諾如病毒感染性腹瀉病防控

1、概況 1968 年，美國諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)發(fā)生急性胃腸炎暴發(fā)。1972 年 將之命名為諾瓦克病毒（Norwalk virus）3。 世界各地陸續(xù)從急性胃腸炎患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒顆粒，統(tǒng)稱為諾瓦克樣病毒（Norwalklike viruses , NLVs）。 單股正鏈RNA 病毒，呈圓形，無包膜，表面光滑，也稱作小圓狀結(jié)構(gòu)病毒(small round structured viruses，SRSVs)。 不能體外培養(yǎng)，無法進(jìn)行血清型分型鑒定。 6個基因群（Genogroup，GIGVI），GI 和GII人（多），GIV人（少），GIII、GV 和GVI 分別感染牛、

2、鼠和狗。病毒變異 諾如病毒變異速度快，每隔23 年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株。 我國自2014 年冬季以來，GII.17 變異株所致的暴發(fā)疫情大幅增加1315。理化特性在060可存活，耐受pH2.7 的環(huán)境室溫下3 小時，普通飲用水中3.756.25mg/L的氯離子濃度（游離氯0.51.0mg/L）。10mg/L氯離子處理污水可滅活。酒精和免沖洗洗手液沒有滅活效果。免疫保護(hù)與宿主易感性 免疫保護(hù)力可持續(xù)624 個月 同一個體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒與宿主易感性 部分人群即使暴露于大劑量諾如病毒仍不會感染病毒核酸排出規(guī)律 通過糞便和嘔吐物排出。 潛伏期即可排出諾如病毒， 排毒

3、高峰在發(fā)病后25 天，持續(xù)約23 周，最長排毒期有報道超過56 天，在免疫抑制病人中更長。諾如病毒感染劑量為182800 個病毒粒子。潛伏期 通常1248 小時臨床表現(xiàn)以輕癥為主，常見是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等。病程通常較短，癥狀持續(xù)時間平均為23 天，但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢。 40%的85 歲以上老年人在發(fā)病4 天后仍有癥狀，免疫抑制病人平均病程為7 天。重癥臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會發(fā)展成重癥，甚至死亡。住院率0.54% 和病死率0.06%。相關(guān)危險因素 GII.4 基因型諾如病毒引起的暴發(fā)中住院和死亡比例更高， 醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)暴發(fā)出現(xiàn)死亡的風(fēng)險更高 高齡老人和低齡兒童 新生兒感染易出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥隱性感染 32%表現(xiàn)為無癥狀感染 英國24% 尼加拉瓜、法國等8%11.7% 中國和越南2.72.8%疾病負(fù)擔(dān) 1/5 的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引起，在社區(qū)病例、門診和住院病例中所占比例分別是24%、20%和17%。 美國和歐洲50%以上的急性胃腸炎暴發(fā)由諾如病毒所致（范圍：36%59%） 2012 年以來，諾如病毒已成為我國其他感染性腹瀉病暴發(fā)的優(yōu)勢病原體（60%96%）人傳人可通過糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠）、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。食源性傳播是通過食用被諾如病毒污

5、染的食物進(jìn)行傳播，污染環(huán)節(jié)可出現(xiàn)在感染諾如病毒的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物，也可出現(xiàn)食物在生產(chǎn)、運(yùn)輸和分發(fā)過程中被含有諾如病毒的人類排泄物或其它物質(zhì)（如水等）所污染。牡蠣等貝類海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引起暴發(fā)的常見食品。經(jīng)水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。一起暴發(fā)中可能存在多種傳播途徑。例如，食物暴露引起的點(diǎn)源暴發(fā)常會導(dǎo)致在一個機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳播。明顯的季節(jié)性，人們常把它稱為“冬季嘔吐病”根據(jù)2013 年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球52.7%的病例和41.2%的暴發(fā)發(fā)生在冬季（北半球是12 月次年2 月，南半球是68 月）78.9% 的病例和71.0%的

6、暴發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)（北半球是10 月次年3 月，南半球是49 月）聚集性疫情：3 天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生5 例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2 例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。暴發(fā)：7 天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生20 例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2 例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。如不具備諾如病毒實(shí)驗(yàn)室檢測能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，若符合以下卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)（KaplanCriteria）的4 項(xiàng)特征，可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或

