第二十三章抗高血壓藥

1、血壓的形成與調(diào)節(jié)血壓的形成與調(diào)節(jié)（生理）（生理）血壓的產(chǎn)生血壓的產(chǎn)生血壓的生成調(diào)節(jié)與維持血壓的生成調(diào)節(jié)與維持血壓的調(diào)節(jié)血壓的調(diào)節(jié)l神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)l體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)(參與血壓的短期調(diào)節(jié)參與血壓的短期調(diào)節(jié))l壓力感受性反射：傳出神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)壓力感受性反射：傳出神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)l化學(xué)感受性反射：血中氧、化學(xué)感受性反射：血中氧、CO2及及H+等的濃度。等的濃度。(只有在血壓明顯降低時(shí)才發(fā)揮作用只有在血壓明顯降低時(shí)才發(fā)揮作用)l中樞缺血反應(yīng)：在生理?xiàng)l件下就發(fā)揮作用中樞缺血反應(yīng)：在生理?xiàng)l件下就發(fā)揮作用l起效快、作用強(qiáng)、時(shí)程短起效快、作用強(qiáng)、時(shí)程短體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)（遞質(zhì)、激素、因子）（遞質(zhì)

2、、激素、因子）腎臟對(duì)血壓的調(diào)節(jié)腎臟對(duì)血壓的調(diào)節(jié)(長(zhǎng)期調(diào)節(jié)長(zhǎng)期調(diào)節(jié))血壓水平血壓水平類別類別收縮壓收縮壓mmHg舒張壓舒張壓mmHg理想血壓理想血壓12080正常血壓正常血壓13085正常高值正常高值130-13985-89高血壓病及后果高血壓病及后果（病理）（病理）l緩進(jìn)型高血壓緩進(jìn)型高血壓l急進(jìn)型高血壓病急進(jìn)型高血壓病(惡性高血壓惡性高血壓)：少見(jiàn)。：少見(jiàn)。高血壓的后果高血壓的后果 高血壓的后果高血壓的后果病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)lCNS-交感神經(jīng)交感神經(jīng)-NA和和RAAS對(duì)血壓的生理調(diào)節(jié)有重要對(duì)血壓的生理調(diào)節(jié)有重要影響，影響，兩系統(tǒng)功能性平衡失調(diào)兩系統(tǒng)功能性平衡失調(diào)是高血壓發(fā)病的重要病理是高血壓發(fā)

3、病的重要病理基礎(chǔ)?；A(chǔ)。l主要的病理變化是全身細(xì)小動(dòng)脈在初期發(fā)生痙攣而在后主要的病理變化是全身細(xì)小動(dòng)脈在初期發(fā)生痙攣而在后期發(fā)生硬化；期發(fā)生硬化；p高血壓病的病理生理變化涉及多部位、不同環(huán)節(jié)、多種高血壓病的病理生理變化涉及多部位、不同環(huán)節(jié)、多種遞質(zhì)、激素和受體，多種因素往往相互影響，互為因果。遞質(zhì)、激素和受體，多種因素往往相互影響，互為因果。抗高血壓藥抗高血壓藥中樞中樞神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)末梢遞末梢遞質(zhì)釋放質(zhì)釋放突觸后突觸后膜受體膜受體血管平滑肌血管平滑肌水鈉潴留水鈉潴留可樂(lè)定可樂(lè)定 -甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛爾普萘洛爾 1哌唑嗪哌唑嗪 拉貝洛爾拉

4、貝洛爾肼屈嗪肼屈嗪 硝普鈉硝普鈉硝苯地平硝苯地平米諾地爾米諾地爾 -R-R阻斷藥阻斷藥ACEI (卡托普利卡托普利 )氯沙坦氯沙坦利尿藥利尿藥 (噻嗪類噻嗪類)（二）血管擴(kuò)張藥：（二）血管擴(kuò)張藥：1.1.直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、米諾地爾直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、米諾地爾2.2.鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥: :硝苯地平、氮氯地平硝苯地平、氮氯地平3.3.鉀通道開(kāi)放藥：吡那地爾、米諾地爾鉀通道開(kāi)放藥：吡那地爾、米諾地爾4.4.其他擴(kuò)血管藥：酮舍林、西氯他寧其他擴(kuò)血管藥：酮舍林、西氯他寧一、利尿藥一、利尿藥氫氯噻嗪氫氯噻嗪藥理作用及機(jī)制藥理作用及機(jī)制缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：藥物聯(lián)用藥物聯(lián)用二、腎素二、腎素-血管緊張

