肝病凝血改變2015-05-04

1、肝病患者的凝血改變肝病患者的凝血改變置置管管11天，拔管天，拔管4天后天后慢性肝病患者血栓栓塞發(fā)生情況慢性肝病患者血栓栓塞發(fā)生情況The American Journal of Medicine (2011) 124, 64-681979-2006慢性肝病患者靜脈血栓的流行情況低于其他疾病門靜脈血栓門靜脈血栓門靜脈血栓流行情況World J Gastroenterol2006;12:21159在主要引起門靜脈血栓的病因中在主要引起門靜脈血栓的病因中PVT的流行情況的流行情況n=25423796例尸檢患者存在門靜脈風險疾病的發(fā)生存在門靜脈風險疾病的發(fā)生PVT的流行和發(fā)生的相對風險（的流行和發(fā)生的

2、相對風險（odds 比值）比值）N=23796World J Gastroenterol2006;12:21159肝硬化和肝癌患者發(fā)生門靜脈血栓的風險較高肝硬化和肝癌患者發(fā)生門靜脈血栓的風險較高肝硬化患者出血發(fā)生情況肝硬化患者出血發(fā)生情況肝硬化（肝硬化（25%-35%）門門脈高壓脈高壓食管靜脈曲張（食管靜脈曲張（90%）凝血功能障礙凝血功能障礙因素較小因素較小正常的凝血酶生成和抑制反應(yīng)正常的凝血酶生成和抑制反應(yīng)肝硬化患者凝血功能改變肝硬化患者凝血功能改變VWF和和因子水平因子水平tPAtPA、NONO、和前列環(huán)素水平、和前列環(huán)素水平促進和抑制凝血因子水平促進和抑制凝血因子水平纖維蛋白原和纖溶抑

3、制劑水平纖維蛋白原和纖溶抑制劑水平ADAMTSADAMTS水平水平異常纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥血小板數(shù)量血小板數(shù)量功能缺陷功能缺陷血小板數(shù)量減少和血小板數(shù)量減少和功能缺陷功能缺陷肝病相關(guān)的血小板減少肝病相關(guān)的血小板減少Journal of Hepatology 48 (2008) 10001007血小板減少血小板減少門脈高壓，脾功能亢進門脈高壓，脾功能亢進肝硬化肝硬化抗血小板抗體抗血小板抗體病毒抑制病毒抑制/抗病毒治療抗病毒治療血小板生成素水平血小板生成素水平/ /活性活性肝細胞肝細胞癌化療癌化療肝硬化和健康人群凝血參數(shù)的比較肝硬化和健康人群凝血參數(shù)的比較GASTROENTEROLOG

4、Y 2009;137:21052111 肝硬化 PT APTT低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)出血傾向出血傾向肝病患者凝血方面異常肝病患者凝血方面異常Journal of Hepatology 37 (2002) 280287加重出血的改變加重出血的改變促進止血的促進止血的血小板計數(shù)血小板功能血小板和血管壁相互作用NO和前列環(huán)素抑制血小板凝血因子、減少纖維蛋白原的數(shù)量質(zhì)量異常A2-抗纖溶酶、TAFI、HRG血漿tPA因子和vWF蛋白C、S、Z,抗凝血酶，a2巨球蛋白和肝素輔因子纖溶酶原too simple!低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)出血傾向出血傾向高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)常規(guī)化驗不能反應(yīng)肝常規(guī)化驗不能反應(yīng)肝病患者的凝血狀態(tài)病患

5、者的凝血狀態(tài)血栓血栓栓塞栓塞肝硬化肝硬化PTAPTTHEPATOLOGY 2005;41:553558.沒有沒有凝血酶調(diào)節(jié)蛋白凝血酶調(diào)節(jié)蛋白存在存在凝血酶調(diào)節(jié)蛋白凝血酶調(diào)節(jié)蛋白內(nèi)源性凝血酶生成能力試驗內(nèi)源性凝血酶生成能力試驗 正常對照正常對照 肝硬化患者肝硬化患者肝硬化患者促肝硬化患者促凝血因子的減凝血因子的減少通過抗凝因少通過抗凝因子的減少而代子的減少而代償，因此凝血償，因此凝血平衡沒有平衡沒有改變改變肝硬化促肝硬化促凝和抗凝血因子的不平衡凝和抗凝血因子的不平衡肝硬化患者的肝硬化患者的高凝狀態(tài)主要高凝狀態(tài)主要由于由于因子水因子水平升高和蛋白平升高和蛋白C的下降的下降-肝肝硬化患者的典硬化患者

