急性呼吸窘迫綜合征(石巖-已看-較好)課件

1、急性呼吸急性呼吸(hx)窘迫綜合征窘迫綜合征 (Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS) 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院石巖石巖(sh yn)第一頁，共四十七頁。急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征是一種以進(jìn)行性是一種以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要(zhyo)特征的急性呼吸衰竭。特征的急性呼吸衰竭。為多種原因所引起的為多種原因所引起的急性肺損傷急性肺損傷(Acute Lung Injury， ALI)。 第二頁，共四十七頁。1ALI的診斷指標(biāo)的診斷指標(biāo)： 急性發(fā)??；急性發(fā)病；氧合指數(shù)氧合指數(shù) PaO/FiO 300mmH

2、g；X線胸片兩肺有浸潤影；線胸片兩肺有浸潤影；肺楔壓肺楔壓(PAWP) 18 mm Hg或無左心房或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)壓力增高的臨床證據(jù)(zhngj)。2ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 除除 PaO/FiO 30次次/分。分。2 缺氧缺氧：須吸入高濃度氧或間歇正壓給氧：須吸入高濃度氧或間歇正壓給氧亦難糾正缺氧，為頑固性低氧血癥。亦難糾正缺氧，為頑固性低氧血癥。第九頁，共四十七頁。3胸部胸部 X 線：線：呼吸困難早于胸部呼吸困難早于胸部 X 線出線出現(xiàn)浸潤陰影?，F(xiàn)浸潤陰影。4除呼吸困難外，其余呼吸系統(tǒng)癥狀不多。除呼吸困難外，其余呼吸系統(tǒng)癥狀不多。明顯明顯(mngxin)發(fā)熱、咳嗽和膿性痰提

3、示肺炎發(fā)熱、咳嗽和膿性痰提示肺炎而不是而不是 ARDS。無喘鳴音和胸膜疼痛。無喘鳴音和胸膜疼痛。 第十頁，共四十七頁。(三三) 體征：體征：早期無明顯早期無明顯(mngxin)呼吸系統(tǒng)體征。呼吸系統(tǒng)體征。后出現(xiàn)吸氣后出現(xiàn)吸氣“三凹征三凹征”，發(fā)紺。，發(fā)紺。晚期肺部聞及支氣管呼吸音，干性羅音，晚期肺部聞及支氣管呼吸音，干性羅音，捻發(fā)音以至水泡音。捻發(fā)音以至水泡音?？珊喜⑿厍环e液。可合并胸腔積液。 第十一頁，共四十七頁。3. X 線檢查：線檢查：l 早期早期( 發(fā)病發(fā)病 24 h )胸片檢查可無異常胸片檢查可無異常表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)，或僅見肺紋理增多呈網(wǎng)狀，或僅見肺紋理增多呈網(wǎng)狀，邊緣模糊，

4、提示有一定的間質(zhì)性肺水腫邊緣模糊，提示有一定的間質(zhì)性肺水腫改變。改變。l 發(fā)病發(fā)病 15 天，天，X 線表現(xiàn)以肺實(shí)變?yōu)橹骶€表現(xiàn)以肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，要特征，“磨玻璃樣影磨玻璃樣影”。常呈區(qū)域性、。常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶居多，重力性分布，以中下肺野和肺外帶居多，可與心源性肺水腫相區(qū)別?？膳c心源性肺水腫相區(qū)別。第十二頁，共四十七頁。 鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 第十三頁，共四十七頁。1心源性肺水腫：心源性肺水腫： * 見于急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓見于急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和性和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等

5、。心肌病等。 * 根據(jù)病史，病理基礎(chǔ)根據(jù)病史，病理基礎(chǔ)(jch)、臨床表現(xiàn)，結(jié)合、臨床表現(xiàn)，結(jié)合 X 線胸片和血?dú)夥治龅龋b別診斷多不困難。線胸片和血?dú)夥治龅龋b別診斷多不困難。* ARDS 急性期，約急性期，約 20 可出現(xiàn)心功能異常?？沙霈F(xiàn)心功能異常。* 心源性肺水腫在強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管后，如心源性肺水腫在強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管后，如增加吸氧濃度后仍不能糾正低氧血癥，需考增加吸氧濃度后仍不能糾正低氧血癥，需考慮慮 ARDS 的可能。的可能。第十四頁，共四十七頁。2、急性肺栓塞、急性肺栓塞(PE)：* 忽然發(fā)病，呼吸急促、煩躁不安、咯血、忽然發(fā)病，呼吸急促、煩躁不安、咯血、胸痛和紫紺。胸痛和紫紺

