第八版外科學(xué)-41-上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則

1、上消化道大出血的上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則鑒別診斷和外科處理原則基本概念 消化道大出血： 成年人急性消化道出血一次失血量達(dá)800ml以上，或約占總循環(huán)血量的20% ； 末梢組織灌注差； 出現(xiàn)收縮壓100次/分，伴有視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn) 上消化道大出血：出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血的的鑒鑒別診斷和外科處理原別診斷和外科處理原則則上消化道主要范圍上消化道大出血的上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的主要病因 胃十二指腸潰瘍約占50% 門(mén)靜脈高壓癥約占25% 出血性胃炎約

2、占 5% 胃癌約占2%4% 膽道出血上消化道大出血的上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則鑒別診斷和外科處理原則全身性疾病 尿毒癥 血液病：血友病 血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜 結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷消化性潰瘍門(mén)脈高壓食管靜脈曲張出血性胃炎胃癌臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便 失血性周?chē)h(huán)衰竭 貧血與血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥伴發(fā)癥狀重點(diǎn)關(guān)注 出血速度和量 出血是否停止？ 是否上消化道出血？估計(jì)失血量 大便隱血 510ml/24h 黑便 50100ml/24h 嘔血 胃內(nèi)積血250300ml 中樞神經(jīng)癥狀 500ml 低血容量休克 短期內(nèi)出血1000ml上消化道出血危險(xiǎn)程度分級(jí)Class

3、 IClass IIClass IIIClass IV失血量失血量 ml7507501500150020002000失血失血 %151530304040脈率脈率 bpm100100120140血壓血壓正常正常下降下降CNS癥狀癥狀輕度焦慮中度焦慮焦慮/ 意識(shí)模糊 意識(shí)模糊/ 嗜睡提示重危的臨床征象 心動(dòng)過(guò)速 100bpm 收縮壓 90mmHg 體位性低血壓：體位變化時(shí)收縮壓下降 15mmHg或脈率加快10 bpm 四肢厥冷 暈厥 進(jìn)行性/活躍地嘔血 棗紅便出血持續(xù)的判斷 心率減緩后又復(fù)增快、血壓下降 反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便 雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅

4、蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高 補(bǔ)液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高再出血幾率的判斷出血性狀與部位癥狀癥狀上消化道上消化道下消化道下消化道嘔嘔 血血Hematemesis幾乎肯定是罕見(jiàn)黑黑 便便Melena 很可能有可能便便 血血Hematochezia有可能很可能便中帶血絲便中帶血絲Blood-streak stool罕見(jiàn)幾乎肯定是大便隱血大便隱血Occult blood stool有可能有可能診斷與鑒別診斷 出血情況 病史 體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查食管胃底出血 曲張靜脈破裂出血 來(lái)勢(shì)兇猛、一次出血量常達(dá)5001000ml 常引起休克 嘔血為主，單純便血少見(jiàn) 非手術(shù)治療過(guò)程中可

5、再度出血胃十二指腸球部出血 潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血 一次出血量一般不超過(guò)500ml 并發(fā)休克較少 嘔血為主，也可便血為主 積極非手術(shù)治療多能止血，但日后可再出血球部以下出血 膽道出血 出血量不多，約200300ml 很少引起休克 便血為主 周期性復(fù)發(fā)，間隔期12周病史特點(diǎn) 消化性潰瘍進(jìn)食和服用制酸劑可緩解腹痛節(jié)律性上腹痛/夜間痛 門(mén)脈高壓大量嗜酒、肝炎或血吸蟲(chóng)病史 出血性胃炎服用損害胃粘膜藥物嚴(yán)重應(yīng)激/創(chuàng)傷/大手術(shù)/重度感染/休克 胃癌進(jìn)行性體重下降和厭食 膽道出血腹痛、發(fā)熱、黃疸Chacot三聯(lián)癥體檢要點(diǎn) 一般情況出血量估計(jì) 鼻咽部檢查出血是否源于上消化道 門(mén)脈高壓特殊體征肝脾腫大肝掌

