護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作重要性

1、病情突變 患者極少出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著 惡化的早期先兆。不少病情突變-源于我們的疏忽 一定全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放任何蛛絲馬跡，要為不典型的表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，更要重新審視我們的治療和護(hù)理措施。 -評判性思維病情突變 不少人和單位等待事情發(fā)生 少事件 似乎沒有趨勢 事情發(fā)生之間無法看到 我們在安全方面已經(jīng)努力了 但是依然做的怎樣？差錯發(fā)生的瑞士奶酪理論追本溯源-可能存在的問題 觀察不到位 輕視病情 麻痹 麻木 熟視無睹 基本理論不牢 人員配置不夠，“我很忙 盲目的輕信 “傳

2、聲筒、呼叫鈴” ”從日常工作中梳理出 為什么需要評判性思維 患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理 要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。 單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背或護(hù)理技能的 模式化實施難以保證患者的安全。 評判性思維的發(fā)展 評判性思維(Critical Thinking)，也譯為批判性思維， 是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論 和思維方式。其中， Critical 一詞來源于希臘詞: “kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判 斷。 70年代評判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生 具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。 80年代初，評判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。 198

3、9年，美國護(hù)理聯(lián)明(the national League for NursingNLN在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評判性思維能力作 為衡量護(hù)理教育水平的一項重要指標(biāo)。 評判性思維的概念 運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在 的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實施 護(hù)理措施的決策能力。 從護(hù)理的角度看:護(hù)士對臨床復(fù)雜的護(hù)理 問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的 判斷:對事物的性質(zhì)、價值、精確性、和 真實性 等方面 反思、推理:獨(dú)立的分析、判斷、評價、 演繹、 歸納的能力提高護(hù)士的評判性思維 -即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題 的能力。 護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中 找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同

4、患者的個體有機(jī) 結(jié)合。 護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么”， 提高護(hù)士的評判性思維 1.主動的思考活動: 評判性思維是對外界信息、刺激以及 他人的“權(quán)威”性說法進(jìn)行積極思考，不是 被動地、消極地接受刺激，而是積極參與 到相應(yīng)的活動中去;不是被動地聽候指 示，而是是建設(shè)性地思考，做出自己的判 斷。 提高護(hù)士的評判性思維 提高護(hù)士的評判性思維 2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程 不斷提出問題-產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。 對思維的再思維。對自己或他人已有的某 種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審 查，評價、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他 人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證 據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案。 提高護(hù)

5、士的評判性思維 3.審慎開放，博采眾長: 對被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過理性審慎的思考，得出結(jié) 論。同時要求有高度的開放性，注意聽取 不同的意見，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。 提高護(hù)士的評判性思維 4.具有創(chuàng)造性思維的特性: 利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造 性的想法和見解。 警惕以下患者-高?；颊?急診入院(信息受限) 高齡(儲備能力受限) 嚴(yán)重的慢性疾病(儲備能力受限，治療觀念 受限) 嚴(yán)重的生理異常(儲備能力受限，治療耐 受) 需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急 診手術(shù)。 嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。 惡化或沒有改善 觀察項目 生命體征 神

6、志 尿量 瞳孔 皮膚黏膜 心電監(jiān)測 CVP 等等 生命體征vital signs 生命體征是標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要 征象，是體格檢查必須檢查的項目之一，其 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也 有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五 個生命體征。 體溫(body temperature) 正常范圍 體溫低于35或突然升高達(dá)40以上 如何正確識別發(fā)熱: (熱程、程度、熱型) 把握合理尺度 -什么時候需要處理? 脈搏(pulse) 脈率、脈律(正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時 間相等)、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min呼吸(respiration) 觀察胸廓起伏的情況。

7、注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置。呼吸(respiration)呼吸(respiration)血壓(Blood pressure) 血壓是指血管內(nèi)的血液對于單位體積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 血壓過高過低都會造成嚴(yán)重的后果，血壓消失是死亡的前兆。 無創(chuàng)血壓有“正常化趨勢” 警惕交感神經(jīng)興奮所致的血壓“正?！毖獕?Blood pressure)脈搏血樣飽和度的檢測 監(jiān)測的意義：反應(yīng)患者氧合以及心率的情況 如何解讀脈搏血樣飽和度的檢測的數(shù)值 影響血氧飽和度的因素 心電監(jiān)測 心電監(jiān)測的意義 主要的觀察指標(biāo) 常見的心率失常有哪幾種 影響心電監(jiān)測的因素 如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性中心靜脈壓（CV

