危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書_第1頁
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危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書_第3頁
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申請日期：申請編號：受理日期： 受理編號：危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書（試行）項 目 名 稱 申 請 單 位 經(jīng) 辦 人 聯(lián) 系 電 話 填 寫 日 期 年月 日江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 制樣建設(shè)單位及建設(shè)項目基本情況單位名稱注冊地址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照號成立日期經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話法定代表人主要負(fù)責(zé)人項目名稱項目類型新建 改建 擴(kuò)建 生產(chǎn)裝置 儲存裝置項目地址項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目總投資安全投資建設(shè)項目主要內(nèi)容設(shè)立安全評價單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)級別建設(shè)項目設(shè)立安全審查意見書編號許可日期申請單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字） （加蓋公章處） 年月日建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計情況簡述設(shè)計單位通訊地址法定代表人資質(zhì)證書編號資質(zhì)級別項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話本項目設(shè)計范圍本項目安全設(shè)施的設(shè)計情況說明合法合規(guī)性承諾： 本單位對該建設(shè)項目安全設(shè)施的設(shè)計，系依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行，本單位對該建設(shè)項目的安全設(shè)施設(shè)計負(fù)責(zé)。設(shè)計單位負(fù)責(zé)人 （設(shè)計單位公章）（簽字）： 年 月 日

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