胎膜早破教案

1、胎膜早破教案一、簡介一、簡介 胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂稱胎膜早破，俗稱破水，是常見的分娩并發(fā)癥。妊娠滿37周后胎膜早破率10%；妊娠不滿37周胎膜早破發(fā)生率為2.0%-3.5%，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的612%。胎膜早破常致早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率升高。二、產(chǎn)生原因二、產(chǎn)生原因 胎膜早破的病因不十分明確，最初是從傳統(tǒng)力學(xué)觀點(diǎn)來解釋，然后發(fā)現(xiàn)胎膜本身結(jié)構(gòu)變化和感染因素對胎膜早破很重要，最近幾年又進(jìn)一步探討酶類和細(xì)胞因子在胎膜早破過程中的作用。 （1）胎膜發(fā)育不良：原因很多除胎膜本身因素外，孕早期孕婦維生素C缺乏、銅缺乏和孕婦吸煙等因素與胎膜發(fā)育不良有關(guān)。 （2）感染：胎膜早破導(dǎo)致宮腔感染是傳統(tǒng)

2、的胎膜早破和感染的因果關(guān)系，近些年已經(jīng)普遍認(rèn)識到感染和胎膜早破互為因果關(guān)系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。 （3）子宮頸功能不全：在非妊娠的狀態(tài)下，子宮頸內(nèi)口可以無阻力地?cái)U(kuò)大到號即可以診斷子宮頸功能不全子宮頸功能不全主要表現(xiàn)在內(nèi)口松弛和峽部缺欠。 （4）宮腔內(nèi)壓力異常：宮腔內(nèi)壓力不均常見于頭盆不稱和胎位異常；宮腔內(nèi)壓力過大常見于雙胎妊娠，羊水過多，劇烈咳嗽和排便困難等。 （5）創(chuàng)傷和機(jī)械性刺激：主要分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性2類。非醫(yī)源性常見的為妊娠晚期的性交活動(dòng)；醫(yī)源性的包括多次羊膜腔穿刺，多次陰道檢查和剝膜引產(chǎn)等。三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制（一）胎膜發(fā)育不良。正常胎膜有上皮-纖維化成熟或化生現(xiàn)象

3、最后演變成具有一定彈性和張力強(qiáng)度的胎膜。胎膜發(fā)育不良主要指胎膜的羊膜層和絨毛膜層結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，而型膠質(zhì)的減少對胎膜早破具有重要意義。 （二）關(guān)于感染導(dǎo)致胎膜早破的研究很多，機(jī)制復(fù)雜，概括起來有如下兩點(diǎn)：1.細(xì)菌和細(xì)菌性炎癥破壞胎膜的結(jié)構(gòu)：細(xì)菌本身和細(xì)菌誘發(fā)的炎癥反應(yīng)過程可以產(chǎn)生大量酶類，特別是膠質(zhì)酶和含金屬蛋白酶類，可以破壞胎膜的膠質(zhì)，最后導(dǎo)致羊膜的張力強(qiáng)度和彈性下降；2.誘發(fā)子宮收縮羊膜腔內(nèi)壓力增加：誘發(fā)子宮收縮的機(jī)制主要分為細(xì)菌本身的產(chǎn)物和細(xì)菌誘發(fā)的母體的炎癥反應(yīng)過程。細(xì)菌本身產(chǎn)物主要指破碎或裂解的細(xì)胞壁產(chǎn)生的磷脂酶A2，可以誘發(fā)宮縮。母體炎癥反應(yīng)過程導(dǎo)致子宮收縮的機(jī)制相對復(fù)雜主要有：參與

