結(jié)締組織病伴肺間質(zhì)性疾病

1、結(jié)締組織病伴肺間質(zhì)性疾病結(jié)締組織病伴肺間質(zhì)性疾病基本概念“肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)”在解剖學(xué)上是指各級(jí)支氣管和肺泡在解剖學(xué)上是指各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)?！胺伍g質(zhì)肺間質(zhì)”則是指肺泡間、終末氣道則是指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴組織上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴組織 。間質(zhì)性肺疾病（間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease, ILD）：也稱）：也稱“彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。―PLD）”，指主要累及肺間質(zhì)、肺泡和，指主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的一組肺部彌漫性疾病。（或）細(xì)支氣管的一組肺部彌漫性疾病。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（

2、idiopathic interstitial pneumonias, IIPs）:是一組原因不明的是一組原因不明的ILD，包括包括7種類型種類型. 1.結(jié)締組織病相關(guān)的ILD( 包括RA、PPS、SLE、PM/DM、干燥綜合征、MCTD、AS）2.結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）4.肺血管病相關(guān)的ILD: Wegener肉芽腫/Churg-Strauss綜合癥、壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病（NSG)、肺組織細(xì)胞增生癥X(PLCH)等5.淋巴細(xì)胞增植性疾病相關(guān)的ILD：淋巴瘤樣肉芽腫等6.遺傳性疾病相關(guān)的ILD：家族性肺纖維化、結(jié)節(jié)性硬化病、神經(jīng)纖維瘤病等7.肺泡填充性

3、疾?。悍闻莸鞍壮练e癥（PAP）、肺泡微石癥、肺含鐵血黃素沉積癥、肺出血-腎炎綜合癥等8.肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）9. 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 結(jié)締組織病伴肺間質(zhì)性疾病結(jié)締組織病伴肺間質(zhì)性疾病 是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)肺泡炎和間質(zhì)纖維化為病是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)肺泡炎和間質(zhì)纖維化為病理基本改變理基本改變.以活動(dòng)性呼吸困難、以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫陰影、限線胸片彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌漫功能（制性通氣障礙、彌漫功能（DLCO）降低和）降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同類疾病群構(gòu)成的低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同類疾病群構(gòu)成的臨床臨床-病理實(shí)體的總稱。病理實(shí)體的總稱。伴肺間質(zhì)性疾病發(fā)病率伴肺間質(zhì)性疾病

4、發(fā)病率系統(tǒng)性硬皮?。ㄏ到y(tǒng)性硬皮?。⊿SC）（）（6070）、）、混合性結(jié)締組織?。ɑ旌闲越Y(jié)締組織?。∕CTD）（）（3080）、）、多發(fā)性肌炎（多發(fā)性肌炎（PM）/皮肌炎（皮肌炎（DM）（）（2330）、）、干燥綜合征（干燥綜合征（PSS）（）（38）、）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）（）（33）、）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）（）（40）ILD的分類按發(fā)病的緩急可分為按發(fā)病的緩急可分為急性、急性、亞急性、亞急性、慢性。慢性。ILD的分類根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，可將根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，可將ILD的肺的肺間質(zhì)和肺泡炎分為兩種類型：間質(zhì)和肺泡炎分為兩種類型：中性粒細(xì)

5、胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞比例降低（但仍占多數(shù)）。巨噬細(xì)胞比例降低（但仍占多數(shù)）。結(jié)締組結(jié)締組織病引起的肺間質(zhì)疾病多屬此類。織病引起的肺間質(zhì)疾病多屬此類。淋巴細(xì)胞型肺泡炎：淋巴細(xì)胞增多，巨噬淋巴細(xì)胞型肺泡炎：淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少。細(xì)胞稍減少。如肺結(jié)節(jié)病如肺結(jié)節(jié)病。ATS/ERS最新的臨床最新的臨床影像影像病理病理(clinical-radiologic-pathologic diagnosis, CRP)分類分類特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias, IIPs）:是一組原因不明的ILD，包括

