危急值報告質(zhì)量持續(xù)改進

1、危急值報告質(zhì)量持續(xù)改進PDCA 一、檢查問題：“危急值”（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。從其定義即可看出危急值的重要性。我院 2016年9月20日制定云安區(qū)人民醫(yī)院“危急值”報告管理制度，并從10月份開始認真執(zhí)行危急值的登記及處置管理，逐漸嚴格要求，已取得初步成效，由開始零星登記，到有較多的漏登記、未處理，再到僅部分的遺漏。2016年11月和12月醫(yī)務(wù)科進行二次督查時仍有

2、部分科室有漏報告、漏登記、未處理、無記錄、登記不規(guī)范等情況。 二、成立專項小組： 針對上述問題，醫(yī)務(wù)科決定成立一個專項小組對進行調(diào)查分析，以最大限度的減少危急值漏登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危急值的登記、處理質(zhì)量持續(xù)改進。 三、PDCA過程 （一）、制定時間表 2017年1月5日召開專項小組會議，并制定計劃如下：時間表內(nèi)容時間備注專項小組會議 2017年1月5日（下午）現(xiàn)場調(diào)查2017年1月6、9、10日制定新的調(diào)查表2017年1月10日自查自檢2017年1月10日至2月10日效果檢查 2017年2月13日總結(jié)會議2017年2月16日（下午） （二）、現(xiàn)場調(diào)查 通過1月6、9、10日多個臨床科室

3、現(xiàn)場調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，仍有相當數(shù)量的醫(yī)師弄不清危急值的定義，并在少數(shù)臨床科室發(fā)現(xiàn)仍有少部分的醫(yī)師不能認真執(zhí)行危急值的登記和及時處理；而醫(yī)技科室的醫(yī)生對危急值不重視，存在漏報告、遲報告。上述可能造成對患者潛在的傷害并可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛。現(xiàn)場檢查結(jié)果如下：類型分布情況 科室分布情況 （三）、原因分析 通過和相關(guān)的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下： 1、醫(yī)務(wù)科層面的問題：醫(yī)務(wù)科雖然以現(xiàn)場督查過2次，但每次查過后沒有對當事人正式提出警告或處罰，也未以書面形式發(fā)出限期整改通知，僅口頭要求科室整改。 2、科室管理層面的問題：1）.部分科室管理松懈；培訓(xùn)、考核力度不夠；2）.整改不到位；3）.質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。 3、個

4、人自身的問題： 1）.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；2）.少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；3）.部分是由于他人代接電話后忘記告知。 4、檢驗科的問題： 1）.檢驗科的信息系統(tǒng)不能自動識別危急值；2）.檢驗科人員不足；3）.有極少數(shù)的危急值檢驗科沒有及時告知臨床，從而造成遺漏。 危急值報告制度執(zhí)行不到位魚骨圖分析危急值報告制度執(zhí)行不到位人員不足信息化不足 檢驗科檢驗科遺漏工作繁忙遺漏態(tài)度不認真?zhèn)€人問題整改不到位質(zhì)控組未履行職責(zé)培訓(xùn)不到位考核不到位管理松懈科室管理監(jiān)管力度不足未處罰醫(yī)務(wù)科科內(nèi)轉(zhuǎn)告遺漏認識不到位 （四）、制定整改措施 1、組織學(xué)習(xí)云安區(qū)人民醫(yī)院“危

5、急值”報告管理制度； 2、以云安區(qū)人民醫(yī)院“危急值”報告管理制度文件及二級醫(yī)院評審標準為依據(jù)科室先自行梳理整改； 3、醫(yī)務(wù)科下發(fā)新的督查表格，各科室按該表格自查； 4、醫(yī)務(wù)科再次組織各科室資料員、科主任進行第三次現(xiàn)場督查。 （五）、效果檢查 于2017年2月13日醫(yī)務(wù)科再次到各相關(guān)科室進行檢查，結(jié)果如下： 類型分布情況 科室分布情況 （六）、成效分析 1、取得的成績： 自2016年10月我院開始嚴格執(zhí)行危急值報告、登記、處置以來，由開始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科室都能嚴格的遵循及落實制度，已取得長足的進步；從專項整改活動檢查結(jié)果比較由整改前執(zhí)行不到位率為53% ，整改后下降到20%，下降明顯。取得該成績與醫(yī)院高度的重視、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度強化、科室的培訓(xùn)考核是分不開。第三次督查時抽查了10位醫(yī)生了解“危急值報告制度與處置流程”的情況，對該制度無不知曉的，完全知曉占到80%；。 2、不足之處： 極少數(shù)的科主任、醫(yī)生對危急值的意義認識不深刻，存在應(yīng)付了事的態(tài)度，對科室的管理仍較松懈，致使仍存在登記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。 （七）、下一步的改進措施 1.形成常態(tài)化的嚴格監(jiān)管，定期組織人員到各臨床醫(yī)技科室進行現(xiàn)場督察； 2.要求有危急值漏登、未處理的科室進行整改；并加強科室的