第四節(jié)上消化道出血病人的護理

1、 上消化道大量出血上消化道大量出血 系指屈氏韌帶以上的消化道系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血食管食管胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺十二指腸十二指腸上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血常表現(xiàn)為便血常表現(xiàn)為便血小腸小腸結腸結腸直腸直腸肛管肛管下消化道出血下消化道出血上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位出血部位：十二指腸懸韌帶以上的消化道：十二指腸懸韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽食管、胃、十二指腸、胰膽大量出血大量出血：短期內超過：短期內超過10001000mlml或或 循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%20%。臨床表

2、現(xiàn)臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、：嘔血、黑糞、 急性失血性周圍循環(huán)衰竭。急性失血性周圍循環(huán)衰竭。 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃、胃、十二指腸疾病十二指腸疾病 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾病（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 一、病一、病 因因 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球十二指腸球 部對吻潰瘍部對吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血十二指腸

3、降部潰瘍出血胃癌胃癌胃息肉胃息肉門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂食管靜脈曲張食管靜脈曲張（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血、膽道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管、縱隔腫瘤或膿腫破入食管（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊? 1、血管性疾病、血管性疾病2 2、血液?。喊籽　⒀巡〉?、血液?。喊籽?、血友病等3 3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等、

4、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等4 4、尿毒癥、尿毒癥5 5、應激相關胃粘膜損傷：、應激相關胃粘膜損傷：急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎應激性潰瘍應激性潰瘍6 6、結締組織病、結締組織病消化性潰瘍消化性潰瘍 食管下胃底靜脈曲張破裂出血食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變胃動脈硬化癥胃動脈硬化癥胃癌胃癌最常見的病因如下最常見的病因如下: :1 1、嘔血與黑便、嘔血與黑便2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭、失血性周圍循環(huán)衰竭3 3、發(fā)熱、發(fā)熱4 4、氮質血癥、氮質血癥5 5、血象、血象二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1、嘔血與黑糞：、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)一般為：一般為：惡心惡心

5、嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：十二指腸出血：多僅有黑糞。多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。速度快，亦可有嘔血。嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 硫化鐵硫化鐵胃酸胃酸腸內硫化物腸內硫化物2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈

6、厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。脈細速、尿少等。本病最重本病最重要的表現(xiàn)要的表現(xiàn) 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。上廁所時常發(fā)生暈厥。發(fā)生機制：循環(huán)血量減少使體溫調節(jié)中樞功能障礙發(fā)生機制：循環(huán)血量減少使體溫調節(jié)中樞功能障礙 3、發(fā)熱：、發(fā)熱：38.53-4BUN3-4天：天： 繼續(xù)出血或再出血繼續(xù)出血或再出血休克時間過長休克時間過長或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭 5、血象變化、血象變化（1 1）HbHb、RBCR

7、BC（2 2）網織紅細胞數(shù)）網織紅細胞數(shù)（3 3）WBCWBC數(shù)數(shù)1.1.大便潛血試驗陽性：大便潛血試驗陽性：5 5ml-10ml ml-10ml 2.2.黑便：黑便：50-7050-70mlml3.3.嘔血：嘔血：250250ml-ml-300ml300ml4.4.急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：1000ml1000ml出血量評估出血量評估根據(jù)臨床表現(xiàn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)：1 1實驗室檢查實驗室檢查（1 1）血象：）血象：測定紅細胞、白細胞和血小板計測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)數(shù)，血紅蛋白濃度、網織紅細胞血紅蛋白濃度、網織紅細胞計數(shù)、計數(shù)、血細胞血細胞壓積等。壓積等。（2 2）其他

8、：測量）其他：測量肝功能肝功能、腎功能腎功能、血血清清電解電解質質、大便隱血等大便隱血等檢查項目。檢查項目。2 2胃胃鏡檢查鏡檢查 是目前是目前診斷上消化道出血病因診斷上消化道出血病因的首選檢查方法的首選檢查方法。一般在。一般在24-4824-48小時內進行小時內進行。 3 3X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者。忌證或不愿進行胃鏡檢查者。三、輔助檢查三、輔助檢查 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）補充血容量（二）補充血容量（三）止（三）止 血血（四）治療并發(fā)癥（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)?。ㄎ澹┲委熢l(fā)病四、治四、治 療