8、P )正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大神志 正常神志清楚，對答如流 采用格拉斯哥評分9分 休克早期：病人煩躁、緊張不安 神志模糊或嗜睡，說明及發(fā)生昏迷 昏迷分為淺昏迷和深昏迷瞳孔 正常瞳孔為3-5毫米，雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反應(yīng)靈敏。 觀察項目：大小，對稱性，對光反射 異常瞳孔：散大并固定，提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷中毒，而一大一小提示腦疝形成。尿量 正常大于30毫升每小時 如果小于25毫升每小時稱少尿 小于5毫升每小時稱尿閉，提示發(fā)生脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚粘膜 皮膚蒼白，四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧

9、皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛性出血說明凝血機(jī)制障礙，提示發(fā)生DIC。常見癥狀 出血 缺血 發(fā)紺、呼吸困難 低氧血癥 少尿、無尿 疼痛 煩躁-恐懼常見癥狀出血性疾病 包括嘔血、咳血、黑便，血尿等內(nèi)科疾病癥狀。 顱內(nèi)、骨盆內(nèi)不顯性外科性出血更加危險。出血的速度及出血的量代償程度其他臟器的危害常見的癥狀缺血性疾病 心、腦重要臟器 肺-呼吸困難，猝死。 腸道 - -腹痛，便血。常見癥狀-發(fā)紺和呼吸困難 警惕慢性缺氧患者病情突然發(fā)生變化。 不能麻痹大意 嚴(yán)重呼吸困難不會持久低氧血癥 氧分壓低于正常值得低限 成年人在海平面靜息時，正常范圍1000.32年齡5Hg 分級

10、 PaO2 SaO2 正常 80-100 95 輕度 60-79 90-94 中度 40-59 75-89 重度 40 75常見的癥狀少尿和無尿 腎功能如何？有無水電失衡 少尿和無尿，補(bǔ)還是利？常見的癥狀疼痛 性質(zhì) 部位 程度 體位 并發(fā)癥 可能疾患 止痛劑什么時候用常見的臨床表現(xiàn)煩躁不安 病情變化前的表現(xiàn)之一 切記輕易錯過 休克 腦疝 大出血前 昏迷前 實際上不少患者煩躁就是死亡前的掙扎 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病情，科學(xué)研究中均應(yīng)用評判性思維方式，才能提高護(hù)理質(zhì)量。我們的工作 知道并且發(fā)現(xiàn)之 發(fā)現(xiàn)并且處理之護(hù)理體檢在護(hù)理工作中重要性 護(hù)理體檢是護(hù)理評估的一部分，與準(zhǔn)確的判斷病人的病情密切相關(guān)。

11、護(hù)理體檢的基本檢查方法 1.視診檢查是護(hù)士通過視覺進(jìn)行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。 2.觸診檢查是護(hù)士通過手的感覺對病人的某些器官或組織的物理特征進(jìn)行判斷的一種檢查方法。 3.叩診檢查護(hù)士用手指叩擊病人身體某部的表面，使之產(chǎn)生震動而發(fā)出音響，根據(jù)震動和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。 4.聽診檢查直接用耳或借助聽診器聽取病人體內(nèi)有關(guān)臟器活動時所產(chǎn)生的微弱聲音，根據(jù)其變化來推斷臟器病變情況。 5.嗅診檢查護(hù)士以嗅覺辨別發(fā)自病人體表、呼吸道中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法 1、 一般狀況 包括神色、精神、體溫、脈搏、血壓、呼吸、睡眠、飲食等。這些內(nèi)容雖比較簡單易取的項目，

12、但卻十分重要。例如神色的改變，常是反映機(jī)體正氣的盛衰，對疾病的治療和預(yù)后上有較大的意義。體溫、脈搏、呼吸、血壓被稱為生命體征，也說明在病情觀察中的重要性 中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法 2、 圍繞主要癥狀進(jìn)行觀察 病證在其發(fā)展的一定時期，常會出現(xiàn)一個或一組主要的、令病人最痛苦的癥狀。而這些癥狀的好轉(zhuǎn)與惡化，常反映病情的她轉(zhuǎn)與惡化。主要癥狀的轉(zhuǎn)移，又常提示病證在質(zhì)上的變化。所以，圍繞主癥的觀察，應(yīng)成為病情觀察的重點(diǎn)。例如腹瀉病人的主癥為大便次數(shù)多而稀溏，觀察重點(diǎn)應(yīng)是大便的次數(shù)、性狀，以及圍繞腹瀉而出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、里急后重等證。這些癥狀一般可隨大便次數(shù)減少而減輕。但如出現(xiàn)腹瀉突然中止，而主癥轉(zhuǎn)為高熱、四