4、炎癥過程中免疫應(yīng)答的免疫細(xì)胞產(chǎn)生白介素類細(xì)胞因子白介素可以誘發(fā)宮縮；參與炎癥反應(yīng)過程的炎癥介質(zhì)如花生四烯酸系統(tǒng)產(chǎn)生的前列腺素如PGE2和PGF2，此類物質(zhì)可以誘發(fā)強(qiáng)烈的子宮收縮。 （三）胎膜被拉伸隨妊娠進(jìn)展子宮增大，宮腔內(nèi)壓力增加，宮頸不能承受逐漸增大的正常壓力而擴(kuò)張，胎膜也隨之向?qū)m頸外口乃至陰道方向伸展突出形成前羊膜囊，前羊膜囊的徑線逐漸增大，胎膜承受的拉力越來越大，胎膜被拉伸，最后超過胎膜的彈性強(qiáng)度而破裂。 多胎也是產(chǎn)生胎膜多胎也是產(chǎn)生胎膜早破的原因早破的原因（四）宮腔內(nèi)壓力異常包括宮腔內(nèi)壓力不均和宮腔內(nèi)壓力過大。異常與發(fā)炎與異常與發(fā)炎與胎膜早破有關(guān)胎膜早破有關(guān)四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一

5、）癥狀。有或沒有各種原因突然陰道排液，排液的量可多可少。排液通常為持續(xù)性，持續(xù)時(shí)間不等，開始量多然后逐漸減少少數(shù)為間歇性排液，陰道排液通常與孕婦體位變動(dòng)、活動(dòng)與否有關(guān)，當(dāng)咳嗽、打噴嚏、負(fù)重時(shí)腹壓增加時(shí)，羊水即流出。 （二）體征。孕婦仰臥位可能見到陰道口有液體流出，也可能無任何液體流出；如無液體流出，陰檢時(shí)上推胎頭按壓宮底或孕婦變動(dòng)體位可有液體由陰道口流出，注意這些輔助操作后可能仍不見液體流出。所流出的液體通常稀薄，可能混有胎糞或胎脂。急癥住院病人可能帶內(nèi)褲衛(wèi)生巾或衛(wèi)生紙來醫(yī)院，應(yīng)該仔細(xì)檢查。 五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為感染包括母體子宮盆腔和全身感染及胎兒肺部感染、敗血癥和小腸結(jié)腸炎等。

6、 六、診斷六、診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查即可做出診斷。同時(shí)必須判斷是否有羊膜腔感染，是否有羊膜腔感染直接影響其后的處理方法。 診斷的注意事項(xiàng)： 典型的胎膜早破很容易診斷，但非典型的胎膜早破往往因?yàn)檠诱`診斷而造成嚴(yán)重的后果臨床常見的情景是孕婦自覺少量陰道流液，但到達(dá)醫(yī)院后流液停止檢查者未見到液體流出，同時(shí)石蕊試紙檢測陰道口液體，pH值，除外胎膜早破而未予處理或嚴(yán)密觀察，如此反復(fù)發(fā)生，最后直到出現(xiàn)羊膜腔感染才意識到胎膜早破。此處強(qiáng)調(diào)的是對于正常孕婦陰道排液的感覺的準(zhǔn)確性和重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)各種檢查方法特別是石蕊試紙法檢測陰道口而非陰道內(nèi)液體的酸堿度方法的錯(cuò)誤性和結(jié)果的假陰性。 七、鑒別診斷七

7、、鑒別診斷 羊水須與尿液、陰道黏液等相鑒別，通過陰道檢查及輔助診斷手段，胎膜早破的確診比較容易，但對其處理，尤其是不足月的胎膜早破的處理，尚有分歧。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為對于不足月者應(yīng)在密切監(jiān)測的前提下采取期待療法以延長胎齡，提高新生兒的存活率，但有學(xué)者認(rèn)為未足月的胎膜早破，母兒感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過早產(chǎn)兒的并發(fā)癥，建議取后穹隆羊水測定磷脂酰甘油，胎肺成熟即終止妊娠。對于期待治療中是否應(yīng)用抗生素亦有爭議有學(xué)者提出預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能使圍生期病率下降，相反能使耐藥細(xì)菌生長，故主張不預(yù)防性使用抗生素。中國多數(shù)醫(yī)療單位對亞臨床感染尚難以及時(shí)診斷，為預(yù)防感染，仍以用藥為宜。首選青霉素或頭孢類抗生素，對青霉素過敏者可選用

