一例潰瘍性結(jié)腸炎的臨床治療的病例討論

1、2李琦李琦0一例潰瘍性結(jié)腸炎的一例潰瘍性結(jié)腸炎的臨床治臨床治療的病例討論療的病例討論18簡要病史簡要病史初始治療方案初始治療方案診療經(jīng)過診療經(jīng)過病例討論病例討論目目 錄錄簡要病史簡要病史現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因的出現(xiàn)腹痛，伴腹脹、乏力，伴膿血便，每日10次以上，伴里急后重感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查示：進鏡70cm達回盲部，回盲瓣呈唇型，闌尾開口清晰。進入回腸10-20cm，未見異常。全結(jié)腸粘膜充血，水腫，血管紋理不清晰，階段性分布大小不一糜爛灶，見多處淺潰瘍形成。直腸粘膜充血、水腫，上部粘膜可見大小不一糜爛灶。遂住院治療，給予抗炎、抑酸、灌腸（應用地塞米松

2、5mg）、改善腸道菌群等治療，癥狀改善后出院。出院后未服用藥物。主主 訴：訴：患者，女，63歲，因“反復腹痛、膿血便3年余，加重2月”入院 。一年后患者再次出現(xiàn)腹痛、膿血便，每日6次以上，再次于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，給予抗感染、灌腸、調(diào)節(jié)免疫、抑酸等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院?；颊吆棉D(zhuǎn)后未再服藥。2月前患者再次出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴膿血便，每日6次以上，伴里急后重感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐。在當?shù)厣鐓^(qū)診所給予抗炎、對癥支持治療10余天，癥狀無改善，遂到當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，行腸鏡檢查示：進鏡40cm狹窄，未再進鏡（具體情況不詳，未見報告）。診斷“潰瘍性結(jié)腸炎”。 入院后給予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑

3、250ml+錫類散1盒+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U 灌腸qn18天，后改為甲硝唑250ml+錫類散1盒+慶大霉素8萬U灌腸qn4天、甲潑尼龍40mg ivdrip qd6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd21天等治療，大便次數(shù)有所減少，仍有膿血，量少，伴有腹痛、里急后重感，為行進一步治療，今日來我院就診，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎”收住院?；颊咦园l(fā)病以來，進食可，睡眠可，小便正常，體重減輕約5kg。入院查體入院查體體格檢查：體格檢查：T 37.1，P 95次/分，R 18次/分，Bp 132/82mmHg。中年女性，全身皮膚粘膜無黃染及出血點。聽診呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心律齊，心

4、率95次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，未觸及異常包塊，左下腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，無肝腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查輔助檢查單擊此處輸入標題請在這里輸入您的主要敘述內(nèi)容請在這里輸入您的主要敘述內(nèi)容單擊此處輸入標題請在這里輸入您的主要敘述內(nèi)容請在這里輸入您的主要敘述內(nèi)容WBC 13109/L，NEUT 82.2%，血紅蛋白98g/L，大便潛血陽性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。擇期行腸鏡檢查擇期行腸鏡檢查臨床診斷臨床診斷潰瘍性結(jié)腸炎治療方案治療方案卡絡磺鈉氯化鈉注射液卡絡磺鈉氯化

5、鈉注射液80mgqdivgtt7.258.3止血止血抑酸抑酸泮托拉唑鈉泮托拉唑鈉 +0.9%氯氯化鈉化鈉100ml 40mg美沙拉秦緩釋顆粒劑美沙拉秦緩釋顆粒劑500mg tid po7.258.3抗感染抗感染直腸直腸給藥給藥美沙拉秦栓劑美沙拉秦栓劑0.25g枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊 0.5g po100ml tid po7.258.3調(diào)節(jié)菌群調(diào)節(jié)菌群保護粘膜保護粘膜谷氨酰胺顆粒谷氨酰胺顆粒 5g7.258.3bid po治療方案治療方案匹維溴銨片匹維溴銨片50mgtidpo7.258.3解除腸道痙解除腸道痙攣攣D1D3D7D10肝功生化指標正常，血肝功生化指標正常，血常規(guī)示：

