超聲醫(yī)學(xué)第五版第二十六章 超聲造影在肝臟的臨床應(yīng)用ppt課件

1、第二十六章第二十六章 超聲造影在肝臟的臨床運用一、順應(yīng)證和忌諱證一、順應(yīng)證和忌諱證1、造影加強超聲在一切存在不一定肝臟病變的病人、造影加強超聲在一切存在不一定肝臟病變的病人身上有順應(yīng)證，尤其在伴有以下臨床情形時：身上有順應(yīng)證，尤其在伴有以下臨床情形時：常規(guī)超聲偶爾發(fā)現(xiàn)；常規(guī)超聲偶爾發(fā)現(xiàn)；慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病變；慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病變；有惡性腫瘤病史病人身上的病變或者可疑病變；有惡性腫瘤病史病人身上的病變或者可疑病變；病人的病人的MRICT或者細(xì)胞學(xué)組織學(xué)結(jié)果不能確或者細(xì)胞學(xué)組織學(xué)結(jié)果不能確診時。診時。2、當(dāng)超聲作為引導(dǎo)消融的影像方法時，超聲造影劑的參與可以、當(dāng)超

2、聲作為引導(dǎo)消融的影像方法時，超聲造影劑的參與可以在下面每一個步驟里提供重要信息：在下面每一個步驟里提供重要信息：在病灶治療前的檢測時，造影超聲可與加強在病灶治療前的檢測時，造影超聲可與加強CT或加強或加強MRI一一同來確認(rèn)病人目的病灶的血流分布，以便治療后比較消融前后同來確認(rèn)病人目的病灶的血流分布，以便治療后比較消融前后血管類型，并對在基波掃查上顯示不佳的病變進(jìn)展更好的顯示血管類型，并對在基波掃查上顯示不佳的病變進(jìn)展更好的顯示對不適用二維超聲檢測的多血供或少血供病灶，加強造影超聲對不適用二維超聲檢測的多血供或少血供病灶，加強造影超聲可以提高和改善治療進(jìn)針或者治療能源的定位?？梢蕴岣吆透纳浦委熯M(jìn)

3、針或者治療能源的定位。治療中可立刻評價治療效果來探剩余存活腫瘤區(qū)；治療中可立刻評價治療效果來探剩余存活腫瘤區(qū)；長時間跟蹤隨訪來評價治療反響。長時間跟蹤隨訪來評價治療反響。忌諱癥：忌諱癥：1、對超聲造影劑內(nèi)任何成份過敏者制止運用；2、近期有急性冠心病病癥或臨床確定的不穩(wěn)定性缺血性心臟病患者制止運用，這些疾病包括有：進(jìn)展中或正在發(fā)作的心肌堵塞、7天內(nèi)有典型心絞痛發(fā)作者、在造影前7天有明顯加重的心臟病病癥、最近行冠脈介入治療者、不穩(wěn)定的要素存在者例如最近心電圖顯示有加重傾向、實驗室結(jié)果不正常、急性心衰、III或IV級心衰、嚴(yán)重心律失常者3、以下情況忌諱運用：右向左分流者、嚴(yán)重肺高壓患者肺動脈壓高于9

4、0 mm Hg、不能控制的高血壓患者、急性呼吸窘迫癥患者。對于懷孕及哺乳期婦女的平安性尚未確立，因此懷孕及哺乳期婦女忌諱運用。二、運用方法二、運用方法1. 外周靜脈注入外周靜脈注入 運用劑量普通在運用劑量普通在0.01ml/kg0.1ml/kg，經(jīng)肘，經(jīng)肘前淺靜脈注入即可前淺靜脈注入即可普通造影采用普通造影采用“團(tuán)注團(tuán)注 bolus injection方式方式不同的造影劑運用時的濃度和注射速度各有不同的不同的造影劑運用時的濃度和注射速度各有不同的要求，可按闡明進(jìn)展。要求，可按闡明進(jìn)展。操作步驟操作步驟 1B方式下進(jìn)展基波檢查，能夠還包括彩色和多普勒技術(shù)。2識別目的病變后，將探頭置于穩(wěn)定位置，把

5、成像方式切換到低機械指數(shù)的特定造影成像技術(shù)3調(diào)整機械指數(shù)設(shè)置，來獲得足夠的組織抑制并堅持足夠的深度穿透力。大血管構(gòu)造和一些解剖標(biāo)志如橫膈應(yīng)該維持在勉強可見的程度上。留意：在一些最近的特定造影超聲方式中，采用了同時顯示組織和造影信號的技術(shù)。4經(jīng)外周靜脈普通先用肘靜脈以團(tuán)注的方式注射超聲造影劑，并用510毫升生理鹽水沖洗。針頭直徑不應(yīng)該小于20G，以防止注射時因機械沖擊產(chǎn)生的微泡破裂。注射超聲造影劑時應(yīng)該讓計時鐘開場計時。5建議延續(xù)掃查6090秒鐘來得到動脈相和門脈相。至于延遲相的評價，可以采用延續(xù)掃查的方法，直到看到超聲造影劑從肝臟微血管里消逝6由于實時造影加強超聲的動態(tài)特點，建議在視頻或者數(shù)字