9、療 （一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側側3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，必要、保持呼吸道通暢，必要時時吸氧吸氧5 5、嚴密監(jiān)測：、嚴密監(jiān)測： BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑尿量、神志、嘔血與黑糞量、糞量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出）體位改變出現(xiàn)現(xiàn)暈厥、暈厥、 BpBp 、心率、心率（2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基

10、礎壓下降或較基礎壓下降25%25%） （3 3）HbHb70g/L70g/L或血細胞比容低于或血細胞比容低于25%25%。 （二）補充血容量（二）補充血容量放在一切治療措施之首放在一切治療措施之首！本病最重要的治本病最重要的治療措施療措施1、食管胃底靜脈曲張破裂出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血2、非曲張靜脈上消化道出血、非曲張靜脈上消化道出血（三）止血（三）止血 止血措施止血措施1 1食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：（1 1）藥物止血：血管加壓素、）藥物止血：血管加壓素、生長抑素生長抑素等。等。1 1）血管加壓素：血管加壓素：為常用藥物，其用法為為常用藥物，其用法為血

11、管加壓素血管加壓素0 0.2U/min.2U/min持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注，同用硝同用硝酸甘油酸甘油減輕不良反應。有減輕不良反應。有冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化性心臟病性心臟病者禁忌使用血管加壓素。者禁忌使用血管加壓素。2）生長抑素生長抑素：近年來用于食管、胃底靜近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽肽天然天然生長抑素生長抑素，250g /h持續(xù)持續(xù)ivgtt 。止血措施止血措施（2 2）三腔二）三腔二囊管壓迫止囊管壓迫止血血（3 3）內鏡治療：是）內鏡治療：是目前重要的治療手目前重要的治療手段段。在內鏡直視下。在內鏡直視下注射硬

12、化劑注射硬化劑至曲張的至曲張的食管靜脈食管靜脈，或用，或用皮圈套扎皮圈套扎曲張的靜脈，曲張的靜脈，達到止血達到止血及防止再出血等及防止再出血等效果。效果。（4）手術治療：當大量出血經上述方）手術治療：當大量出血經上述方法無效時只有進行外科手術止血，如門法無效時只有進行外科手術止血，如門靜脈斷流術或分流術等。靜脈斷流術或分流術等。 止血措施止血措施2 2非曲張靜脈上消化道出血：非曲張靜脈上消化道出血：（1 1）抑制胃酸分泌的藥物：）抑制胃酸分泌的藥物：奧美拉唑奧美拉唑，適用適用消化性潰消化性潰瘍瘍或急性胃粘膜損害或急性胃粘膜損害等等引起的出引起的出血。血。（2 2）內鏡治療：在內鏡直視下）內鏡治

13、療：在內鏡直視下對出血灶噴灑對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。等止血藥。（3 3）手術治療手術治療 手術目的是控制出血，根據(jù)手術目的是控制出血，根據(jù)病情對病變部位作徹底的手術治療。病情對病變部位作徹底的手術治療。（4 4）介入治療）介入治療 腸系膜動脈造影下病灶血管腸系膜動脈造影下病灶血管栓塞治療。栓塞治療。1 1. .體液不足：體液不足：與上消化道大量出血有關與上消化道大量出血有關2 2. .活動無活動無耐耐力：力：與失血性周圍循環(huán)衰竭與失血性周圍循環(huán)衰竭有關有關3 3. .潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：心輸出量減少心輸出量減少4 4. .體溫過高體溫過高 ：體溫調節(jié)中

14、樞功能障礙體溫調節(jié)中樞功能障礙5 5. .恐懼恐懼五、護理診斷五、護理診斷/問題問題（一）休息與體位1.絕對臥床休息絕對臥床休息2.可適當抬高下肢可適當抬高下肢3.嘔血時要頭偏一側嘔血時要頭偏一側 六、護理措施六、護理措施保證腦部供血保證腦部供血以防窒息以防窒息（二）病情觀察1 1、生命體征、生命體征2 2、皮膚顏色及肢端溫度變化、皮膚顏色及肢端溫度變化3 3、每日出入量、每日出入量4 4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5 5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6 6、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮7 7、判斷出血是否停止

