白血病病人護理

1、白血病病人白血病病人護護理理【掌握】1急、慢性白血病病人的護理評估、主要的護理診斷及護理措施；2急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)；3常用化療藥物的毒副作用及防護措施。【熟悉】1急性白血病的診斷和治療要點；2慢性粒細胞白血病的臨床表現(xiàn)、治療要點。【了解】1白血病的分類；2白血病的病因和發(fā)病機制。 概念：白血病是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病 特點：白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停止在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中廣泛增生，浸潤、破壞全身各組織器官，正常造血功能受抑制，外周血中可以出現(xiàn)幼稚細胞。 臨床特點：貧血、出血、發(fā)熱和白血病細胞浸潤的表現(xiàn)我國白血病發(fā)病率約為2.7610萬，急性白血

2、病多于慢性。在惡性腫瘤死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），但兒童及35歲以下的成人白血病占第一位。其中，在我國發(fā)生最多的是：急性非淋巴性細胞白血病。其次是急性淋巴細胞白血病，慢性粒細胞性白血病，慢性淋巴細胞性白血病。根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程： 急性白血病、慢性白血病急性：白血病細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早幼細胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月。慢性：白血病細胞分化停滯在較晚階段，多為成熟或較成熟的細胞，病情發(fā)展慢，自然病程可為數(shù)年。一般為1年以上。根據(jù)主要受累的細胞系列： 急性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病 慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病 根據(jù)白血

3、病細胞的成熟程度和自然病程： 急性白血病、慢性白血病根據(jù)主要受累的細胞系列： 急性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病 慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病 按FAB分類法： 急性淋巴細胞白血病分為：L1、L2、L3 （L:lymphocytic 淋巴細胞性的） 急性非淋巴細胞白血病分為：M0M7 (M:myeloicytic髓細胞性的） HTLV-I(human T lymphocytotrophic virus-I) 人類T淋巴細胞病毒I型：是一種C型逆轉錄病毒，具有傳染性，可通過哺乳、性生活及輸血而傳播。并認為此病毒可直接致病或在某些理化因素的誘發(fā)下發(fā)病。 EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)

4、惡性腫瘤的關系也已被認識。 病毒因素病毒因素 化學物質(zhì)：苯及其衍生物 抗腫瘤的細胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、依托泊苷等 保泰松及其衍生物、氯霉素 亞硝胺類物質(zhì) 亞乙胺類的衍生物：乙雙嗎啉化學因素化學因素 X射線、射線及電離輻射白血病的發(fā)生取決于人體吸收輻射的劑量，全身或部分軀體受到中等或大劑量輻射后都可誘發(fā)白血病。然而，小劑量的輻射能否引起白血病，仍不確定。日本廣島、長崎發(fā)生原子彈爆炸后，受嚴重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的1730倍。 放射因素放射因素 家族性白血病約占白血病的7/1000， 當家庭中有一個成員發(fā)生白血病時，其近親發(fā)生白血病的機率比一般人高4倍。 單卵孿生者中

5、如一個患白血病，另一個發(fā)生率為1/51/4，比雙卵孿生者高12倍。 有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。如21三體綜合征的患兒在10歲以內(nèi)白血病的發(fā)病率為1/74，Bloom綜合征在26歲以內(nèi)發(fā)病率為1/3，F(xiàn)ranconi綜合征21歲以內(nèi)發(fā)病率為1/12。 遺傳因素遺傳因素 某些血液病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等最終可能發(fā)展為白血病。 其他血液病其他血液病急性白血病 概念：是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）短時間內(nèi)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，使正常造血受抑制，同時出現(xiàn)器官功能障礙。 M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3兩個方面：兩個

6、方面：即正常血細胞數(shù)減少或缺乏的表現(xiàn)白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征 發(fā)熱 主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起 其特點為：半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；熱度：可為低熱、亦可高達3940以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染 出血： 主要為血小板減少引起。 其特點為：近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血 急早粒易并發(fā)DIC 貧血： 為正常紅細胞生成減少所致 貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進行性，

