開胸術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的治療

1、開胸術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的治療【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征；開胸術(shù)；保護性機械通氣；抗感染【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征；開胸術(shù)；保護性機械通氣；抗感染0引言急性呼吸窘迫綜合征可發(fā)生于任何開胸術(shù)后的患者，臨床治療困難，死亡率極高.199401/200505我們共治療45例開胸術(shù)后并發(fā)ARDS勺患者，199812前后其治療策略發(fā)生明顯變化，救治成功率明顯不同，現(xiàn)將診治體會報告1臨床資料199401/200505,南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院普胸外科治療的45例開胸術(shù)后并發(fā)ARDS勺患者，均符合1991年ACCP/SCCM聯(lián)席會議及1992年歐美ARDSK席會議診斷標(biāo)準(zhǔn).其中男31例，女14例

2、；年齡1969（平均52±4）歲.肺葉切除16例、全肺切除術(shù)5例、食管癌根治術(shù)13例、嚴(yán)重胸外傷開胸探查7例、縱隔腫瘤正中劈胸骨手術(shù)4例.術(shù)后24h以內(nèi)發(fā)生者4例，2472h17例，72h以后23例，最長時間為術(shù)后11d.199812以前的治療策略主要是強調(diào)治療原發(fā)疾病、維護循環(huán)、保證體液和營養(yǎng)代謝平衡，其中機械通氣主要是采用容量控制型機械通氣，以大潮氣量(1015mL/kg)并通過調(diào)整呼吸頻率來維持動脈血pH及正常的血氧分壓和血二氧化碳分壓(PaO2和PaCO2)1.共治療肺葉切除8例、全肺切除術(shù)3例、食管癌根治術(shù)5例、嚴(yán)重胸外傷開胸探查3例、縱隔腫瘤正中劈胸骨手術(shù)2例，其中男15

3、例，女6例；年齡1968歲，治愈10例，死亡11例，死亡率%.199812以后我們對ARD徽治策略最大的改變在于將防止呼吸機相關(guān)性肺損傷優(yōu)先來考慮，在限制潮氣量與吸氣末平臺壓的基礎(chǔ)上實施保護性機械通氣策略，常用的通氣模式有SIMV和PEEP.同時強調(diào)感染的綜合性反復(fù)監(jiān)控和及時發(fā)現(xiàn)并治療感染性并發(fā)癥.共治療肺葉切除8例、全肺切除術(shù)2例、食管癌根治術(shù)8例、嚴(yán)重胸外傷開胸探查4例、縱隔腫瘤正中劈胸骨手術(shù)2例，其中男16例，女8例；年齡1968歲，治愈19例,死亡5例，治愈率%.對結(jié)果進行x2檢驗表明，199812前后兩個時期ARDSE亡率相比有顯著性差異(x2=,P<).2討論在強調(diào)治療原發(fā)疾

4、病、維護循環(huán)、保證體液和營養(yǎng)代謝平衡的基礎(chǔ)上，199812以后我們對ARD繳治策略最大的改變在于對傳統(tǒng)的機械通氣策略的改變，同時強調(diào)感染的綜合性反復(fù)監(jiān)控和及時發(fā)現(xiàn)并治療感染性并發(fā)癥.ARDS期實施機械通氣的最佳策略和方案已達成共識，即保護性機械通氣：低水平PEEP低潮氣量(8±2)mL/kg;長吸氣時間直至反比呼吸；優(yōu)先使用壓力支持通氣.保護性機械通氣常可導(dǎo)致高碳酸血癥和氧合不足，對此我們首先要更新觀念：從對呼吸機相關(guān)性肺損傷的認(rèn)識來看，獲得正常的血氣交換已不是ARD族施機械通氣的主要目標(biāo)，更不應(yīng)以大潮氣量(1015mL/kg)并通過調(diào)整呼吸頻率來維持動脈血pH及PaO2和PaCO2

5、2,重點為保護正常區(qū)域內(nèi)的肺組織和促進尚未發(fā)生不可逆性損傷區(qū)域的肺組織功能的恢復(fù).在權(quán)衡呼吸機相關(guān)性肺損傷與高碳酸血癥的危害后，將防止呼吸機相關(guān)性肺損傷優(yōu)先來考慮：3L在限制潮氣量與吸氣末平臺壓的基礎(chǔ)上實施保護性機械通氣策略，適當(dāng)允許高碳酸血癥，即允許性高碳酸血癥4.但是，應(yīng)防止PaCO2過快升高，以免腎臟來不及代償；同時，對于顱高壓和肺水腫患者應(yīng)禁用；缺血性心臟病、心功能不全、腎功能不全的患者亦應(yīng)慎用.ARD歆多數(shù)死亡原因為感染等并發(fā)癥所致的MODS難以控制的呼吸衰竭死亡較少5.感染往往是ARDS勺誘發(fā)、加重、合并MODS死亡的關(guān)鍵因素.在ARDS臺療過程中，必須始終注意預(yù)防和積極治療感染，

6、應(yīng)盡量及早氣管切開，以便于清除呼吸道分泌物和氣管內(nèi)給藥，預(yù)防肺部感染，應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)的同時按常規(guī)即刻選用強有力的抗生素，甚至聯(lián)合應(yīng)用抗生素，但必須注意霉菌感染發(fā)生的可能.【參考文獻】1俞森洋.急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣J.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22(4):204-207.2HirvelaER.Advancesinthemanagementofacuterespiratorydistresssyndrome:ProtectiveventilationJ.ArchSurg,2000,135(2):126-135.3解立新，劉又寧，趙曉巍，等.肺保護性通氣對肺內(nèi)源性/肺外源性急性呼吸窘迫綜合征