8、大環(huán)內(nèi)酯類。期待治療過程中，如出現(xiàn)感染征象，則應(yīng)及時(shí)終止妊娠。八、治療八、治療 足月前胎膜早破可根據(jù)情況行期待治療或終止妊娠。足月胎膜早破根據(jù)情況選擇終止妊娠的方法，引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。不論何種情況破膜超過12h要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 （一）胎膜早破治療原則的確定。胎膜早破一旦確診需要根據(jù)病人的特點(diǎn)制定治療方案，決定治療方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有無胎兒窘迫、有無羊水過少和新生兒學(xué)水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。 1.胎膜早破的重要問題是早產(chǎn)和早產(chǎn)兒的相關(guān)問題：早產(chǎn)兒的存活率主要由早產(chǎn)兒的重要臟器特別是肺的成熟度來決定，而肺的成熟度隨孕周的增加而增加。下列關(guān)于肺的成熟情況與孕齡的

9、關(guān)系是依據(jù)孕齡制定胎膜早破的治療方案的主要依據(jù)：妊娠37周后，胎兒肺功能發(fā)育成熟；妊娠達(dá)3436周，胎兒肺功能基本發(fā)育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠達(dá)2933周者，延長孕齡并應(yīng)用促進(jìn)胎肺成熟藥物可以提高肺的成熟度，明顯降低新生兒肺透明膜病的發(fā)生；妊娠2428周者應(yīng)用促胎肺成熟藥物，適當(dāng)延長孕齡可以降低新生兒的死亡率但是否降低新生兒肺透明膜病尚不肯定；妊娠23周前研究很少，新生兒存活率幾乎為零。 2.感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征。根據(jù)羊膜腔感染和胎膜早破的因果關(guān)系或時(shí)間次序，可以將感染分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染原發(fā)羊膜腔感染在胎膜破裂前已經(jīng)存在是胎膜早

10、破的主要原因。繼發(fā)感染是在胎膜早破發(fā)生一定時(shí)間后出現(xiàn)，既可以是原有感染在胎膜破裂時(shí)未能診斷而于觀察期加重，也可以是胎膜破裂后宮頸或陰道內(nèi)細(xì)菌的上行感染，其中繼發(fā)感染的出現(xiàn)與否是胎膜早破患者進(jìn)行期待療法期間所要觀察的重要指標(biāo)繼發(fā)感染通常在胎膜破裂后12h即可以出現(xiàn)，隨胎膜破裂的時(shí)間的延長而增加。3.基本處理原則：胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征，無須考慮孕齡大小；孕齡超過37周或36周，觀察12h，未臨產(chǎn)者加用抗生素，24h后未臨產(chǎn)可以進(jìn)行引產(chǎn)；孕齡超過34周，處理方案同36周者除非明確胎兒肺發(fā)育不成熟；妊娠2933周者，通過抑制宮縮、抗生素預(yù)防感染和給予促胎肺成熟藥物等盡可能延長孕周，使

11、孕周達(dá)到34周或應(yīng)用促胎肺成熟藥物后48h，即所謂的期待療法；妊娠28周前依據(jù)新生兒醫(yī)學(xué)水平?jīng)Q定可以選擇終止妊娠，特別是妊娠未滿24周者。 （二）期待療法對于孕34周前，特別是孕2834周的患者，為使胎兒宮內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟和預(yù)防感染等多種治療措施，適用于胎膜早破而無感染、無胎兒窘迫和無羊水過少者。 1.一般治療措施：包括絕對臥床休息，平臥位或側(cè)臥位抬高床尾，保持外陰清潔避免陰道檢查和肛查等。 2.胎兒監(jiān)測：定期行胎兒電子監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行生物物理評分，以判斷胎兒宮內(nèi)情況；定期行B超檢查，記錄羊水量