6、/ 蜘蛛痣腹壁皮下靜脈曲張腹水 胃癌特殊體征上腹腫塊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 膽道感染特殊體征腹部壓痛黃疸蜘蛛痣肝掌腹壁皮下靜脈曲張Caput Medusae實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn) 血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能 胃鏡 X線鋇餐檢查 選擇性動(dòng)脈造影 放射性核素掃描檢查 B超、CT檢查血液生化的變化 1小時(shí)后血小板計(jì)數(shù)升高 25小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多 數(shù)小時(shí)后尿素氮升高氮質(zhì)血癥凝血功能異常胃 鏡 兼具診斷/治療雙重作用 最可靠最有效 應(yīng)在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 反指征 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重心功能失代償 急性心肌梗塞 臟器穿孔不容易再出血潰瘍底部黑斑10% 機(jī)會(huì)再出血潰瘍內(nèi)含血塊22% 機(jī)會(huì)再出血潰瘍底部血管可

7、見(jiàn)43% 機(jī)會(huì)再出血潰瘍活動(dòng)性出血55% 機(jī)會(huì)再出血門(mén)脈高壓食管靜脈曲張門(mén)脈高壓性胃病胃 癌X線鋇餐檢查 沒(méi)有內(nèi)鏡檢查條件 出血停止后3648小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 氣鋇對(duì)比檢查可發(fā)現(xiàn)較大病變食道中段憩室出血食管下段靜脈曲張選擇性動(dòng)脈造影 胃內(nèi)大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，也可注入栓塞劑止血放射性核素掃描 靜脈注射99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞，行腹部掃描 出血速度0.1ml/min即可顯像 缺點(diǎn)：定位準(zhǔn)確性低、肝脾放射性影像太濃B超 / CT 對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓、胃癌、膽道出血 有一定診斷價(jià)值臨床處置原則 初期評(píng)估及處理 止血 鑒別診斷 治療原發(fā)病一般急救措施 體位 保持呼吸道通暢 活動(dòng)

8、性出血時(shí)禁食初期評(píng)估及處理 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 開(kāi)放靜脈通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鑒定、交叉配血 留置導(dǎo)尿開(kāi)放靜脈通路 至少雙路 其中一條最好是通過(guò)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈，方便測(cè)量中心靜脈壓 短而粗的套管針 先快速滴注平衡液，晶/膠比保持于3:1鼻胃管的臨床價(jià)值 鼻胃管放至食管胃交界（距門(mén)齒40cm），少量生理鹽水沖吸，有血液說(shuō)明出血來(lái)自食管或胃 鼻胃管進(jìn)入胃內(nèi)，抽出清亮胃液，說(shuō)明出血部位在胃以下 抽出清亮膽汁，可排除十二指腸近段出血三腔二囊管三腔二囊管用法 證實(shí)無(wú)漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蠟油，插管至胃腔 先向胃囊充氣150200m1 牽引：滑車(chē)裝置，懸重物約0.25kg

9、，備剪刀，注意角度，重物離地位置 觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣 食管氣囊為100150m1放置三腔二囊管后 應(yīng)抽除胃內(nèi)容 用生理鹽水反復(fù)灌洗 觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出 無(wú)鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊 再觀察1224小時(shí)，如確已止血方可拔管三腔二囊管并發(fā)癥、注意事項(xiàng) 防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在胃囊未充氣情況下充食管囊并懸掛重物！備剪刀，認(rèn)真觀察，及時(shí)處理 防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn) 防止食道穿孔：每隔4小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空1020分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)35天止血措施 胃內(nèi)出血冰腎上腺素鹽水沖洗質(zhì)子泵抑制劑H

