危急值報(bào)告質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、危急值報(bào)告質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA 一、檢查問(wèn)題：“危急值”（Critical Values）是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。從其定義即可看出危急值的重要性。我院 2016年9月20日制定云安區(qū)人民醫(yī)院“危急值”報(bào)告管理制度，并從10月份開始認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記及處置管理，逐漸嚴(yán)格要求，已取得初步成效，由開始零星登記，到有較多的漏登記、未處理，再到僅部分的遺漏。2016年11月和12月醫(yī)務(wù)科進(jìn)行二次督查時(shí)仍有

2、部分科室有漏報(bào)告、漏登記、未處理、無(wú)記錄、登記不規(guī)范等情況。 二、成立專項(xiàng)小組： 針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科決定成立一個(gè)專項(xiàng)小組對(duì)進(jìn)行調(diào)查分析，以最大限度的減少危急值漏登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危急值的登記、處理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 三、PDCA過(guò)程 （一）、制定時(shí)間表 2017年1月5日召開專項(xiàng)小組會(huì)議，并制定計(jì)劃如下：時(shí)間表內(nèi)容時(shí)間備注專項(xiàng)小組會(huì)議 2017年1月5日（下午）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2017年1月6、9、10日制定新的調(diào)查表2017年1月10日自查自檢2017年1月10日至2月10日效果檢查 2017年2月13日總結(jié)會(huì)議2017年2月16日（下午） （二）、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 通過(guò)1月6、9、10日多個(gè)臨床科室

3、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師弄不清危急值的定義，并在少數(shù)臨床科室發(fā)現(xiàn)仍有少部分的醫(yī)師不能認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記和及時(shí)處理；而醫(yī)技科室的醫(yī)生對(duì)危急值不重視，存在漏報(bào)告、遲報(bào)告。上述可能造成對(duì)患者潛在的傷害并可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛?，F(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果如下：類型分布情況 科室分布情況 （三）、原因分析 通過(guò)和相關(guān)的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下： 1、醫(yī)務(wù)科層面的問(wèn)題：醫(yī)務(wù)科雖然以現(xiàn)場(chǎng)督查過(guò)2次，但每次查過(guò)后沒(méi)有對(duì)當(dāng)事人正式提出警告或處罰，也未以書面形式發(fā)出限期整改通知，僅口頭要求科室整改。 2、科室管理層面的問(wèn)題：1）.部分科室管理松懈；培訓(xùn)、考核力度不夠；2）.整改不到位；3）.質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。 3、個(gè)

4、人自身的問(wèn)題： 1）.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識(shí)不到位，尚沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到危急值的重要性；2）.少數(shù)報(bào)告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；3）.部分是由于他人代接電話后忘記告知。 4、檢驗(yàn)科的問(wèn)題： 1）.檢驗(yàn)科的信息系統(tǒng)不能自動(dòng)識(shí)別危急值；2）.檢驗(yàn)科人員不足；3）.有極少數(shù)的危急值檢驗(yàn)科沒(méi)有及時(shí)告知臨床，從而造成遺漏。 危急值報(bào)告制度執(zhí)行不到位魚骨圖分析危急值報(bào)告制度執(zhí)行不到位人員不足信息化不足 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科遺漏工作繁忙遺漏態(tài)度不認(rèn)真?zhèn)€人問(wèn)題整改不到位質(zhì)控組未履行職責(zé)培訓(xùn)不到位考核不到位管理松懈科室管理監(jiān)管力度不足未處罰醫(yī)務(wù)科科內(nèi)轉(zhuǎn)告遺漏認(rèn)識(shí)不到位 （四）、制定整改措施 1、組織學(xué)習(xí)云安區(qū)人民醫(yī)院“危

5、急值”報(bào)告管理制度； 2、以云安區(qū)人民醫(yī)院“危急值”報(bào)告管理制度文件及二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)科室先自行梳理整改； 3、醫(yī)務(wù)科下發(fā)新的督查表格，各科室按該表格自查； 4、醫(yī)務(wù)科再次組織各科室資料員、科主任進(jìn)行第三次現(xiàn)場(chǎng)督查。 （五）、效果檢查 于2017年2月13日醫(yī)務(wù)科再次到各相關(guān)科室進(jìn)行檢查，結(jié)果如下： 類型分布情況 科室分布情況 （六）、成效分析 1、取得的成績(jī)： 自2016年10月我院開始嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告、登記、處置以來(lái)，由開始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科室都能嚴(yán)格的遵循及落實(shí)制度，已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步；從專項(xiàng)整改活動(dòng)檢查結(jié)果比較由整改前執(zhí)行不到位率為53% ，整改后下降到20%，下降明顯。取得該成績(jī)與醫(yī)院高度的重視、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度強(qiáng)化、科室的培訓(xùn)考核是分不開。第三次督查時(shí)抽查了10位醫(yī)生了解“危急值報(bào)告制度與處置流程”的情況，對(duì)該制度無(wú)不知曉的，完全知曉占到80%；。 2、不足之處： 極少數(shù)的科主任、醫(yī)生對(duì)危急值的意義認(rèn)識(shí)不深刻，存在應(yīng)付了事的態(tài)度，對(duì)科室的管理仍較松懈，致使仍存在登記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。 （七）、下一步的改進(jìn)措施 1.形成常態(tài)化的嚴(yán)格監(jiān)管，定期組織人員到各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督察； 2.要求有危急值漏登、未處理的科室進(jìn)行整改；并加強(qiáng)科室的