6、7種類型 。 組織學(xué)分類 臨床影像病理（CRP）分類1. 普通型間質(zhì)性肺炎（UIP） 1. 特發(fā)性肺纖維化（UIP/IPF） 隱原性致纖維化性肺泡炎（CFA）2. 非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP） 2. 非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP） 3. 機(jī)化性肺炎（OP） 3. 隱原性機(jī)化性肺炎（COP）4. 彌漫性肺泡損傷（DAD） 4. 急性間質(zhì)性肺炎（AIP）5. 呼吸性細(xì)支氣管炎（RB） 5. 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病 （RBILD）6. 脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP） 6. 脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）7. 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP） 7. 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP） 疾病診斷病史特點(diǎn)病史特

7、點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查其他特殊檢查其他特殊檢查胸部影像學(xué)檢查（1）X線常規(guī)胸片：早期無明顯異常，隨著肺部疾病的發(fā)展可出現(xiàn)磨玻璃樣改變、細(xì)網(wǎng)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀、及晚期蜂窩樣。（2）胸部CT和高分辨薄層CT(HRCT):高分辨力CT（HRCT）有較高的空間和密度分辨力，對(duì)彌漫性肺間質(zhì)病變的檢出率高于普通CT及X線檢查，敏感度達(dá)88%。HRCT檢查采用12mm層厚掃描和骨算法，不需增強(qiáng)掃描即可以很好地顯示肺間質(zhì)、胸膜及縱隔淋巴結(jié)的改變。ILD的小結(jié)節(jié)達(dá)1mm時(shí)HRCT即可顯示，邊界清楚，對(duì)早期肺纖維化以及蜂窩肺的確定很有價(jià)值。 HRCT磨玻璃樣影磨玻璃

8、樣影蜂窩狀陰影蜂窩狀陰影小葉間隔增厚小葉間隔增厚胸膜下線胸膜下線牽拉性支氣管擴(kuò)張牽拉性支氣管擴(kuò)張胸膜下結(jié)節(jié)影胸膜下結(jié)節(jié)影肺氣腫肺氣腫馬賽克樣陰影馬賽克樣陰影胸膜滲出伴或不伴胸膜增厚胸膜滲出伴或不伴胸膜增厚磨玻璃樣影 其病理基礎(chǔ)為肺泡和肺泡間隔的水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)以及肺泡間質(zhì)纖維化，是病變急性期活動(dòng)的表現(xiàn)。磨玻璃樣影磨玻璃樣影 蜂窩狀陰影 由增厚的肺泡壁圍成的由增厚的肺泡壁圍成的2cm大小的囊狀陰影，囊壁為大量大小的囊狀陰影，囊壁為大量纖維組織增生的肺泡壁，纖維組織增生的肺泡壁，肺泡導(dǎo)管壁及細(xì)支氣管壁的結(jié)構(gòu)均失肺泡導(dǎo)管壁及細(xì)支氣管壁的結(jié)構(gòu)均失去正常形態(tài)去正常形態(tài)。見于肺間質(zhì)病變的晚期，是肺間質(zhì)纖維化

9、不可逆。見于肺間質(zhì)病變的晚期，是肺間質(zhì)纖維化不可逆的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 蜂窩狀陰影 蜂窩狀陰影 小葉間隔增厚 小葉間隔增厚表現(xiàn)為與胸膜垂直的細(xì)線狀影或多邊形小葉間隔增厚表現(xiàn)為與胸膜垂直的細(xì)線狀影或多邊形影，以兩肺下野外圍分布為主。長(zhǎng)度約為影，以兩肺下野外圍分布為主。長(zhǎng)度約為2cm左右。左右。小葉間隔模糊表示周圍肺泡浸潤(rùn)病變及小葉間隔有纖小葉間隔模糊表示周圍肺泡浸潤(rùn)病變及小葉間隔有纖維化。維化。 小葉間隔增厚 小葉間隔增厚 圖中灣箭所示為增厚的小葉間隔，表現(xiàn)為圖中灣箭所示為增厚的小葉間隔，表現(xiàn)為2cm長(zhǎng)左右的長(zhǎng)左右的厚度大于厚度大于1mm的線條影；直箭所示為胸膜下增厚的小葉的線條影；直箭所示為胸膜下