7、暴發(fā)： 一半以上患者出現(xiàn)嘔吐癥狀；平均潛伏期2448 小時；平均病程1260 小時；排除細(xì)菌、寄生蟲及其他病原感染?？ㄆ仗m標(biāo)準(zhǔn)識別諾如病毒暴發(fā)的靈敏度為68%，特異度99%。報告范圍：聚集性疫情和暴發(fā)疫情 責(zé)任單位：學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪等集體單位或場所疾控中心根據(jù)疫情流行病學(xué)、病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等對疫情進(jìn)行核實(shí)。從突發(fā)網(wǎng)報告：暴發(fā)疫情 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行） ：1周內(nèi)，同一學(xué)校、幼兒園、自然村寨、社區(qū)、建筑工地等集體單位中發(fā)生20例及以上感染性腹瀉病例，或死亡1例及以上。標(biāo)本種類：糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標(biāo)本檢測方法：核

8、酸檢測和基因型鑒定、抗源檢測尚無特異的抗病毒藥和疫苗其預(yù)防控制主要采用非藥物性預(yù)防措施，包括 病例管理 手衛(wèi)生 環(huán)境消毒 食品和水安全管理 風(fēng)險評估和健康教育。諾如病毒的高度傳染性，對諾如病毒感染人員進(jìn)行規(guī)范管理是阻斷傳播和減少環(huán)境污染的有效控制手段。原則如下：1. 病例：在其急性期至癥狀完全消失后72 小時應(yīng)進(jìn)行隔離。輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)就地隔離；癥狀重者需送醫(yī)療機(jī)構(gòu)按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好感染控制，防止院內(nèi)傳播。2. 隱性感染者：建議自諾如病毒核酸檢測陽性后72 小時內(nèi)進(jìn)行居家隔離。3. 從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如病毒排毒時間較長，盡管病例癥狀消失7

9、2 小時后，或隱性感染者自核酸檢測陽性算起72 小時后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風(fēng)險。為慎重起見，建議對食品從業(yè)人員采取更為嚴(yán)格的病例管理策略，需連續(xù)2 天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性后方可上崗。消毒技術(shù)規(guī)范(2002 年版)中的6 步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動水至少洗20 秒。洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等）充足，不徒手直接接觸即食食品。1. 集體單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日常環(huán)境清潔消毒制度。2. 最常用的是含氯消毒劑，按產(chǎn)品說明書現(xiàn)用現(xiàn)配。3. 重點(diǎn)對患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進(jìn)行消毒。4. 患者盡量使用專用廁所或者專用

10、便器?；颊邍I吐物含有大量病毒，如不及時處理或處理不當(dāng)很容易造成傳播，當(dāng)病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場所發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即向相對清潔的方向疏散人員。5. 實(shí)施消毒和清潔前，需先疏散無關(guān)人員。在消毒和清潔過程應(yīng)盡量避免產(chǎn)生氣溶膠或揚(yáng)塵。環(huán)境清潔消毒人員應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施佩戴個人防護(hù)用品，注意手衛(wèi)生，同時根據(jù)化學(xué)消毒劑的性質(zhì)做好化學(xué)品的有關(guān)防護(hù)。加強(qiáng)對食品從業(yè)人員的健康管理，急性胃腸炎患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報告，應(yīng)暫時調(diào)離崗位并隔離；對食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場所環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒；對高風(fēng)險食品（如貝類）應(yīng)深度加工，保證徹底煮熟；備餐各個環(huán)節(jié)應(yīng)避免交叉污染。暫停使用被污染的水源或二次供水設(shè)施，立即對桶裝水機(jī)、直飲水機(jī)進(jìn)行消毒處理集體單位須加強(qiáng)二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，禁止私自使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的井水、河水等作為生活用水，購買商品化飲用水須查驗(yàn)供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書。農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)人畜糞便、病例排泄物管理，避免污染水源。疫情流行季節(jié)，各級政府及其衛(wèi)生、教育、宣傳、廣電等部