6、常規(guī)示：WBC 13109/L，NEUT 82.2%，血紅蛋白血紅蛋白98g/L，血沉，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L給給予谷氨酰胺顆粒谷氨酰胺顆粒 5g po tid間斷腹痛、大便仍間斷腹痛、大便仍帶有少量膿血帶有少量膿血便血明顯減少便血明顯減少枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊 0.5g po卡絡磺鈉卡絡磺鈉美沙拉嗪美沙拉嗪泮托拉唑鈉泮托拉唑鈉 D11自述腹痛明顯減輕，自述腹痛明顯減輕，排便次數(shù)明顯減少排便次數(shù)明顯減少每日每日1次，便血量明顯減次，便血量明顯減少少血大便常規(guī)示潛血弱陽性大便常規(guī)示潛血弱陽性家屬要求出院家屬要求出院該患者入院該患者入院美沙拉嗪經(jīng)驗選藥是否合理

7、經(jīng)驗選藥是否合理？ 1、診斷依據(jù)、診斷依據(jù) 潰瘍性結(jié)腸炎缺乏診斷的金標準，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷。 1、診斷依據(jù)、診斷依據(jù) 一個完整的臨床診斷應包括其臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。 （1）臨床類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。 （2）臨床嚴重程度分級：輕度、中度、重度。分級分級排便排便(次次/d)便血便血脈搏脈搏(次次/min)體溫體溫()血紅蛋白血紅蛋白(

8、g/L)血沉血沉(mm/h)輕度4 輕或無正常正常正常9037.830*中度：為介于輕、重度之間。（3）病變范圍：可分為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸受累。（4）病情分期：可分為活動期、緩解期（5）并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等。 結(jié)合該患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，考慮該患者診斷為重度慢性復發(fā)型全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸直腸炎活動期不伴并發(fā)癥 2、治療原則、治療原則誘導并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。潰瘍性結(jié)腸直腸炎的治療藥物主要分為全身用藥和局部用藥。全身用藥u 5-氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑u 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素u 免疫抑制劑：免疫抑制劑： 硫

9、嘌呤類藥物和環(huán)孢素硫嘌呤類藥物和環(huán)孢素u 生物制劑：英夫利西生物制劑：英夫利西全身用藥氨基水楊酸制劑：氨基水楊酸制劑：是治療輕度潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶(SASP)和其他各種不同類型5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應遠較這些5-ASA制劑多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。各類氨基水楊酸制劑特點局部用藥 對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯(lián)合應用療效更佳。輕度遠段結(jié)腸炎可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥；中度遠段結(jié)腸炎應口

10、服與局部聯(lián)合用藥；病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應用也可提高療效。 氨基水楊酸制劑：有美沙拉嗪栓劑0.5 g1 g/次、12次/d；美沙拉嗪灌腸劑1 g2 g/次、12次/d。該患者入院該患者入院泮托拉唑鈉泮托拉唑鈉經(jīng)驗選藥是否合理經(jīng)驗選藥是否合理？泮托拉唑鈉為質(zhì)子泵抑制劑，選擇性地作用于胃粘膜壁細胞，抑制處于胃壁細胞上的H+-K+-ATP酶活性，從而有效地抑制胃酸的分泌，起效迅速，適用于胃及十二指腸潰瘍，返流性食管炎等。泮托拉唑亦常用于預防重癥疾?。ㄈ?腦出血 、嚴重創(chuàng)傷等）胃手術(shù)后預防再出血等；應激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥及激素類引起的急性胃黏膜損傷；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；胃酸過多患者導致反流性胃炎的酸抑制，以及胃酸過多造成的嚴重燒心患者。 對于該例患者用藥指證，分析認為患者無反酸、燒心癥狀，腸鏡檢查未提示小腸有潰瘍病變，為預防激素引起的急性胃黏膜損傷，尚可認為合理，是否考慮PPI類口服制劑，給藥療程是否合理。小結(jié) 該