10、增厚的小葉內(nèi)間隔，表現(xiàn)為垂直于胸膜面的短線條狀影；并可見到內(nèi)間隔，表現(xiàn)為垂直于胸膜面的短線條狀影；并可見到局部的磨玻璃密度影。局部的磨玻璃密度影。 胸膜下線 位于胸膜下位于胸膜下cm內(nèi)與胸壁平行的細(xì)線影或帶狀影，內(nèi)與胸壁平行的細(xì)線影或帶狀影，多多cm長(zhǎng)長(zhǎng),代表胸膜下間質(zhì)的改變，常合并小葉代表胸膜下間質(zhì)的改變，常合并小葉間隔增厚及蜂窩狀陰影。此征象的病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為間隔增厚及蜂窩狀陰影。此征象的病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是是細(xì)支氣管周圍的纖維化病變及肺萎縮細(xì)支氣管周圍的纖維化病變及肺萎縮。 胸膜下線 胸膜下線牽拉性支氣管擴(kuò)張 此征象發(fā)生在肺間質(zhì)纖維化的嚴(yán)重部位，常與蜂此征象發(fā)生在肺間質(zhì)纖維化的嚴(yán)重部位，常

11、與蜂窩同時(shí)存在，窩同時(shí)存在，支氣管擴(kuò)張呈不規(guī)則管狀支氣管擴(kuò)張呈不規(guī)則管狀，末梢支，末梢支氣管擴(kuò)張有時(shí)也表現(xiàn)為蜂窩狀，但常合并不規(guī)則氣管擴(kuò)張有時(shí)也表現(xiàn)為蜂窩狀，但常合并不規(guī)則的支氣管形態(tài)。的支氣管形態(tài)。牽拉性支氣管擴(kuò)張 胸膜下結(jié)節(jié)影 為肺實(shí)質(zhì)外圍和胸膜之間呈邊界不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀為肺實(shí)質(zhì)外圍和胸膜之間呈邊界不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀影，其病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)血管炎、肉芽腫或肺栓塞，影，其病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)血管炎、肉芽腫或肺栓塞，也可能是也可能是胸膜下小灶性淋巴增生胸膜下小灶性淋巴增生形成形成 胸膜下結(jié)節(jié)影 肺氣腫(小葉中心型肺氣腫 )CT檢查在肺內(nèi)可見散在的無明確邊緣的低密度區(qū)，周圍的肺組織正?；蚧菊?。HRCT能夠顯

12、示23mm的低密度區(qū)，多見于中上肺，中內(nèi)帶比外帶多見。病理上為23級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，其位置相當(dāng)于小葉中心部位。間隔旁肺氣腫 CT表現(xiàn)為胸膜下局限性低密度區(qū)，一般為表現(xiàn)為胸膜下局限性低密度區(qū)，一般為lcm以下，多數(shù)以下，多數(shù)病變長(zhǎng)軸與胸膜平行，多個(gè)間隔旁肺氣腫可相互融合，其病變長(zhǎng)軸與胸膜平行，多個(gè)間隔旁肺氣腫可相互融合，其間有間有線形的分隔。線形的分隔。HRCT有助于顯示較小的病變。有助于顯示較小的病變。CT表現(xiàn)表現(xiàn)為胸膜下低密度區(qū)。為胸膜下低密度區(qū)。肺大泡 周圍有完整的壁，中間無結(jié)構(gòu)紋理，周圍有完整的壁，中間無結(jié)構(gòu)紋理，比較局限于邊緣。比較局限于邊緣。馬賽克樣陰影 典型的典型的HRCT表現(xiàn)