6、。* 血?dú)夥治鍪狙獨(dú)夥治鍪?PaO和和 PaCO均降低。與均降低。與 ARDS 相似。相似。* 但急性肺栓塞患者但急性肺栓塞患者(hunzh)，多有深靜脈血栓，多有深靜脈血栓史或腫瘤、心臟病史等，有劇烈的胸痛、史或腫瘤、心臟病史等，有劇烈的胸痛、發(fā)熱等癥狀。發(fā)熱等癥狀。* 胸部胸部 X 線或線或 CT 可發(fā)現(xiàn)典型的鍥型陰影?？砂l(fā)現(xiàn)典型的鍥型陰影。* V/Q 核素肺顯像、肺動(dòng)脈造影可診斷肺栓核素肺顯像、肺動(dòng)脈造影可診斷肺栓塞。塞。第十五頁，共四十七頁。v ARDS 的治療(zhlio) 第十六頁，共四十七頁。處理處理 ARDS 應(yīng)遵循四個(gè)原則：應(yīng)遵循四個(gè)原則： 1， 如是在心肺復(fù)蘇之后，則需首先

7、穩(wěn)定如是在心肺復(fù)蘇之后，則需首先穩(wěn)定心肺功能；心肺功能； 2， 需迅速需迅速(xn s)鑒別和排除引起急性肺損鑒別和排除引起急性肺損傷的原因；傷的原因； 3， 糾正缺氧，機(jī)械通氣策略；糾正缺氧，機(jī)械通氣策略； 4， 肺外器官支持，預(yù)防、肺外器官支持，預(yù)防、 積極處理各種積極處理各種并發(fā)癥；并發(fā)癥； 第十七頁，共四十七頁。避免機(jī)械通氣引起肺損傷的通氣策略：避免機(jī)械通氣引起肺損傷的通氣策略： （1） V： 大大 V或高氣道壓是肺損傷或高氣道壓是肺損傷和肺泡內(nèi)皮屏障損傷的原因。和肺泡內(nèi)皮屏障損傷的原因。 既往：既往：VT 1015 ml/ kg，對，對 ARDS 是不是不適當(dāng)?shù)?。適當(dāng)?shù)摹?用用 6

8、ml/ kg可改善血流動(dòng)力學(xué)和減少可改善血流動(dòng)力學(xué)和減少(jinsho)肺并發(fā)癥。肺并發(fā)癥。 目前提倡用目前提倡用 47 ml/ kg，使，使 PAP 低于低于 4045 cm HO，氣道平臺(tái)壓（，氣道平臺(tái)壓（Pplat）35cmH2O。 第十八頁，共四十七頁。（2）PHV (允許性高碳酸血癥通氣）允許性高碳酸血癥通氣）： * PHV 通過減少通過減少 V或通氣頻率，或通氣頻率， 進(jìn)行機(jī)械進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣， 因而可能出現(xiàn)高碳酸血癥。因而可能出現(xiàn)高碳酸血癥。 vPCO27.2是可接受的是可接受的v對循環(huán)的影響：對循環(huán)的影響：SVR PVR PAWP CO DO2v禁忌證：近期發(fā)生的腦血管意外、

9、腦水腫、禁忌證：近期發(fā)生的腦血管意外、腦水腫、顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓(goy)* 機(jī)械通氣所致的肺損傷與低通氣高碳酸血癥機(jī)械通氣所致的肺損傷與低通氣高碳酸血癥的相比，前者加重的相比，前者加重 ARDS 的肺損傷。的肺損傷。第十九頁，共四十七頁。（3） PEEP： PEEP 應(yīng)用已應(yīng)用已 20多年，治療多年，治療 ARDS 重要方法，防止肺泡塌陷、增加肺容量、重要方法，防止肺泡塌陷、增加肺容量、減少肺內(nèi)分流和改善氧合。減少肺內(nèi)分流和改善氧合。* 合宜的合宜的 PEEP對肺有顯著的保護(hù)作用。對肺有顯著的保護(hù)作用。* PEEP 使使 肺內(nèi)氣體分布更加均勻。肺內(nèi)氣體分布更加均勻。* 預(yù)防性預(yù)防性 PEEP并

10、不能預(yù)防并不能預(yù)防 ARDS 的發(fā)生的發(fā)生(fshng)。 * 目標(biāo)使目標(biāo)使 SaO 0.9, FiO 0.6, 氣道峰壓氣道峰壓 (PAP) 4045 cm HO。 第二十頁，共四十七頁。(1) PEEP的二重性的二重性：A. PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，增加功能殘氣防止呼氣末肺泡塌陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，提高動(dòng)脈血氧分壓；量，改善肺順應(yīng)性，提高動(dòng)脈血氧分壓；v PEEP使胸內(nèi)壓增加，導(dǎo)致靜脈回流減少，使胸內(nèi)壓增加，導(dǎo)致靜脈回流減少，心輸出量降低，加重組織缺氧。心輸出量降低，加重組織缺氧。* PEEP 對循環(huán)系統(tǒng)的影響與心臟功能相關(guān)。對循環(huán)系統(tǒng)的影響與心臟功能相關(guān)。心臟功能較好時(shí)，