12、，胎兒生長發(fā)育情況。 3.促進(jìn)胎肺成熟：促進(jìn)胎肺成熟的方法主要有腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素和受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇和利托君(羥芐羥麻黃堿)等最常用的是2種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物地塞米松和倍他米松，2種藥物的用法和用量基本相同。地塞米松的國內(nèi)外主要應(yīng)用方案：地塞米松6mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，2次/d，共2天；地塞米松l0mg肌內(nèi)注射或靜脈注射1次，共3天；地塞米松10mg羊膜腔注入1次。腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟的注意事項(xiàng)：適用于妊娠周數(shù)34周或超過34周明確胎兒肺功能不成熟者；激素可以掩蓋感染加重感染，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測感染的發(fā)生并預(yù)防感染；地塞米松與倍他米松用法和用量基本相同；給藥途徑可以肌內(nèi)注射

13、、靜脈注射或羊膜腔穿刺；藥物24h后發(fā)揮作用，并持續(xù)1周；1周后可以重復(fù)給藥，用法相同，但重復(fù)給藥的作用不確切；妊娠期糖尿病患者34周前必須應(yīng)用，建議通過羊膜腔用藥用藥期間監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素用量以防高血糖、酮癥或酮癥酸中毒的發(fā)生；妊高征患者用藥期間可能引起血壓波動(dòng)或水電解質(zhì)紊亂；對新生兒腎上腺會(huì)輕度抑制，但無臨床意義。 4.抑制宮縮：抑制子宮收縮是期待療法的一項(xiàng)重要治療措施，分為預(yù)防性和治療性抑制宮縮治療，前者無論宮縮有無常規(guī)抑制宮縮治療，后者只有宮縮出現(xiàn)時(shí)才應(yīng)用宮縮抑制劑。胎膜早破時(shí)宮縮抑制的方法很多，主要有硫酸鎂、受體激動(dòng)劑、供鈣通道阻斷劑和非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥等。 九、檢查事項(xiàng)九、檢查事項(xiàng)

14、（一）陰道分泌物PH值測定，可用試紙法測定，如PH7，多已破膜，因陰道PH值為，而羊水為7。 1.陰道分泌物PH值測定，可用試紙法測定，如PH7，多已破膜，因陰道PH值為，而羊水為7。 （二）陰道液體涂片，待干后鏡檢，查見羊齒狀結(jié)晶，用0.5美蘭染色查見淡藍(lán)色或不著色的胎兒上皮及毳毛；用0.5%硫酸尼羅蘭染色，查見桔黃色胎兒上皮細(xì)胞，均可診斷胎膜早破。 （三）經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由陰道流出，診斷可確定。（四）羊膜鏡檢查：可直視胎先露，看不到前羊膜襄，即可確診為胎膜早破。十、胎膜早破的護(hù)理要點(diǎn)十、胎膜早破的護(hù)理要點(diǎn)（一）心理護(hù)理（一）心理護(hù)理 胎膜早破患者多以急診入院。產(chǎn)婦焦慮、家屬緊張、不知所措，這些負(fù)面的心理壓力本身就會(huì)誘發(fā)宮縮，我們應(yīng)及時(shí)評估，了解產(chǎn)婦的生理、心理狀況，耐心向孕婦及家屬進(jìn)行胎膜早破健康知識宣教，讓她們了解胎膜早破對母子的影響及分娩的征兆，告知治療方案及注意事項(xiàng)，耐心聆聽并解答孕婦提出的各種疑問使她們情緒穩(wěn)定，保持良好的心態(tài)，積極配合治療及護(hù)理，避免因心理因素造成早產(chǎn)或難產(chǎn)。（二）體位護(hù)理（二）體位護(hù)理 胎膜早破的產(chǎn)婦，采取絕對臥床休息，床尾抬高30cm，取臀高臥位，以降低宮腔內(nèi)壓力，減少羊水流出，防止臍帶脫垂的發(fā)生，尤其是頭高浮、臀位和雙胎