6、的典型改變型改變ETP endogenous thrombin potential 內(nèi)源性凝血酶生成能力內(nèi)源性凝血酶生成能力GASTROENTEROLOGY 2009;137:21052111促凝血物質(zhì)促凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)血栓形成血栓形成出血出血健康人健康人促凝血物質(zhì)促凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)血栓性形成傾向血栓性形成傾向-高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)促凝血物質(zhì)促凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)出血性疾病出血性疾病-低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)促凝血物質(zhì)促凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)抗凝血物質(zhì)血栓形成血栓形成出血出血肝病患者肝病患者抗凝血物質(zhì)出血出血血栓形成血栓形成腎功能衰竭、感染血流改變、內(nèi)皮細胞激活促凝血物質(zhì)促進出

7、血的凝血系統(tǒng)促進出血的凝血系統(tǒng)變化變化促進血栓形成的凝血促進血栓形成的凝血系統(tǒng)變化系統(tǒng)變化血小板減少、血小板功能障礙NO和前列環(huán)素增加VWF增加 ADAMTS-13減少再平衡初級止血次級止血纖溶低水平II, V, VII, IX, X,XI因子VK缺乏異常纖維蛋白原血癥低水平a2纖溶蛋白酶、XIII因子和TAFItPA水平升高 FVIII增加 蛋白C, 蛋白 S, 抗凝血酶，2-巨球蛋白和肝素輔助因子II減少 低水平纖溶酶原肝硬化凝血的特點臨床事件：如肝癌臨床事件：如肝癌臨床事件：臨床事件：細菌性腹膜炎細菌性腹膜炎/感染感染腎腎功能損傷功能損傷肝硬化凝血特點肝硬化凝血特點動態(tài)動態(tài)不穩(wěn)定的平衡不

8、穩(wěn)定的平衡感染對凝血功能的影響感染對凝血功能的影響Gut 2005;54:556563感染感染/內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥門靜脈壓力門靜脈壓力肝功能損傷肝功能損傷凝血功能受損凝血功能受損曲曲張靜脈破裂出血張靜脈破裂出血細菌細菌感染是肝硬化上消化道出血控制失敗的獨立相關(guān)因素感染是肝硬化上消化道出血控制失敗的獨立相關(guān)因素HEPATOLOGY 1998;27:1207-1212多元回歸分析控制出血失敗的獨立預(yù)測因素多元回歸分析控制出血失敗的獨立預(yù)測因素多因素分析顯示明確的細菌感染（p0.0001）或使用抗生素（p0.03）以及內(nèi)鏡下活動性出血（p0.001）和Child-Pugh評分（p0.02）都是獨立

9、預(yù)測控制出血失敗的預(yù)測因子。細菌感染與控制出血失敗相關(guān)細菌感染與控制出血失敗相關(guān)。肝病移植患者輸血與預(yù)后肝病移植患者輸血與預(yù)后Anesth Analg 2008;106:3244不同年代肝移植輸血單位的中位數(shù)（四分位區(qū)間不同年代肝移植輸血單位的中位數(shù)（四分位區(qū)間）不同年代肝移植輸血患者所占比例（不同年代肝移植輸血患者所占比例（%）術(shù)中輸血小板和紅細胞對肝移植術(shù)后生存率的影響術(shù)中輸血小板和紅細胞對肝移植術(shù)后生存率的影響Anesth Analg 2008;106:3244輸輸RBC、血小板血小板是原位肝移植后生存的獨立風險因素是原位肝移植后生存的獨立風險因素肝切除術(shù)中中心靜脈壓（肝切除術(shù)中中心靜脈

10、壓（CVP）對于出血的影響）對于出血的影響The American Journal of Surgery 187 (2004) 398402急性上消化道出血的輸血策略對預(yù)后的影響急性上消化道出血的輸血策略對預(yù)后的影響與非限制輸血策略相比，限制性與非限制輸血策略相比，限制性輸血明顯輸血明顯改善急性上消化道出血的改善急性上消化道出血的預(yù)后預(yù)后N Engl J med 368(1):12-21限制性輸血組：限制性輸血組：n=461 HGB 7g/l7g/l對照對照組：組：n=460 HGB 9g/l9g/l277（31%）例患者存在肝硬化限制性輸血組限制性輸血組對照組對照組總體生存率（總體生存率（%）小結(jié)慢性肝病和急性肝衰竭會引起凝血相關(guān)的改變慢性肝病和急性肝衰竭會引起凝血相關(guān)的改變肝病患者不僅