11、可增加外周靜脈毛細(xì)血心臟功能較好時(shí)，可增加外周靜脈毛細(xì)血管管(mo x xu un)收縮，保持適當(dāng)?shù)撵o脈回心血量收縮，保持適當(dāng)?shù)撵o脈回心血量與心輸出量；但如與心輸出量；但如 PEEP 過高或心臟功能過高或心臟功能相對較差，代償功能有限。相對較差，代償功能有限。* PEEP 有其二重性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)保證全身適當(dāng)有其二重性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)保證全身適當(dāng)氧供應(yīng)，選擇最佳氧供應(yīng)，選擇最佳PEEP。第二十一頁，共四十七頁。(2) 最佳最佳 PEEP 選擇：選擇：最佳最佳 PEEP 是指治療最是指治療最佳而副作用最小時(shí)。最佳佳而副作用最小時(shí)。最佳 PEEP 是相對而是相對而言的。言的。最佳最佳 PEEP 應(yīng)滿足應(yīng)滿足

12、(mnz)以下以下 5 個(gè)條件：個(gè)條件：動(dòng)脈血氧合最好；動(dòng)脈血氧合最好；組織氧輸送量最多；組織氧輸送量最多；導(dǎo)致呼吸機(jī)所致肺損傷導(dǎo)致呼吸機(jī)所致肺損傷(VILI)的危險(xiǎn)性最的危險(xiǎn)性最??；??；肺胸順應(yīng)性最好；肺胸順應(yīng)性最好；呼吸功最省。呼吸功最省。滿足上述滿足上述 5 項(xiàng)條件的最佳項(xiàng)條件的最佳 PEEP 相當(dāng)不易。相當(dāng)不易。第二十二頁，共四十七頁。(4) 俯臥位機(jī)械通氣俯臥位機(jī)械通氣 ： 俯臥位機(jī)械通氣取得較俯臥位機(jī)械通氣取得較好的肺氣體交換的改變。其改善氧合：好的肺氣體交換的改變。其改善氧合：v ARDS 時(shí)肺病變區(qū)域主要局限于肺背部，時(shí)肺病變區(qū)域主要局限于肺背部，俯臥位可以減少局部胸膜腔內(nèi)壓力

13、，在肺俯臥位可以減少局部胸膜腔內(nèi)壓力，在肺背部產(chǎn)生背部產(chǎn)生“局部局部 PEEP”作用，使背部肺區(qū)作用，使背部肺區(qū)擴(kuò)張，含氣量增加，減少肺內(nèi)分流；擴(kuò)張，含氣量增加，減少肺內(nèi)分流；b. 由于肺重力體位由于肺重力體位(t wi)關(guān)系，由上到下，肺的充關(guān)系，由上到下，肺的充氣逐漸減少，而血液逐漸增多，體位氣逐漸減少，而血液逐漸增多，體位(t wi)的的改變將使得肺部氣體血流比例重新調(diào)整；改變將使得肺部氣體血流比例重新調(diào)整；c. 俯臥位有利于分泌物引流，減少吸入性肺炎；俯臥位有利于分泌物引流，減少吸入性肺炎；d. 俯臥位可明顯減少氣壓傷的發(fā)生率。俯臥位可明顯減少氣壓傷的發(fā)生率。第二十三頁，共四十七頁。(

14、5) 肺復(fù)張手法肺復(fù)張手法(recruitment maneuver, RM): 為現(xiàn)在治療為現(xiàn)在治療(zhlio)ARDS中出現(xiàn)的新方法。中出現(xiàn)的新方法。肺復(fù)張手法是指在機(jī)械通氣過程中間斷地給肺復(fù)張手法是指在機(jī)械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時(shí)間，的時(shí)間，其作用一方面可使更多的萎陷肺泡復(fù)張，另其作用一方面可使更多的萎陷肺泡復(fù)張，另一方面還能防止小潮氣量通氣所帶來的繼一方面還能防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張。發(fā)性肺不張。目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，RM能達(dá)到改善氧合、提高肺順