15、、判斷出血是否停止-（后）（后）1）反復嘔血或黑便次數(shù)增多）反復嘔血或黑便次數(shù)增多2）給予血容量補充，但血壓、脈搏、中）給予血容量補充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定心靜脈壓不穩(wěn)定3）周圍紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積）周圍紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積繼續(xù)下降、網織紅細胞升高繼續(xù)下降、網織紅細胞升高4）經血容量補充，尿量正常而尿素氮增）經血容量補充，尿量正常而尿素氮增高高5）門脈高壓者脾不恢復原腫大）門脈高壓者脾不恢復原腫大7 7、判斷出血是否停止、判斷出血是否停止（三）三腔二囊管的護理三腔二囊管的護理【三腔二囊管壓迫止血法】【三腔二囊管壓迫止血法】1 1、適應癥適應癥：食管下段胃底靜脈曲張破裂

16、出血食管下段胃底靜脈曲張破裂出血通胃氣囊通胃氣囊胃管胃管通食道氣囊通食道氣囊食道氣囊食道氣囊（注氣（注氣100150ml，壓力壓力45.3kpa）胃氣囊胃氣囊（注氣（注氣150200ml，壓力壓力5.36kpa） 0.5kg40 左右左右30cm2 2、插管、插管1 1）檢查有無漏氣）檢查有無漏氣2 2）鼻腔、咽部局麻）鼻腔、咽部局麻3 3）涂石蠟油）涂石蠟油4 4）插管）插管50-6050-60厘米，抽到厘米，抽到胃胃內容物。內容物。5 5）注氣：胃囊）注氣：胃囊：150-200150-200mlml（牽拉有阻牽拉有阻力力）6 6）結扎三腔管尾端）結扎三腔管尾端7 7）牽引）牽引0.50.5

17、kgkg8 8）如有出血，再向食道氣囊如有出血，再向食道氣囊注注氣氣100100mlml1 1）每隔每隔12-2412-24小時放氣小時放氣15-3015-30分鐘分鐘2 2）放氣間歇吞食）放氣間歇吞食5-105-10mlml甘油甘油3 3）每）每2-42-4小時用生理鹽水沖洗小時用生理鹽水沖洗4 4）觀察病情，必要時要約束病人）觀察病情，必要時要約束病人3 3、留管期間、留管期間4 4、拔管：、拔管：3-43-4天天1 1）放氣后，觀察）放氣后，觀察 24 24小時小時2 2）口服液體石蠟）口服液體石蠟20-3020-30mlml（四）飲食護理1 1、急性大出血：、急性大出血：禁食禁食2 2

18、、少量出血無嘔吐，無明顯活動性、少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食無刺激性流食3 3、出血停止：、出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化營養(yǎng)豐富、易消化的、的、限蛋白（藕粉、豆?jié){）限蛋白（藕粉、豆?jié){）4 4、門脈高壓者：軟食、門脈高壓者：軟食（五）心理護理1 1、沉著冷靜、沉著冷靜2 2、安慰病人、安慰病人3 3、忙而不亂、忙而不亂4 4、清除血跡、清除血跡練習題1.消化性潰瘍活動期大便隱血試驗陽性消化性潰瘍活動期大便隱血試驗陽性，提示每日出血量為：，提示每日出血量為： A.1ml B.1-2ml C.2-3ml D.3-4ml E.5ml 2.緊急胃鏡檢查應

19、在上消化道出血后：緊急胃鏡檢查應在上消化道出血后： A.24h B.24-48h C.48-72h D.72h E.出血停止 3.出現(xiàn)黑糞提示一次出血量至少在：出現(xiàn)黑糞提示一次出血量至少在： A.5ml以上 B.50ml以上 C.100ml以上 D.150ml以上 E.200ml以上 EBB練習題4.三腔管放置三腔管放置24h后，食管氣囊應放氣：后，食管氣囊應放氣： A.5-10min B.10-15min C.15-30min D.30-45min E.45-60min 5.三腔二囊管用于哪種疾病出血時止血最三腔二囊管用于哪種疾病出血時止血最好：好： A.胃小彎潰瘍 B.十二指腸球部潰瘍 C.胃癌 D.食管下段和胃底靜脈曲張 E.食管癌 6.上消化道大量出血時，緊急處理首選哪上消化道大量出血時，緊急處理首選哪項：項： A.冰鹽