10、2受體阻滯劑 門(mén)脈高壓出血三腔二囊管壓迫生長(zhǎng)抑素血管加壓素 凝血功能異常新鮮冰凍血漿凝血因子 血小板減少單采血小板內(nèi)鏡下止血 查找病因：識(shí)別有無(wú)靜脈曲張、癌癥及潰瘍 判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位 施行治療 直視下找到出血點(diǎn) 噴灑止血藥物或生物膠 使用特殊止血器械硬化劑注射及套扎模式圖食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前 治療中止 血 夾激光止血加熱探針?lè)庆o脈曲張性出血處理原則 首選治療性胃鏡 如胃鏡止血成功，后續(xù)殺滅幽門(mén)螺桿菌治療和胃粘膜保護(hù)劑 兩次胃鏡止血失敗需考慮手術(shù) 其余手術(shù)指征 危及生命的活動(dòng)性出血，復(fù)蘇無(wú)效 伴有穿孔、梗阻、惡變等并發(fā)癥 消化

11、性潰瘍正規(guī)治療無(wú)效非靜脈曲張性出血手術(shù)方式 不明原因部位出血，積極處理不能控制，可探查 首要目標(biāo)止血，條件許可行治愈性手術(shù) 探查順序胃十二指腸肝脾/膽道上端空腸 切口應(yīng)足夠大以利暴露，警惕可能存在多個(gè)出血點(diǎn) 消化性潰瘍和應(yīng)激性胃炎 迷走神經(jīng)切除術(shù) 胃切除 潰瘍縫扎 胃腫瘤 胃切除 膽道出血 自限性，很少需要手術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)Billroth I式吻合術(shù)靜脈曲張性出血處理原則 藥物治療+三腔二囊管壓迫 胃鏡下套扎或硬化劑治療 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) 有效率90% 1年內(nèi)再出血率

12、1630% 6月內(nèi)失功率 5060% 腦病發(fā)生率 2535% 30 天死亡率1416% 可作為移植等待期的臨時(shí)治療措施 Child A & B 手術(shù)（分流或斷流） Child C 肝移植TIPS8-12mm靜脈曲張性出血手術(shù)方式 急診: 斷流術(shù) 脾切除 胃底食管血管離斷 食管下段橫斷 Child A/B: 分流術(shù)或斷流+分流術(shù) 非選擇性分流 止血效果好 4050% 肝性腦病 選擇性分流 保持門(mén)脈入肝血流 1015%肝性腦病 可產(chǎn)生腹水 Child C: 肝移植門(mén)脈系統(tǒng)斷 流 術(shù) 將門(mén)靜脈系與奇靜脈系在賁門(mén)周?chē)膫?cè)支循環(huán)完全阻斷，從而使曲張靜脈消退，防止再出血 解決門(mén)脈高壓脾亢、血小板減

13、少導(dǎo)致出血問(wèn)題 手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適用于肝功能不良或急診止血 入肝血流增加，肝性腦病機(jī)會(huì)低 胃粘膜淤血加重，不宜用于嚴(yán)重門(mén)脈高壓性胃病 術(shù)后側(cè)枝血管重建，復(fù)發(fā)再出血率較高 斷流術(shù)食管下段橫斷分 流 術(shù) 將門(mén)脈系血流向體靜脈系分流 降低門(mén)脈壓力，減少側(cè)枝破裂出血風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)后再出血率較斷流術(shù)低 手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)肝功能要求高 門(mén)體分流或限制性分流口徑過(guò)大，經(jīng)肝血流減少，易致肝性腦病 分流口徑過(guò)小，容易堵塞門(mén)體分流 門(mén)脈血流不經(jīng)肝臟代謝 易致肝性腦病 限制性分流 口徑需嚴(yán)格控制選擇性分流（遠(yuǎn)端脾腎分流） 僅分流壓力最高的脾靜脈血流，不分流腸系膜上靜脈血流，減少肝性腦病風(fēng)險(xiǎn) 不適用于大量腹水和脾靜脈口徑過(guò)細(xì)患者病例分析題1 43歲男性，反復(fù)中上腹隱痛5年，嘔血伴黑便12h 入院時(shí)煩躁，四肢濕冷，體溫36.3度，心率110次/分，血壓140/100mmHg，呼吸30次/分 查體：輕度貧血貌，腹略隆，上腹部輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)和反跳