13、呈馬賽克樣灌注，伴表現(xiàn)呈馬賽克樣灌注，伴有氣腔的實(shí)變，中央和外圍都可能看到有氣腔的實(shí)變，中央和外圍都可能看到擴(kuò)張的支氣管擴(kuò)張的支氣管 馬賽克樣陰影馬賽克樣陰影病變區(qū)氣體潴留和血流分布減少使局部透亮病變區(qū)氣體潴留和血流分布減少使局部透亮度增加，與正常肺組織呈鑲嵌分布。病變主度增加，與正常肺組織呈鑲嵌分布。病變主要累及呼吸性細(xì)支氣管，多為閉塞性細(xì)支氣要累及呼吸性細(xì)支氣管，多為閉塞性細(xì)支氣管炎（管炎（BO）。）。表現(xiàn)為細(xì)支氣管黏膜下和管周間質(zhì)的炎癥和表現(xiàn)為細(xì)支氣管黏膜下和管周間質(zhì)的炎癥和纖維化，平滑肌增生，細(xì)支氣管擴(kuò)張伴有管纖維化，平滑肌增生，細(xì)支氣管擴(kuò)張伴有管腔內(nèi)痰栓，從而使氣流受阻。胸片多為正常

14、，腔內(nèi)痰栓，從而使氣流受阻。胸片多為正常，也可以有輕度的過度充氣。也可以有輕度的過度充氣。胸膜滲出伴或不伴胸膜增厚 間質(zhì)性肺炎HRCT分型分型 （1）尋常型間質(zhì)性肺炎 (usual interstitial pneumonia，UIP)是結(jié)締組織病最常見的間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)內(nèi)不同程度的單核細(xì)胞浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞增殖，膠原沉積。隨病情進(jìn)展，這種纖維性反應(yīng)導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)的顯著扭曲，形成蜂窩肺。HRCT：兩肺周邊、基底部和胸膜下的網(wǎng)狀陰影，伴牽拉性支擴(kuò)和蜂窩肺，少見磨玻璃影，晚期肺結(jié)構(gòu)改變和容積縮小。間質(zhì)性肺炎HRCT分型分型（2）非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎(nospecific int

15、erstitial pneumonia，NSIP) ：見于多數(shù)見于多數(shù)的結(jié)締組織病的結(jié)締組織病，表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)漿細(xì)胞和淋巴，表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴輕度纖維化，肺泡腔內(nèi)機(jī)化輕微，細(xì)胞浸潤(rùn)伴輕度纖維化，肺泡腔內(nèi)機(jī)化輕微，時(shí)相均一。時(shí)相均一。 HRCT：雙側(cè)對(duì)稱性胸膜下磨玻璃影雙側(cè)對(duì)稱性胸膜下磨玻璃影，或氣或氣腔實(shí)變。可伴有網(wǎng)狀陰影和牽拉性支擴(kuò)，少腔實(shí)變?？砂橛芯W(wǎng)狀陰影和牽拉性支擴(kuò)，少數(shù)蜂窩肺及實(shí)變。數(shù)蜂窩肺及實(shí)變。間質(zhì)性肺炎HRCT分型分型（3）急性間質(zhì)性肺炎（）急性間質(zhì)性肺炎（Hamman-Rich綜合征，綜合征，AIP）：）：AIP是一種急性起病、爆發(fā)性的肺損傷。癥是一種急性起病、爆

