如何發(fā)現(xiàn)病情變化

1、如何發(fā)現(xiàn)病情突變-評判性思維的應(yīng)用 病情突變v患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。種惡化是突然的。v正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著潛藏著惡化的早期征兆。惡化的早期征兆。不少病情突變源于我們的疏忽v一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 評判性思維不少人和單位等待事故的發(fā)生v少見事件v似乎沒有趨勢v事情發(fā)生之前無法看到v我們在“安全”方面已經(jīng)很努力了很努力了但是 依然 你做

2、的怎么樣？差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論一些事件的組合引起了事故一些事件的組合引起了事故追本溯源-可能存在的問題v觀察不到位 v輕視病情v麻痹v麻木v熟視無睹v基本理論不牢v人員配置不夠，“我很忙v盲目的輕信v “傳聲筒、呼叫鈴”v患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。v單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。相信什么相信什么和和做什么做什么v即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。v護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。v護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么”，v急診入院（信息受限）v

3、高齡（儲備能力受限）v嚴(yán)重的慢性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）v嚴(yán)重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）v需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。v嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。v惡化或沒有改善v免疫不全v生命體征v神志v尿量v瞳孔v皮膚黏膜v心電監(jiān)測vCVPv等等生命體征vital signs v生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。體溫體溫（body temperature） v正常范圍v體溫低于35或突然升高達(dá)40以上v如何正確識別發(fā)熱：v（熱程、程度、熱型

4、）v把握合理尺度v什么時(shí)候需要處理？脈搏脈搏（pulse） v脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min 呼吸（呼吸（respiration） v觀察胸廓起伏的情況。v注意頻率、深度和節(jié)律。 v呼吸困難需要慎重處置血壓（Blood pressure）v血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 v血壓過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。v無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨薄警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。 休克指數(shù)v休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常v0.5為正常v1為輕度休克，失血2030v1為休克v1.5

5、為嚴(yán)重休克，失血3050v2為重度休克，失血50%脈搏血氧飽和度的監(jiān)測v監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況v如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值v影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧心電監(jiān)測 v心電監(jiān)測的意義v主要的觀察指標(biāo)v常見的心律失常有哪幾種v影響心電監(jiān)測的因素v如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性中心靜脈壓（CVP）v正常值：5-12CMH2Ov小于5右心充盈不佳，血容量不足v大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大神志v 正常神志清楚、對答如流v 采用格拉斯哥評分 9 9分分；v 休克早期：病人煩躁、緊張不安；v 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；v各種急危重

6、癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。瞳孔v正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；v觀察項(xiàng)目：大小、對稱性、對光反射v異常瞳孔：散大并固定散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量v正常 30ml/h；v如果小于25ml/h稱為尿少v小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜v皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；v皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；v皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；v皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了

7、DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。常見癥狀v出血v缺血v發(fā)紺、呼吸困難v低氧血癥v少尿、無尿v疼痛v煩躁恐懼常見癥狀出血性疾患v包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。v顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度出血的速度量量代償程度代償程度其他臟器的危害其他臟器的危害常見癥狀缺血性疾患v心、腦等重要臟器。v肺呼吸困難，猝死。v腸道腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時(shí)間臥床高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā)病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā)常見癥狀發(fā)紺和呼吸困難v警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。v不能麻木和麻痹。v嚴(yán)重呼吸困難不會持久。低氧血癥v低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預(yù)測值低限v成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍1000.32年齡5mmHg分級分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常正常 80100 95輕度低氧血癥輕度低氧血癥 6079 9094中度低氧血癥中度低氧血癥 4059 7589重度低氧血癥重度低氧血癥 40 75常見癥狀少尿、無尿v腎功能如何？有無水電失衡。v少尿或無尿補(bǔ)還是利？常見癥狀疼痛v性質(zhì)v部位v程度v體位