15、應(yīng)性并減少能達(dá)到改善氧合、提高肺順應(yīng)性并減少肺損傷。肺損傷。 第二十四頁，共四十七頁。實(shí)施實(shí)施 RM 注意注意：(1) ARDS 早期肺水腫較明顯，早期肺水腫較明顯，RM效果效果(xiogu)較好。中、晚期較好。中、晚期 ARDS，或，或 ARDS肺損傷肺損傷原因直接來自于肺部病變原因直接來自于肺部病變(如嚴(yán)重肺炎、肺如嚴(yán)重肺炎、肺挫傷等挫傷等)-即肺內(nèi)即肺內(nèi) ARDS，肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷、，肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷、實(shí)變或明顯纖維化形成，實(shí)變或明顯纖維化形成，RM 效果效果(xiogu)有有限。限。(2) 胸壁順應(yīng)性較差胸壁順應(yīng)性較差(如肥胖、胸廓畸形、腹如肥胖、胸廓畸形、腹脹等脹等)對肺泡復(fù)張有限制，使

16、對肺泡復(fù)張有限制，使 RM 效果下降。效果下降。(3) 如吸氧濃度過高，復(fù)張肺泡會(huì)因氧氣吸收如吸氧濃度過高，復(fù)張肺泡會(huì)因氧氣吸收過快而在短時(shí)間內(nèi)再次萎陷。過快而在短時(shí)間內(nèi)再次萎陷。第二十五頁，共四十七頁。RM 的方法的方法* 嘆氣嘆氣(sigh )：大多數(shù)呼吸機(jī)所具有的：大多數(shù)呼吸機(jī)所具有的“嘆氣嘆氣”功能，功能，但作用不持久。但作用不持久。* 持續(xù)肺充氣持續(xù)肺充氣(sustained insufflation, SI)，即間斷將平均，即間斷將平均(pngjn)氣道壓在氣道壓在 35s 內(nèi)升高到內(nèi)升高到3040 cm H2O，持續(xù)，持續(xù) 1530s 后，再恢復(fù)到實(shí)施后，再恢復(fù)到實(shí)施 SI 之前

17、的壓力水平。之前的壓力水平。* 常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)，可轉(zhuǎn)換到常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)，可轉(zhuǎn)換到 CPAP 模式，通過調(diào)節(jié)模式，通過調(diào)節(jié) CPAP 壓力使之達(dá)到壓力使之達(dá)到 RM 所需的壓力水平。所需的壓力水平。 第二十六頁，共四十七頁。HEARTSPARDS - 病理病理(bngl)GATTINONI - 3 帶帶(ZONES)1. 過度充氣過度充氣(chn q), “干干, “嬰兒嬰兒肺，肺，BABY LUNG2. “濕濕” , PEEP-復(fù)張帶復(fù)張帶“RECRUITABLE ZONE”3. 塌陷塌陷/實(shí)變帶實(shí)變帶Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25第二十七頁

18、，共四十七頁。HEARTSP肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)(shzh)損傷損傷 Pulmonary Parenchymal InjuryGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 251. 過度過度(gud)擴(kuò)張損傷擴(kuò)張損傷(Overdistention Injury) - Pplat 15 cmH20)3. 長期塌陷損傷長期塌陷損傷 (Prolonged Collapse Injury)- Recruitment, Prone, Liquid第二十八頁，共四十七頁。HEARTSPARDS/ 肺保護(hù)肺保護(hù)(boh)策略策略 (Lung Protection Strategy)3

19、. 肺帶策略肺帶策略(cl) (ZONES STRATEGIES)1. Pplat 20分是獨(dú)立危險(xiǎn)因素v直接病死原因：感染性休克、肺外器官功能衰竭第三十四頁，共四十七頁。呼吸(hx)功能衰竭北京協(xié)和醫(yī)院ICU石巖(sh yn)第三十五頁，共四十七頁。定義(dngy)v各種原因引起的肺通氣及換氣功能障礙，以至在靜息時(shí)都不能維持(wich)足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）CO2潴留，引起一系列生理和代謝紊亂綜合征第三十六頁，共四十七頁。常見病因v呼吸道阻塞：炎癥、痙攣、腫瘤、異物v肺組織病變：肺纖維化、肺炎、肺水腫v肺血管疾病：肺栓塞v胸廓胸膜病變：畸形、氣胸、胸腔積液v神經(jīng)(shnjng)、肌肉病變：腦炎、肌無力、多發(fā)性神經(jīng)(shnjng)炎第三十七頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)v原發(fā)病表現(xiàn)v缺氧及CO2潴留引起的呼吸困難、紫紺、精神(jngshn)神經(jīng)癥狀v多器官功能損害：循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等第三十八頁，共四十七頁。診斷(zhndun)v病史v臨床表現(xiàn)v血?dú)夥治?fnx)：海平面正常大氣壓、靜息、呼吸空氣條件下，PaO250mmHgv分類：急性和