258-268-27第十一頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲白蛋白及前白蛋白變化(binhu)第十二頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲 8-31 停用靜脈降壓藥物，改為口服 91 體溫降至正常(zhngchng)，肺部感染控制 9-2 神志轉(zhuǎn)清，患側(cè)肌力好轉(zhuǎn) 9-8 病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU病房 整個治療過程，白蛋白基本正常，無營養(yǎng)不良狀態(tài)病情(bngqng)介紹結(jié)果第十三頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲糖尿病營養(yǎng)(yngyng)推薦 ADA(美國糖尿病協(xié)會(xihu)營養(yǎng)推薦標準1： 碳水化合物：膳食中碳水化合物總量較其來源和種類對血糖有更大影響 脂肪：飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸供能比小10%

10、；其余6070%能量由單不飽和脂肪酸和碳水化合物共同提供 膳食纖維：建議從廣泛的食物中獲得包括可溶性和不可溶性膳食纖維量為2535克/日 1.Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care.2004;27(S1):36-46第十四頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhj)特點 低血糖指數(shù) 血糖濃度平穩(wěn) 降低糖化血紅蛋白水平 提高胰島素敏感性，減少胰島素用量 確保(qubo)病患的蛋白質(zhì)、脂肪以及微營養(yǎng)素的攝入第十五頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲康全力（康全力（Diason）的配方）

11、的配方(pi fng)理理念念 降低碳水化合物的比例降低碳水化合物的比例，供能比僅，供能比僅44.6%44.6% 碳水化合物的種類是碳水化合物的種類是70%70%緩釋淀粉和緩釋淀粉和30%30%果糖果糖 增加單不飽和脂肪酸增加單不飽和脂肪酸(MUFAs)(MUFAs)的比例的比例，高達，高達26%26% 含含專利專利六六種種膳食膳食纖維纖維組合組合(MF6)(MF6) 可溶性膳食纖維含量可溶性膳食纖維含量(hnling)(hnling)高達高達80%80% 氮源來自單一氮源來自單一大豆蛋白大豆蛋白 富含富含類胡蘿卜素類胡蘿卜素 低能量低能量密度：密度： 0 0. .75 75 kcal/ml

12、kcal/ml 低滲透壓低滲透壓225225mOsmol/lmOsmol/l第十六頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲康全力康全力 獨特的配方獨特的配方(pi fng)適合高血糖患者的適合高血糖患者的營養(yǎng)營養(yǎng)康全力康全力 獨特的配方獨特的配方臨床利益臨床利益1. 碳水化合物含量低，占總能量44%， 血糖指數(shù)低血糖不過度增高，適用于高血糖病人 a.木薯淀粉為緩慢水解淀粉血糖不過度增高 b.果糖不需胰島素即轉(zhuǎn)運入細胞代謝供能減少胰島素抵抗2. 富含膳食纖維，可溶性膳食纖維高達80%控制血糖并有效解決六大腸道問題（促進胃腸道動力，維護腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能、增加正常菌群、降低腹瀉發(fā)生、延緩血糖波動、減少便秘

13、）3. 富含單不飽和脂肪酸，控制血糖血脂，改善胰島素功能4. 含有類胡蘿卜素抗氧化，提高免疫力，延長細胞老化5. 低滲透壓（225mOsmol/l)減少腹瀉的發(fā)生概率。1,2,3點符合ADA的推薦(tujin)標準第十七頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲康全力康全力(qunl)(qunl)產(chǎn)品特點產(chǎn)品特點第十八頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲口服或管飼喂養(yǎng)口服或管飼喂養(yǎng)推薦劑量每日推薦劑量每日2000ml,(1500Kcal，2袋袋 ）初次喂養(yǎng)患者可從初次喂養(yǎng)患者可從每小時每小時20ml開始，最高不宜超過每小時開始，最高不宜超過每小時125ml使用前檢查外觀并搖勻使用使用前檢查外觀并搖勻使用康全力康全力 的使用的使用(shyng)方法方法第十九頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲20高血糖：帶來了什么(shn me)？第二十頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲血糖血糖(xutng)(xutng)結(jié)論結(jié)論(jiln)(jiln)：康全力能更有效地控制血糖水平：康全力能更有效地控制血糖水平Z. Hofman et ai, Clinical Nutrition 2004 第二十一頁，共二十七頁。病例分享-李菲菲胰島素胰島素研究組對照組結(jié)論結(jié)論(jiln)(jiln)：兩組對比：兩組對比 0.5h0.5h（P P0.050.05）1h1h、2h2h（P P0