7、主要是由于正常紅細胞生成減少。其特點為：約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；呈正細胞正色素性貧血 貧 血 骨、關節(jié)：病人常有胸骨下端局部壓痛。也可出現(xiàn)其他骨關節(jié)的疼痛 肝脾和淋巴結腫大：以急淋最多見；為輕至中度的無痛性腫大 眼部：病人在眼眶部位可出現(xiàn)粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復視、失明 口腔和皮膚：使牙齦增生、腫脹，多見于急單和急粒-單 頸部淋巴結（急白）CNS-L 是指白血病細胞浸潤CNS所致 原因：化療藥物難于透過血腦屏障，隱藏在CNS的白血病細胞不能有效地被殺滅，而引起腦膜炎和腦瘤的癥狀 其特點為：常在緩解期出現(xiàn)；以急淋最常見，多見于兒童；臨床表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高，但不發(fā)熱 實

8、驗室檢查 血象：大多數(shù)病人外周血象中白細胞數(shù)增多，少數(shù)病人可正?；蛳陆?； 原始和早幼細胞占30%90%，但非白血性者難于找到原始細胞； 病人有不同程度的貧血和血小板減少 實驗室檢查 骨髓象：是診斷白血病的重要依據(jù)。其特點為：骨髓增生明顯活躍或極度活躍； 主要為白血病性原始細胞占30%90%； 血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細胞化療破壞所致 對癥支持治療：針對感染、貧血和出血進行支持治療；預防尿酸性腎病 化學治療：分兩個階段即誘導緩解和鞏固強化 CNS-L的治療：用甲氨碟呤作鞘內(nèi)注射，同時做頭顱和脊髓放療 骨髓移植：可治療各細胞類型的白血病 是指從化療開始到完全緩解階段 完全緩解：是指通過

9、迅速殺滅體內(nèi)大量的白血病細胞，達到恢復機體正常造血功能，使白血病癥狀體征消失；血象和骨髓象基本正常 化療方案： 急淋：兒童首選VP（長春新堿和強的松）方案，成人首選VLDP（長春新堿、左旋門冬酰胺酶、柔紅霉素和強的松）方案； 急非淋常用DA（柔紅霉素和阿糖胞苷）方案 目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。 方法是：用原誘導方案鞏固24個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療34年和12年 化療藥物的毒副作用及防治 局部反應：可引起靜脈炎。預防：靜注后用生理鹽水沖洗靜脈；如發(fā)生靜脈炎，可用普魯卡因局部封閉或局部冷敷。藥液外溢可引起局部組織炎癥或壞死，處

10、理同上 骨髓抑制：應定期查血象和骨髓象 消化道反應：有些藥物可引起惡心嘔吐、納差等，治療期間應給予富含營養(yǎng)易消化的飲食，必要時可用止吐劑 長春新堿可引起末梢神經(jīng)炎；6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤、門冬酰胺損害肝功；甲氨碟呤羥基脲可引起口腔粘膜潰瘍；環(huán)磷酰胺引起出血性膀胱炎。 護理評估：重點在于病史中有無致病因素的存在；主要癥狀體征；血象、骨髓象、血尿酸 護理診斷： 體溫過高：與感染有關 活動無耐力：與貧血、代謝增高、化療有關 組織完整性受損：出血：與BPC減少有關 預感性悲哀：與白血病久治不愈有關一、一般護理 飲食： 增強食欲、增加營養(yǎng)、多飲水 選擇合適的進餐時間：選擇胃腸道癥狀最輕的時間進食，避免治

