危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估登記表

1、危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估登記表一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼法人代表安全部門負(fù)責(zé)人姓名： 電話： 手機(jī)：聯(lián)系人姓名： 電話： 手機(jī)：企業(yè)地址（區(qū)） （鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 路 弄 號(hào) 室郵編傳真號(hào)碼企業(yè)員工總數(shù)企業(yè)性質(zhì)國(guó)有 集體 私營(yíng) 股份制外商（臺(tái)港澳）獨(dú)資 中外（臺(tái)港澳）合資上級(jí)主管部門央企 市屬區(qū)屬 無(wú)主管部門企業(yè)類型生產(chǎn) 儲(chǔ)存 經(jīng)營(yíng)使用 廢棄物處置有 危險(xiǎn)化學(xué)品無(wú) 行政許可證危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)：危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存?zhèn)浒缸C明證號(hào)：危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)：上一年度銷售（營(yíng)業(yè)）額萬(wàn)元當(dāng)前資產(chǎn)總額萬(wàn)元二、企業(yè)大小規(guī)模分類企業(yè)規(guī)模（請(qǐng)根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)作出選擇）小型企業(yè)：從業(yè)人

2、員300人以下銷售額3000萬(wàn)元以下資產(chǎn)總額4000萬(wàn)元以下中型企業(yè)：從業(yè)人員3002000人以下銷售額300030000萬(wàn)元以下資產(chǎn)總額400040000萬(wàn)元以下企企業(yè)規(guī)模 （請(qǐng)根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)作出選擇）大型企業(yè)： 從業(yè)人員20004000人以下銷售額3000060000萬(wàn)元以下資產(chǎn)總額4000080000萬(wàn)元以下特大型企業(yè)：從業(yè)人員4000人及以上銷售額60000萬(wàn)元及以上資產(chǎn)總額80000萬(wàn)元及以上三、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情況生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置內(nèi)環(huán)線以內(nèi) 內(nèi)、中環(huán)線之間中、外環(huán)線之間 外環(huán)線之外占地面積 M2建筑面積 M2使用面積 M2 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所歸屬自有 租賃其他（例：對(duì)方以土地合作投資等）生

3、產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建構(gòu)筑物結(jié)構(gòu)鋼結(jié)構(gòu) 鋼混結(jié)構(gòu)磚木結(jié)構(gòu) 其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)部安全距離是否符合是 否生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周邊與其他建構(gòu)筑物、公共設(shè)施（如道路、鐵路等）安全距離是否符合請(qǐng)列明方位、距離：是 否生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否經(jīng)過(guò)消防部門驗(yàn)收或消防檢查請(qǐng)列明批準(zhǔn)（檢查）文號(hào)：是 否四、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所涉危險(xiǎn)化學(xué)品情況生產(chǎn)類企業(yè)使用危險(xiǎn)化學(xué)品的原料主要原料（請(qǐng)寫3-4個(gè)品名）：其中：易燃 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)易爆 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)品主要產(chǎn)品（請(qǐng)寫3-4個(gè)品名）：其中：易燃 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)易爆 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)生產(chǎn)工藝常溫 常壓 高溫

4、高壓生產(chǎn)過(guò)程自動(dòng)化 人工操作自動(dòng)化與人工操作兼有儲(chǔ)存類企業(yè)儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品主要儲(chǔ)存物（請(qǐng)寫3-4個(gè)品名）：易燃 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)易爆 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)劇毒化學(xué)品（請(qǐng)寫品名）：有無(wú)液化石油氣球罐有 球罐共 只 只在有效檢驗(yàn)期內(nèi)無(wú)經(jīng)營(yíng)類企業(yè)經(jīng)營(yíng)的危險(xiǎn)化學(xué)品主要原料（請(qǐng)寫3-4個(gè)品名）：易燃 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)易爆 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)經(jīng)營(yíng)類企業(yè)有無(wú)儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)有 無(wú)經(jīng)營(yíng)類企業(yè)有無(wú)實(shí)物零售有 無(wú)易燃 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)易爆 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)劇毒化學(xué)品（請(qǐng)寫品名）：使用類企業(yè)使用危險(xiǎn)化學(xué)品的原料

5、主要原料（請(qǐng)寫3-4個(gè)品名）：易燃 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)易爆 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)使用危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)工藝常溫 常壓 高溫 高壓是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源是 否廢棄物處置類企業(yè)可承擔(dān)處置的危險(xiǎn)化學(xué)品易燃 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)易爆 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)， 類 項(xiàng)五、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估審核意見(jiàn)：審核單位： （簽章） 年 月 日六、被評(píng)估企業(yè)確認(rèn)意見(jiàn)：企 業(yè)： （簽章）年 月 日填表說(shuō)明：1、每個(gè)企業(yè)應(yīng)客觀、如實(shí)填寫，對(duì)填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)；2、本表中第一、二、三部分所有企業(yè)均應(yīng)填寫；3、第四部分“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所涉危險(xiǎn)化學(xué)品情況”，應(yīng)以不同類型的企業(yè)分別對(duì)應(yīng)填寫。持有安全生產(chǎn)許可證的為生產(chǎn)類企業(yè)，持有經(jīng)營(yíng)許可證的為經(jīng)營(yíng)類企業(yè)，持有危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存?zhèn)浒缸C明的為儲(chǔ)存類企業(yè)，使用類企業(yè)是指使用危險(xiǎn)化學(xué)品作為生產(chǎn)原料或輔料的企業(yè)，廢棄物處置類企業(yè)是指由環(huán)保部門