重癥患者補液

1、首鋼水鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科讀書報告 李明強 液體復蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補液量過度會引起肺水腫；補液量不足則引起組織氧合障礙，引起腎血管收縮（以保障重要臟器灌注）從而引發(fā)腎功能損傷。 兩者均會延長機械通氣的時間，對病情不利，那么重癥患者補液應如何權(quán)衡呢？ 1. 腎臟排尿：腎臟排尿：每日尿量一般約為 1000-1500 ml，至少 500 ml。每日人體代謝產(chǎn)生 35-40 g 固體廢物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固體廢物。 2. 經(jīng)肺呼出：經(jīng)肺呼出：正常情況下，每日經(jīng)過呼氣而喪失的水分約 400 ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。 3. 經(jīng)皮

2、膚丟失：經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約 500 ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高 1 ，經(jīng)皮丟失的體液將增加 100 ml。 4. 經(jīng)消化道丟失：經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約 8200 ml，其中絕大部分被重吸收，只有約 100 ml 從糞便排出。 以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為 2000-2500 ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。 這些水份主要來自飲水 1000-1500 ml 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程中生成的水份（內(nèi)生水）約

3、 200-400 ml。 正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約 2000-2500 ml。 對于重癥患者而言，一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000 ml 就是最低生理需要量。 （一）脫水 1、高滲性脫水 因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導致細胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%；中度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%；重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽

4、搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。 2、低滲性脫水 因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg；重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.751.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol

5、/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。 3、等滲性脫水： 外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%4%；中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%；重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。 （二）低血鉀 血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀

6、。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導致細胞外鉀內(nèi)移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。 （三）高血鉀 血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應等引起細胞內(nèi)

7、鉀移到細胞外）。 高血鉀的臨床表現(xiàn)：四肢乏力，重者軟癱；皮膚蒼白，感覺異常；心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。 高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。 （四）代謝性酸中毒 代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病

8、，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）體重（kg）0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。 （五）代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低；手足抽搐。 代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩

9、解；重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。 1. 量入為出量入為出 患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進行估計的，不很準確?；颊呔驮\后，應準確測量并記錄失水量，以后的的繼續(xù)失水量就應該按照記錄的失水量進行補充，丟失多少，補充多少。 不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀2030mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。 2. 補什么？補什么？根據(jù)患

10、者的實際情況選用：（1）體液常用：血制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等；0.9% 氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等；（2）補充熱量常用：10%葡萄糖注射液等；（3）功能性液體糾正酸中毒常用：5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉等。 3. 怎么補？怎么補？具體補液方法如下：（1）補液程序：先擴容（先用晶體液后用膠體液），然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡；（2）補液速度：先快后慢，通常 60 滴/分，相當于 250 ml/h。 需注意的是，心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度應快。 總體原則：先鹽后糖，見尿補鉀總體原則：先鹽后糖，見尿補鉀 體液的丟失主要是

11、胃腸液、血或血漿，而這些液體是等滲的，因此，為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。 葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10% 葡萄糖是高滲的），但進入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水，達不到恢復血容量的目的。 脫水患者的鉀的總量不足，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定降低；再額外補鉀甚至可能使血鉀升高，引發(fā)高鉀血癥。因此，只有患者尿量達到 40 ml/h 以上時，補鉀才是安全的。 酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。 先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先

12、快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。 1. 頸靜脈充盈程度：頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚至稱怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。2. 脈搏：脈搏：血容量減少會導致心率加快，補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若脈搏變快變?nèi)?，則預示病情加重或發(fā)生心功能不全。3. 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）：）：CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。 CVP 的正常值為 5-12 cm H2O。其一般與血壓聯(lián)合動態(tài)觀察，存在以下幾種情況：（1）CVP 和血壓同時降低，表示

13、血容量嚴重不足，需要加快補液；（2）CVP 降低而血壓正常，表示血容量不足，需要適當補液；（3）CVP 增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量相對過多，應減慢補液并給予強心藥物；（4）CVP 增高而血壓正常表示容量血管過度收縮，需要使用舒張血管的藥物；（5）CVP 正常而血壓降低，則表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗，即 10 min 內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250 ml，若血壓升高而 CVP 不變，則為血容量不足，若血壓不變而 CVP 升高，則提示患者存在心功能不全。 4. 尿量：尿量：患者尿量是比較直觀的指標，尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。5. 血乳酸：血乳酸：血乳酸是休克

14、早期最敏感的指標，血乳酸高于 2 mmol/L 稱為高乳酸血癥，高于 4 mmol/L 即為乳酸酸中毒，血容量不足會導致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一個指標之一。 6. 其他：其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。 對于標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml，下面我講補液的量和質(zhì)： 一、量1、根據(jù)體重調(diào)整2、根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補35ml/kg。3、特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多） 二、質(zhì)1、糖：一般指葡萄糖，250300g （5%

15、 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g 。10%葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml 10g， 250ml：25g， 500ml：50g ）2、鹽：一般指氯化鈉，45g （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ） 3、鉀：一般指氯化鉀，34g （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g 。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應補蛋

16、白質(zhì)，脂肪。 三、還要注意1、根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)科專科會診。2、根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3、根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。4、禁食大于3天，每天補20脂肪乳250ml。5、糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI，按5：1給，因為手術(shù)是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b：糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全

17、抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。 注意：需要記住的基礎(chǔ)數(shù)字：注意：需要記住的基礎(chǔ)數(shù)字：人體基礎(chǔ)能量需要(BEE)Harris-Benedict公式男性：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性：BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A(W表體重，H表身高，A表年齡) 1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=2030kcal/kg/d， 危重病人=3040kcal/kg/d，

18、 一般情況下推薦的非蛋白熱卡和氮之比為150 1 臨床上常采用下列公式計算腫瘤患者的每日能量需要量： 日能量需求2530千卡/千克體重（千克）年齡系數(shù)活動系數(shù)（AF）體溫系數(shù)（TF） 年齡系數(shù)為：1860歲1.0，6070歲0.9，70歲以上0.8。 AF為：臥床1.2，臥床和室內(nèi)活動1.25，輕體力活動1.3。 TF為：38 1.1，39 1.2，40 1.31.4。 85%90%的能量來自非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量供應均應充足。 3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì) 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1 例：患者，男，65歲，體重為50kg。危重病人（記） 危重患者每天熱卡=3040kcal/kg/d 第一項：以較高熱卡補充：40kcal/kg/d1、每日需要的熱量：4050=2000kcal/d2、每日蛋白需要量：150=50g/d3、蛋白產(chǎn)生的熱量：4.150=20.5kcal/d 蛋白外補充的熱量：2000-20.5=1979.5kcal/d 此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照1.5：1比例分配： 糖供熱：1187.7kcal/d 脂肪供熱：791.8kcal/d4、補充葡萄糖：1187.74.1=289.68g 補充脂肪：