16、發(fā)性的肺損傷。癥狀在幾天致數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，以往多健康。臨床表現(xiàn)為狀在幾天致數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，以往多健康。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促。胸片示兩側(cè)彌漫性混濁影。發(fā)熱、咳嗽、氣促。胸片示兩側(cè)彌漫性混濁影。CT示兩側(cè)片狀、對(duì)稱性毛玻璃影，以胸膜下多見，與示兩側(cè)片狀、對(duì)稱性毛玻璃影，以胸膜下多見，與ARDS相似。多數(shù)病人有中相似。多數(shù)病人有中重度低氧血癥，常發(fā)重度低氧血癥，常發(fā)展至呼吸衰竭。展至呼吸衰竭。 是結(jié)締組織病急性期出現(xiàn)的病理改變，表現(xiàn)為混是結(jié)締組織病急性期出現(xiàn)的病理改變，表現(xiàn)為混合性間質(zhì)性炎性浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉積以合性間質(zhì)性炎性浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉積以及特征性的肺泡內(nèi)透明膜形成。及特征性的

17、肺泡內(nèi)透明膜形成。HRCT：以兩肺磨玻璃樣影和實(shí)變影：以兩肺磨玻璃樣影和實(shí)變影為主為主，伴有慢，伴有慢性間質(zhì)性肺炎及胸膜滲出。隨病變發(fā)展雙肺可出現(xiàn)性間質(zhì)性肺炎及胸膜滲出。隨病變發(fā)展雙肺可出現(xiàn)彌漫性實(shí)變，支擴(kuò)和肺結(jié)構(gòu)破壞。彌漫性實(shí)變，支擴(kuò)和肺結(jié)構(gòu)破壞。間質(zhì)性肺炎HRCT分型分型（4）慢性間質(zhì)性肺炎（慢性間質(zhì)性肺炎（CIP）：間質(zhì)內(nèi)淋巴漿）：間質(zhì)內(nèi)淋巴漿細(xì)胞性浸潤(rùn)伴少許成纖維細(xì)胞增殖或膠原沉細(xì)胞性浸潤(rùn)伴少許成纖維細(xì)胞增殖或膠原沉積，可能為積，可能為UIP的早期變化，常見于的早期變化，常見于RA、PM/DM和和MCTD。間質(zhì)性肺炎HRCT分型分型（5）淋巴細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎（淋巴細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎（LI

18、P）：表現(xiàn)為成熟）：表現(xiàn)為成熟的小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在淋巴組織正常分布的間質(zhì)的小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在淋巴組織正常分布的間質(zhì)內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，呈小血管中心性分布。內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，呈小血管中心性分布。以外圍間質(zhì)為以外圍間質(zhì)為主，使細(xì)支氣管壁、小葉間隔和肺泡間隔增寬主，使細(xì)支氣管壁、小葉間隔和肺泡間隔增寬。是。是一種良性淋巴組織增生性疾病，一種良性淋巴組織增生性疾病，多見于干燥綜合征。多見于干燥綜合征。LIP可進(jìn)展為可進(jìn)展為UIP及終末期蜂窩肺。及終末期蜂窩肺。HRCT：以磨玻璃樣影、結(jié)節(jié)影、支氣管血管束和以磨玻璃樣影、結(jié)節(jié)影、支氣管血管束和小葉間隔增厚以及廣泛的囊狀影表現(xiàn)為特點(diǎn)小葉間隔增厚以及廣泛的囊狀影表現(xiàn)為

19、特點(diǎn)。此外，。此外，還可見肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，有發(fā)展為淋巴瘤的還可見肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，有發(fā)展為淋巴瘤的危險(xiǎn)。危險(xiǎn)。間質(zhì)性肺炎HRCT分型分型閉塞性細(xì)支氣管炎（閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）是一種主要累及小氣道）是一種主要累及小氣道(呼呼吸性細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管吸性細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管)的病變。的病變。典型的典型的HRCT表現(xiàn)呈馬賽克樣灌注，伴有氣腔的實(shí)變表現(xiàn)呈馬賽克樣灌注，伴有氣腔的實(shí)變，中央和外圍，中央和外圍都可能看到擴(kuò)張的支氣管。都可能看到擴(kuò)張的支氣管。閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）其特點(diǎn)為）其特點(diǎn)為病變區(qū)細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，