11、療前后2小時內(nèi)進食 出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進食，及時清除嘔吐物 必要時，遵醫(yī)囑治療前1-2小時給予止吐藥 休息活動：代謝率高，適當限制活動 體位：左側臥位 預防感染：保護性隔離-層流室 消毒隔離環(huán)境、口腔護理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及會陰部清潔衛(wèi)生層流室漱口液的選擇與含漱的方法u一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口u厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液u真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液u潰瘍疼痛嚴重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因u每次含漱時間15-20min，至少每天3次u促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、新霉素甘油等二、病情觀察 生命體征、

12、白細胞計數(shù) 感染征象、出血征象 脾臟大小、質(zhì)地三、藥物護理 靜脈炎及組織壞死的預防和護理： 合理選用靜脈：注射部位從遠端開始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導管 避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管數(shù)分鐘化療藥物外滲的處理u疑有或發(fā)生外滲時，立即停止注入，不宜立 即拔針，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸鎂 濕敷，可用普魯卡因局部封閉u紫外線照射，每日一次 急性白血病未經(jīng)治療者生存期僅3個月左右，近年來治療進展，病人生存期明顯延長。僅化療使成人急性非淋巴細胞性白血病5年存活率達30%-40%，急性淋巴細胞性白血病達50%。急

13、性淋巴細胞性白血病1-9歲病人預后較好。 1歲以前和9歲以后和成人預后較差，60歲以上更差。隨著年齡的增長預后越差。慢性粒細胞性白血病 是一種起源于多能干細胞的腫瘤增生性疾病。 其特點是：外周血象中以中幼、晚幼、桿狀粒細胞增多為主，明顯脾大，發(fā)展緩慢，多因急性變而死亡 慢粒病程分為慢性期、加速期和急變期 慢性期： 起病緩，早期長無自覺癥狀 最早的癥狀：為代謝率增強的表現(xiàn)，如乏力、消瘦、低熱、盜汗、體重減輕等 脾腫大為其最突出的體征 慢性期持續(xù)14年 加速期： 起病后14年間約70%的病人可進入加速期 主要表現(xiàn)為：發(fā)熱，骨、關節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大 急變期： 加速期后幾個月或12年進

14、入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似 血象：大多數(shù)病人白總大于20109/L，高者可達100109/L ；分類以中、晚幼、桿狀粒細胞為主 ，原粒+早幼10% 骨髓象：增生極度活躍，慢性期原粒+早幼10% ，急變期高達30%50%或更高 Ph染色體檢查：90%的慢粒血細胞中Ph染色體陽性，為9號染色體長臂遠端與22號染色體長臂移位。少數(shù)病人Ph染色體陰性，這類患者預后較差 血尿酸：化療期間明顯增加 一般治療：化療期間應注意多飲水，保證在3000ml/d以上，或遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇以抑制尿酸的合成 化療：首選羥基脲，其次可選馬利蘭。馬利蘭的副作用主要為骨髓抑制，表現(xiàn)為血小板和全血細胞減少，其他有皮膚色素

15、沉著、陽痿、停經(jīng)等 其他治療：-干擾素、骨髓移植、脾放射 有感染的危險： 活動無耐力： 潛在并發(fā)癥： 有損傷的危險：出血 預感性悲哀 休息：治療期間和貧血較重者應以休息為主 飲食：加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高維生素食品，保證每日飲水1500ml以上 預防感染：注意個人衛(wèi)生，少去人口稠密處 藥物護理：觀察馬利蘭的作用和副作用 病情觀察 急變期的護理：同急性白血病 避免接觸各種致病因素 注意休息，加強營養(yǎng)，保持樂觀情緒 注意個人衛(wèi)生，保護皮膚粘膜免受損傷，預防感染、出血 遵醫(yī)囑用藥，定期隨訪謝謝大家！ 化學物質(zhì)：苯及其衍生物 抗腫瘤的細胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、依托泊苷等 保泰松及其衍生物、氯霉素 亞硝胺類物質(zhì) 亞乙胺類的衍生物：乙雙嗎啉化學因素化學因素急性白血病 概念：是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）短時間內(nèi)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，使正常造血受抑制，同時出現(xiàn)器官功能障礙。 目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，