6、媒體上記錄檢查結(jié)果。三、肝臟局灶性病變的診斷三、肝臟局灶性病變的診斷一超聲造影顯示及定征肝臟局灶性病變的機理一超聲造影顯示及定征肝臟局灶性病變的機理肝臟超聲造影的時相劃分 由于肝臟組織有著肝動脈2530和門靜脈7075的雙重血供，運用造影加強超聲可以定義并察看到三個血管時相。注：特定病人個體的血流動力學(xué)整體情注：特定病人個體的血流動力學(xué)整體情況會影響三個血管相開場的時間況會影響三個血管相開場的時間時相時相 顯影開始顯影開始(s)顯影結(jié)束顯影結(jié)束(s)動脈相 1020 2535門脈相 3045 120延遲相 120 微泡消失（約240360）二肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn)二肝臟局灶性病變的超聲造

7、影表現(xiàn) 良性本質(zhì)性病變的特點是在門脈相和延遲相繼續(xù)的造影加強，并可以用動脈相的加強類型進(jìn)展進(jìn)一步鑒別診斷。1、肝囊腫造影加強圖特征：在整個造影過程中均無造影加強表現(xiàn)。但此時需與肝轉(zhuǎn)移癌鑒別，因此造影超聲必需與二維超聲結(jié)合診斷。2、肝血管瘤、肝血管瘤超聲造影加強圖像特征：超聲造影加強圖像特征：典型的肝血管瘤的造影加強方式表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)樣造影加強典型的肝血管瘤的造影加強方式表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)樣造影加強，造影劑逐漸向中心充填，約，造影劑逐漸向中心充填，約6080的肝血管表現(xiàn)為的肝血管表現(xiàn)為這種特征；這種特征；另有另有20的肝血管瘤內(nèi)由于血栓構(gòu)成或鈣化的緣由，使得的肝血管瘤內(nèi)由于血栓構(gòu)成或鈣化的緣由，使得

8、這些區(qū)域無造影加強景象。這些區(qū)域無造影加強景象。造影劑由肝血管瘤周邊向中心完全充填普通破費幾分鐘，這造影劑由肝血管瘤周邊向中心完全充填普通破費幾分鐘，這個充填時間與血管瘤的大小有一定關(guān)系。個充填時間與血管瘤的大小有一定關(guān)系。假設(shè)肝血管瘤假設(shè)肝血管瘤2030內(nèi)含有豐富的動靜脈短路，充內(nèi)含有豐富的動靜脈短路，充填時間會減短到填時間會減短到1分鐘甚至幾秒。因此造影后的分鐘甚至幾秒。因此造影后的60秒內(nèi)察秒內(nèi)察看肝血管瘤的加強特征是非常重要的?？锤窝芰龅募訌娞卣魇欠浅Ｖ匾?。圖圖1 肝血管瘤實時灰階超聲造影肝血管瘤實時灰階超聲造影圖圖1a 灰階超聲顯示肝右葉不均質(zhì)灰階超聲顯示肝右葉不均質(zhì)中等回聲腫塊

9、中等回聲腫塊+圖圖1b 諧波造影諧波造影50s周邊環(huán)形強化周邊環(huán)形強化，并見局限性團(tuán)狀強化區(qū)，并見局限性團(tuán)狀強化區(qū)圖圖1c 諧波造影諧波造影1min30s周邊環(huán)形周邊環(huán)形強化向心性充填強化向心性充填圖圖1d 諧波造影諧波造影2min36s腫塊內(nèi)部腫塊內(nèi)部不規(guī)那么強化不規(guī)那么強化3、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生超聲造影加強特征：超聲造影加強特征：早期動脈期表現(xiàn)為高灌注性，也就是與周圍肝組織早期動脈期表現(xiàn)為高灌注性，也就是與周圍肝組織相比，病變部位表現(xiàn)為完全加強，也可表現(xiàn)為輪相比，病變部位表現(xiàn)為完全加強，也可表現(xiàn)為輪輻狀動脈樣離心血流；門脈期與延遲期可表現(xiàn)為輻狀動脈樣離心血流；門脈期與延