20、病變區(qū)細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，形成小的息肉樣突起形成小的息肉樣突起，周圍間質(zhì)和肺泡內(nèi)伴有不同程，周圍間質(zhì)和肺泡內(nèi)伴有不同程度的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)。影像學(xué)變化特點(diǎn)為度的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)。影像學(xué)變化特點(diǎn)為“五多一少五多一少”：多發(fā)病灶、多種形態(tài)、多遷移性、多：多發(fā)病灶、多種形態(tài)、多遷移性、多復(fù)發(fā)性、多雙肺受累；蜂窩肺少見。復(fù)發(fā)性、多雙肺受累；蜂窩肺少見。 HRCT的主要表現(xiàn)為：的主要表現(xiàn)為：氣腔實(shí)變。氣腔實(shí)變。磨玻璃樣影。磨玻璃樣影。中央小葉結(jié)節(jié)。中央小葉結(jié)節(jié)。支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張。網(wǎng)狀、線狀或帶網(wǎng)狀、線狀或帶狀影。狀影。間質(zhì)性肺炎HRCT分型分型濾泡性細(xì)支氣管炎（

21、濾泡性細(xì)支氣管炎（follicular broncholits，F(xiàn)B）組織病理學(xué)顯示支氣管和細(xì)支氣管周圍淋巴濾泡良組織病理學(xué)顯示支氣管和細(xì)支氣管周圍淋巴濾泡良性增生，性增生，壓迫細(xì)支氣管腔壓迫細(xì)支氣管腔，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞間質(zhì)浸潤(rùn)。間質(zhì)浸潤(rùn)。HRCT表現(xiàn)表現(xiàn)以磨玻璃樣影和多發(fā)結(jié)節(jié)影出現(xiàn)最多以磨玻璃樣影和多發(fā)結(jié)節(jié)影出現(xiàn)最多，結(jié)節(jié)影大小不等，多數(shù)小于結(jié)節(jié)影大小不等，多數(shù)小于3mm，大于，大于10mm極少極少見，主要分布在中央小葉、胸膜下和支氣管周圍，見，主要分布在中央小葉、胸膜下和支氣管周圍，以中央小葉結(jié)節(jié)更多見，磨玻璃樣影區(qū)結(jié)節(jié)影更豐以中央小葉結(jié)節(jié)更多見，磨玻璃樣影區(qū)結(jié)節(jié)

22、影更豐富。臨床有慢性咳嗽、咳痰病史富。臨床有慢性咳嗽、咳痰病史,痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率：痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率：BO為為71%，F(xiàn)B為為50%，由此可見不能除外感染的，由此可見不能除外感染的因素。因素。其他檢查 （1）肺功能檢查）肺功能檢查 （2）支氣管一肺泡灌洗檢查（）支氣管一肺泡灌洗檢查（BAL）（3）肺活檢：）肺活檢： 肺功能檢查肺功能檢查限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，用力呼氣容量（低，用力呼氣容量（FVC）和第一秒用力呼）和第一秒用力呼氣量（氣量（FEV1）均下降，）均下降，F(xiàn)EV1/ FVC可正常?？烧?。出現(xiàn)彌散功能出現(xiàn)彌散功能(DLCO)明顯下降

23、，伴單位肺明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量下降泡氣體彌散量下降(DLCOVa)。通氣通氣/血流比失衡：血流比失衡：ILD的中晚期均可見低的中晚期均可見低氧血癥（氧血癥（PaO2）下降，）下降，PA-aO2 增大。增大。支氣管一肺泡灌洗檢查（支氣管一肺泡灌洗檢查（BAL）根據(jù)根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例，可中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例，可將將ILD分類為：淋巴細(xì)胞增多型及中性粒細(xì)胞分類為：淋巴細(xì)胞增多型及中性粒細(xì)胞增多型。支氣管肺泡灌洗對(duì)發(fā)現(xiàn)感染及惡性增多型。支氣管肺泡灌洗對(duì)發(fā)現(xiàn)感染及惡性腫瘤也有十分重要的價(jià)值。腫瘤也有十分重要的價(jià)值。 經(jīng)纖支鏡肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)是診斷是診斷IL

