顱腦損傷病人的護(hù)理

1、腦損傷病人的護(hù)理瑞康醫(yī)院邵笑一、概一、概 述述腦腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和損傷：腦膜、腦組織、腦血管和 腦神經(jīng)腦神經(jīng)的損傷。的損傷?！痉诸?lèi)分類(lèi)】根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：開(kāi)放性和閉合性腦損傷開(kāi)放性和閉合性腦損傷根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等二、腦二、腦 震震 蕩蕩 腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的

2、意識(shí)障礙，病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)3030分鐘，清醒后大多數(shù)分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷不能回憶受傷及及當(dāng)時(shí)的情況，稱(chēng)逆行性遺忘。常有當(dāng)時(shí)的情況，稱(chēng)逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無(wú)陽(yáng)性體檢查，無(wú)陽(yáng)性體征。征?！咎幚碓瓌t處理原則】無(wú)需特殊處理，臥床休息無(wú)需特殊處理，臥床休息12周，適周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。三、腦挫裂傷三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理病理生理】 腦水腫高峰期在傷后腦水腫高峰期在傷后3-43-4天，可能有癲天

3、，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷】: : 1 1、意識(shí)、意識(shí)障礙：障礙： 2 2、局灶癥狀和體征、局灶癥狀和體征 3 3、頭痛、嘔吐、頭痛、嘔吐 4 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝；、顱內(nèi)壓增高和腦疝； 5 5、特殊類(lèi)型：腦干損傷、特殊類(lèi)型：腦干損傷 6 6、診斷依、診斷依“CT”和和“MRI”檢查檢查 【處理原則處理原則】： （一）以非手術(shù)治療為主。（一）以非手術(shù)治療為主。 一般處理一般處理 防治腦水腫防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 促進(jìn)腦功能恢復(fù)促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。 （二）手術(shù)治療：（二）手

4、術(shù)治療： 如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出 現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除 術(shù)。術(shù)。三、腦挫裂傷三、腦挫裂傷四、顱內(nèi)血腫四、顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為 硬腦膜外血腫 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，分為： 急性血腫：在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀； 亞急性血腫：在3天至3周內(nèi)

5、出現(xiàn)癥狀； 慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀1 1、硬膜外血腫、硬膜外血腫： 指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 典型有典型有中間清醒期中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn) 處理：確診后手術(shù)清除血腫處理：確診后手術(shù)清除血腫 2 2、硬腦膜下血腫：硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫腫，分急性、慢性硬膜下血腫。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。 較早

6、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。 3、腦內(nèi)血腫、腦內(nèi)血腫：分分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CTCT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)確診后，行手術(shù)清除術(shù)。 五、護(hù)理五、護(hù)理 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】：（一）（一） 健康史健康史（二）（二） 身體狀況身體狀況（三）（三） 心理和社會(huì)支持情況心理和社會(huì)支持情況 【護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題】1. 意識(shí)模糊意識(shí)模糊/昏亂昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)與

7、腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2. 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。嘔吐、高熱等有關(guān)。4. 有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5. 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢妥善處理傷口妥善處理傷口防治休克防治休克做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄（二）病情觀

8、察（二）病情觀察1. 意識(shí)意識(shí)2. 生命體征生命體征3. 神經(jīng)系統(tǒng)病征神經(jīng)系統(tǒng)病征 4. 其他其他 1、意識(shí)意識(shí) 傳統(tǒng)方法：傳統(tǒng)方法： 分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 語(yǔ)言刺激反應(yīng)語(yǔ)言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng)生理反應(yīng) 大小便能否自理大小便能否自理 配合檢查配合檢查清醒清醒 靈敏靈敏 靈敏靈敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 遲鈍遲鈍 不靈敏不靈敏 正常正常 有時(shí)不能有時(shí)不能 尚能尚能淺昏迷淺昏迷 無(wú)無(wú) 遲鈍遲鈍 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 無(wú)無(wú) 無(wú)防御無(wú)防御 減弱減弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 無(wú)無(wú)

9、 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 不能不能 不能不能 Glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清分，表示意識(shí)清醒，醒，8分以下為昏迷，最低分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。越嚴(yán)重。2 2、生命體征、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。搏，最后測(cè)血壓。 3 3、神經(jīng)系統(tǒng)病征、神經(jīng)系

10、統(tǒng)病征:有定位意義有定位意義 A、瞳孔變化：瞳孔變化： B、錐體束征：錐體束征：4. 其他其他 觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和和MRI掃描結(jié)果及顱掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況。內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況。（三）昏迷護(hù)理（三）昏迷護(hù)理q保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開(kāi)、保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開(kāi)、適宜的溫室度、使用抗生素；適宜的溫室度、使用抗生素；q保持正確體位：頭部抬高保持正確體位：頭部抬高15-3015-30，使頭與脊柱同，使頭與脊柱同一直線；一直線；q營(yíng)養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)； 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥壓瘡；壓瘡；泌尿系統(tǒng)感染；泌尿系統(tǒng)感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。關(guān)節(jié)攣縮、肌