13、肢厥冷、出冷汗、面色發(fā)灰等證，則是病證轉(zhuǎn)為濕阻熱遏、陰陽離絕的危癥。 中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法 3、 舌象和脈象 （1） 舌象：舌象是病情觀察的重要內(nèi)容。尤其在外感熱病的辯證施護(hù)中尤為重要。它能迅速客觀地反映正氣盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質(zhì)、病情的進(jìn)展，是判斷病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要依據(jù)。 判斷正氣盛衰：觀察舌質(zhì)可知正氣盛衰，觀察舌苔可知邪之出入。如舌質(zhì)紅潤為氣血旺盛，舌質(zhì)淡白為氣血虛衰；舌苔薄白而潤，是胃氣旺盛，舌光無苔為胃氣衰敗或胃陰枯竭。 辨別病位深淺：如舌苔薄白多為疾病初期，病邪較淺，病位在表：苔厚則病邪入里，病位較深；舌質(zhì)紅絳為熱入營血，病情危重。 區(qū)別病邪性質(zhì)：如黃苔多主熱邪；白滑苔多主

14、寒邪；腐膩苔多是食積痰濁，黃膩苔則是濕熱。舌偏歪多為風(fēng)邪，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)則為瘀血等。 可推斷病情的進(jìn)展：舌苔與舌質(zhì)，往往隨正邪的消長和病情的進(jìn)展有動態(tài)的變化，尤其是外感熱病中更為顯著。如舌苔由薄白轉(zhuǎn)黃，進(jìn)而變灰黑，說明病邪由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由寒化熱；舌苔由潤轉(zhuǎn)燥，多為熱盛傷津。反之，舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，由燥轉(zhuǎn)潤，往往是病邪漸退，津液復(fù)生，病情好轉(zhuǎn)之象。 所以，護(hù)理人員在病情觀察中，一定要仔細(xì)而認(rèn)真的觀察和記錄舌象的變化。 中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法 （2） 脈象：通過脈象的診察，也可作為判斷疾病的病位、病性和推斷疾病預(yù)后的重要依據(jù)。 了解病例位的深淺：如浮脈主表，沉脈主里。 推斷疾病的性質(zhì)：如遲脈多主

15、寒證，數(shù)脈多主熱證；洪脈多為邪實，脈細(xì)數(shù)多主正虛；芤脈見于失血，脈微欲色為陽氣衰微等。 推斷疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸：如久病脈見緩和，是胃氣漸復(fù)、病退向愈之兆，久病虛損，亡血失精而反見洪脈，則多屬于陰竭陽脫之危象。外感熱病，熱退脈見緩和，是病向愈之候，若脈急而數(shù)，煩躁者，則病進(jìn)。戰(zhàn)汗時，若汗出脈靜身涼，為病情好轉(zhuǎn)，若見脈象急疾，病人又煩躁不安，汗出熱不退，為正不勝邪之危候。 但在脈象觀察中，要注意病、脈、證合參。在一般情況下，病、脈、證是相符的，但也可出現(xiàn)不相符的特殊情況。因此，在臨床運(yùn)用時需通過四診合參后再決定是舍證從脈還是舍脈從證。 護(hù)理觀察在中醫(yī)護(hù)理的應(yīng)用的意義 病情觀察是護(hù)理人員必須掌握的基本

16、功，是中醫(yī)望、聞、切四診方法在護(hù)理上的具體運(yùn)用，一定要認(rèn)真做好，才能保證護(hù)理工作的質(zhì)量。 提高護(hù)士的評判性思維 2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程 不斷提出問題-產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。 對思維的再思維。對自己或他人已有的某 種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審 查，評價、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他 人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證 據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案。 呼吸(respiration)血壓(Blood pressure) 血壓是指血管內(nèi)的血液對于單位體積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 血壓過高過低都會造成嚴(yán)重的后果，血壓消失是死亡的前兆。 無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨?警惕交感神經(jīng)興奮所致的血壓“正常”皮膚粘膜 皮膚蒼白，四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛性出血說明凝血機(jī)制障礙，提示發(fā)生DIC