24、D的重要手段，的重要手段，TBLB診斷特發(fā)性肺診斷特發(fā)性肺纖維化僅能達(dá)到纖維化僅能達(dá)到2040陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果(需完成需完成2次或次或3次操作次操作)，診斷陽(yáng)性率不高。，診斷陽(yáng)性率不高。對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷率高達(dá)對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷率高達(dá)80。仍不能確診時(shí)。仍不能確診時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)一步作開胸肺活檢應(yīng)考慮進(jìn)一步作開胸肺活檢(OLB)或胸腔鏡或胸腔鏡肺活檢肺活檢(TGLB).結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)疾病特點(diǎn)結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)疾病特點(diǎn) 組織病理學(xué)上：早期肺泡壁上有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，組織病理學(xué)上：早期肺泡壁上有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞滲出，這些免疫復(fù)合物可能激活肺內(nèi)巨噬肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞滲出，這些免疫復(fù)

25、合物可能激活肺內(nèi)巨噬細(xì)胞，釋放趨化因子和炎性介質(zhì)，刺激纖維母細(xì)胞增生，產(chǎn)細(xì)胞，釋放趨化因子和炎性介質(zhì)，刺激纖維母細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量的膠原纖維和細(xì)胞外基質(zhì)，引起間質(zhì)纖維化。生大量的膠原纖維和細(xì)胞外基質(zhì)，引起間質(zhì)纖維化。 急性期表現(xiàn)：彌漫性肺泡損害是結(jié)締組織病急性期出現(xiàn)急性期表現(xiàn)：彌漫性肺泡損害是結(jié)締組織病急性期出現(xiàn)的病理改變，以兩肺磨玻璃樣影和實(shí)變影為主，伴有慢性間的病理改變，以兩肺磨玻璃樣影和實(shí)變影為主，伴有慢性間質(zhì)性肺炎及胸膜滲出。質(zhì)性肺炎及胸膜滲出。 早期的表現(xiàn)：小葉間隔增厚是肺間質(zhì)性病變?cè)缙诘谋憩F(xiàn)，早期的表現(xiàn)：小葉間隔增厚是肺間質(zhì)性病變?cè)缙诘谋憩F(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，是可逆性的。對(duì)糖皮質(zhì)激

26、素敏感，是可逆性的。 慢性的晚期表現(xiàn)：蜂窩狀陰影，多見于肺間質(zhì)病變的晚慢性的晚期表現(xiàn)：蜂窩狀陰影，多見于肺間質(zhì)病變的晚期，是肺間質(zhì)纖維化不可逆的表現(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感。期，是肺間質(zhì)纖維化不可逆的表現(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感。 在疾病的發(fā)展過程中，各種時(shí)期的肺部表現(xiàn)可以同時(shí)存在疾病的發(fā)展過程中，各種時(shí)期的肺部表現(xiàn)可以同時(shí)存在，在治療時(shí)要酌情使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。在，在治療時(shí)要酌情使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。一般治療一般治療 1.首先要根據(jù)原發(fā)的基礎(chǔ)病如：首先要根據(jù)原發(fā)的基礎(chǔ)病如：SLE、RA、PSS、DM/PM等，對(duì)伴有等，對(duì)伴有ILD的早期診斷、早期治療非常的早期診斷、早期治療非常重要。重