10、遲期可表現(xiàn)為等回聲。等回聲。FNH灰階超聲造影4、肝細(xì)胞腺瘤、肝細(xì)胞腺瘤超聲造影加強圖像特征：超聲造影加強圖像特征：由于動脈高血流灌注為主，因此典型肝腺瘤表現(xiàn)為由于動脈高血流灌注為主，因此典型肝腺瘤表現(xiàn)為早期動脈相完全加強，不加強的區(qū)域能夠是出血早期動脈相完全加強，不加強的區(qū)域能夠是出血灶或鈣化灶。與灶或鈣化灶。與FNH加強方式相比，二者較難鑒加強方式相比，二者較難鑒別，只是肝腺瘤不表現(xiàn)為輪輻狀造影加強方式。別，只是肝腺瘤不表現(xiàn)為輪輻狀造影加強方式。 5、部分脂肪病變、部分脂肪病變惡性腫瘤超聲造影特征惡性腫瘤超聲造影特征惡性病變特點是門脈相和延遲相微泡的去除。這在肝轉(zhuǎn)移時尤其正確，而HCC可以

11、表現(xiàn)出一些延遲相的加強，或者可以是等加強表現(xiàn)。 1、肝細(xì)胞肝癌、肝細(xì)胞肝癌HCCo超聲造影加強：典型肝細(xì)胞肝癌超聲造影加強方超聲造影加強：典型肝細(xì)胞肝癌超聲造影加強方式表現(xiàn)為早期動脈相病灶高灌注形狀，也就是完式表現(xiàn)為早期動脈相病灶高灌注形狀，也就是完全加強，而靜脈相和延遲相表現(xiàn)低回聲。全加強，而靜脈相和延遲相表現(xiàn)低回聲。o如假設(shè)察看到肝細(xì)胞肝癌內(nèi)造影加強方式雜亂，如假設(shè)察看到肝細(xì)胞肝癌內(nèi)造影加強方式雜亂，那么表示腫瘤內(nèi)新生血管構(gòu)成明顯。再生性結(jié)節(jié)那么表示腫瘤內(nèi)新生血管構(gòu)成明顯。再生性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為動脈相加強，但于門脈相常表現(xiàn)為等也可表現(xiàn)為動脈相加強，但于門脈相常表現(xiàn)為等回聲，這點可與肝細(xì)胞肝癌

12、結(jié)節(jié)相鑒別?；芈暎@點可與肝細(xì)胞肝癌結(jié)節(jié)相鑒別。圖2 HCC實時超聲造影圖2 a 常規(guī)超聲檢查，膽囊GB床旁弱回聲腫塊內(nèi)及周邊少許動脈血流信號圖2b造影動脈相早期16s，腫塊內(nèi)造影劑“充填，回聲顯著加強，并見滋養(yǎng)動脈圖2c 造影門脈相44s，腫塊內(nèi)造影劑部分“退出，回聲變?nèi)?2、肝內(nèi)膽管癌、肝內(nèi)膽管癌 CCCo 超聲造影加強圖像特征：早期動脈相的加強方式可不同，但大部分表現(xiàn)為高灌注形狀，也就是完全加強或病灶周邊環(huán)狀加強；在門脈相晚期表現(xiàn)為低回聲。Klatskin瘤常伴有膽管周圍炎，因此不一定均表現(xiàn)為這種造影加強方式。o膽管癌于延遲相表現(xiàn)為低回聲無造影加強有一定的鑒別意義。目前，尚無鑒別硬化性膽

13、管炎與膽管癌的系列研討。 3、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌o 超聲造影加強圖像特征：富血供的肝轉(zhuǎn)移癌可表超聲造影加強圖像特征：富血供的肝轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為早期動脈相完全加強或環(huán)狀加強，門脈相及現(xiàn)為早期動脈相完全加強或環(huán)狀加強，門脈相及延遲相呈負(fù)性顯影。延遲相呈負(fù)性顯影。o部分肝轉(zhuǎn)移癌見到血流由周邊向中心走行或內(nèi)部部分肝轉(zhuǎn)移癌見到血流由周邊向中心走行或內(nèi)部扭曲雜亂的血管。少血供肝轉(zhuǎn)移癌可于早期動脈扭曲雜亂的血管。少血供肝轉(zhuǎn)移癌可于早期動脈相表現(xiàn)周邊環(huán)狀加強或無加強。相表現(xiàn)周邊環(huán)狀加強或無加強。五、局限性及副作用五、局限性及副作用o超聲造影技術(shù)雖然已顯示出宏大的臨床運用前景超聲造影技術(shù)雖然已顯示出宏大的臨床運用前景，但畢竟屬于超聲檢查手段，難以突破超聲檢查，但畢竟屬于超聲檢查手段，難以突破超聲檢查所固有的某些局限性。其靈敏度在聲衰減肝臟、所固有的某些局限性。其靈敏度在聲衰減肝臟、被肺氣