27、要。2.晚期晚期ILD病者，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑效果甚病者，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑效果甚微，其治療主要在于預(yù)防感染、改善通氣、保存殘微，其治療主要在于預(yù)防感染、改善通氣、保存殘存的肺功能。存的肺功能。3.對(duì)于對(duì)于ILD并發(fā)癥的防治也很重要。肺部感染是常并發(fā)癥的防治也很重要。肺部感染是常見的并發(fā)癥，并能誘發(fā)呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。見的并發(fā)癥，并能誘發(fā)呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。應(yīng)當(dāng)積極治療。應(yīng)當(dāng)積極治療。藥物治療1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 2. 免疫抑制劑免疫抑制劑 3.抗纖維化藥物抗纖維化藥物 4.N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸5.ACEI或他汀類藥物或他汀類藥物 糖皮質(zhì)激素首選潑尼松治療，可根據(jù)血

28、氣分析及首選潑尼松治療，可根據(jù)血?dú)夥治黾癏RCT的表現(xiàn)的表現(xiàn)來考慮潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素。來考慮潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素。PaO2正常但伴有小片狀磨玻璃模糊陰影時(shí)，糖皮正常但伴有小片狀磨玻璃模糊陰影時(shí)，糖皮質(zhì)激素潑尼松質(zhì)激素潑尼松0.5mg1mg/(kg.d)；如如PaO2 75mmHg，伴有小片狀或片狀磨玻璃模，伴有小片狀或片狀磨玻璃模糊陰影時(shí)，潑尼松糊陰影時(shí)，潑尼松1mg/(kg.d)； 如如PaO265mmHg，伴有大片狀磨玻璃模糊陰影，伴有大片狀磨玻璃模糊陰影時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍80160 mg/d，持續(xù)，持續(xù)57天，并積極給予氧療法。經(jīng)治療后如天

29、，并積極給予氧療法。經(jīng)治療后如PaO275mmHg時(shí)，可改用潑尼松時(shí)，可改用潑尼松1mg/kg/d，維持，維持68周。周。然后每隔然后每隔12周減少周減少5mg，直至維持量，直至維持量0.25mg/(kg.d)。糖皮質(zhì)激素慎用慢性病程慢性病程廣泛的纖維化廣泛的纖維化肺高分辨肺高分辨CT沒有磨玻璃樣變沒有磨玻璃樣變病人有禁忌。病人有禁忌。如果肺活檢證實(shí)病理類型為普通型間質(zhì)性肺如果肺活檢證實(shí)病理類型為普通型間質(zhì)性肺炎，皮質(zhì)類固醇的有效率極低。炎，皮質(zhì)類固醇的有效率極低。免疫抑制劑免疫抑制劑 CTX： CTX 2mg/(kgd), 口服，療程一般為口服，療程一般為6個(gè)月或個(gè)月或CTX靜脈靜脈0.5g

30、1.0g/m2沖擊治療，沖擊治療，每月每月1次，療程為次，療程為6個(gè)月。個(gè)月。 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤對(duì)肺間質(zhì)病變應(yīng)用目前硫唑嘌呤：硫唑嘌呤對(duì)肺間質(zhì)病變應(yīng)用目前公認(rèn)療效較肯定。用量為公認(rèn)療效較肯定。用量為1mg2mg/(kg.d)(50100mg/d)，口服，療程為，口服，療程為6個(gè)月個(gè)月4年。年。 抗纖維化藥物抗纖維化藥物吡非尼酮(p irfenidone) 是一種羥基吡啶分子, 體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種化合物能抑制致纖維化因子TGF-1、PDGF等表達(dá)、使前膠原I和III表達(dá)下降、促進(jìn)膠原降解等。吡非尼酮40 mg/(kg.d) ,治療后可延長(zhǎng)ILD患者的生存期，使治療前肺功能顯著惡化的患者在接受治療后肺功能穩(wěn)定, 副反應(yīng)亦較少。 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸N-乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸(NAC) 作為谷胱甘肽的前體作為谷胱甘肽的前體, 能增加能增加IPF患者肺泡內(nèi)谷胱甘肽水平患者肺泡內(nèi)谷胱甘肽