5、素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥ACEI的降壓特點(diǎn)的降壓特點(diǎn)降壓作用強(qiáng)且迅速降壓作用強(qiáng)且迅速可口服，短期或較長(zhǎng)期應(yīng)用均有較強(qiáng)降壓作用可口服，短期或較長(zhǎng)期應(yīng)用均有較強(qiáng)降壓作用,不易產(chǎn)不易產(chǎn)生耐受性。生耐受性。能防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚和心肌細(xì)胞增能防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚和心肌細(xì)胞增生肥大生肥大，發(fā)揮直接及間接的心臟保護(hù)作用。，發(fā)揮直接及間接的心臟保護(hù)作用。因?yàn)槟芙档鸵驗(yàn)槟芙档虯ng和醛固酮水平，減輕心臟前負(fù)荷和和醛固酮水平，減輕心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，所以有后負(fù)荷，所以有改善心功能不全改善心功能不全的作用的作用對(duì)高血壓合并糖尿病患者能改善胰島素依賴性糖尿病對(duì)高血壓合并糖尿病患者能改

6、善胰島素依賴性糖尿病患者的腎病變，降低腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感?，使尿蛋患者的腎病變，降低腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感?，使尿蛋白減少，白減少，腎功能改善腎功能改善副作用小，降壓時(shí)副作用小，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快不伴有反射性心率加快，對(duì)心輸出，對(duì)心輸出量無(wú)明顯影響，不引起體位性低血壓和水鈉潴留。量無(wú)明顯影響，不引起體位性低血壓和水鈉潴留。l改善胰島素抵抗的原因改善胰島素抵抗的原因l改善胰腺的血液循環(huán)l可保存細(xì)胞內(nèi)的K+與M2+，也能改善胰島素的作用及分泌l降低交感神經(jīng)興奮性（交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血壓升高和胰島素抵抗）l 卡托普利卡托普利臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥l在受體水平

7、上直接阻斷在受體水平上直接阻斷Ang作用，不影響作用，不影響緩激肽降解，與緩激肽降解，與ACEI相比，選擇性更強(qiáng)，不相比，選擇性更強(qiáng)，不良反應(yīng)少。良反應(yīng)少。lATAT1：心血管、腎、肺及神經(jīng)：心血管、腎、肺及神經(jīng)AT2：腎上腺髓質(zhì)：腎上腺髓質(zhì)血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥-AT1受體阻斷藥受體阻斷藥三、腎上腺素能受體阻斷藥三、腎上腺素能受體阻斷藥1受體阻斷藥受體阻斷藥-哌唑嗪哌唑嗪l【機(jī)制機(jī)制】：選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜】：選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜1受體受體l【特點(diǎn)】：【特點(diǎn)】： 起效快起效快,中等偏強(qiáng)；中等偏強(qiáng)； 擴(kuò)張阻力血管和容量血管；擴(kuò)張阻力血管和容量血管； 降壓時(shí)不減少腎

8、血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率；降壓時(shí)不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率；1受體阻斷藥受體阻斷藥-哌唑嗪哌唑嗪l【臨床應(yīng)用】：【臨床應(yīng)用】：1受體阻斷藥受體阻斷藥-哌唑嗪哌唑嗪l【】：】：、 受體阻斷劑受體阻斷劑-拉貝洛爾拉貝洛爾四、鈣通道阻滯藥四、鈣通道阻滯藥l【機(jī)制】【機(jī)制】抑制細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流，使血管平抑制細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，血壓下降?；∷沙?，血管擴(kuò)張，血壓下降。l降壓特點(diǎn)：降壓特點(diǎn)：降壓時(shí)不減少心、腦、腎的血流，有些藥物還降壓時(shí)不減少心、腦、腎的血流，有些藥物還可改善其血液供應(yīng)可改善其血液供應(yīng)可逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚和血管肥厚可逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚和血管肥厚排鈉利

9、尿作用排鈉利尿作用不影響脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐量不影響脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐量硝苯地平硝苯地平lPO20-30分鐘起效，舌下含服分鐘起效，舌下含服2-3分鐘起效，分鐘起效，噴霧吸入噴霧吸入5分鐘起效。分鐘起效。l降壓特點(diǎn)降壓特點(diǎn)降壓作用快而強(qiáng)降壓作用快而強(qiáng)對(duì)高血壓患者降壓有顯著作用，對(duì)正常人無(wú)降對(duì)高血壓患者降壓有顯著作用，對(duì)正常人無(wú)降壓作用壓作用外周阻力愈高者，降壓作用愈明顯。外周阻力愈高者，降壓作用愈明顯。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用l用于治療輕、中度高血壓。用于治療輕、中度高血壓。l不良反應(yīng)不良反應(yīng)氨氯地平氨氯地平l降壓作用緩慢，無(wú)快速降壓所致的心動(dòng)過(guò)速、降壓作用緩慢，無(wú)快速降壓所致的心動(dòng)過(guò)速、頭痛等頭痛等l

10、不引起反射性交感神經(jīng)活性增加，久用還可見(jiàn)不引起反射性交感神經(jīng)活性增加，久用還可見(jiàn)血漿血漿NA水平降低水平降低l對(duì)缺血性心臟病，能糾正心肌耗氧和供氧平衡，對(duì)缺血性心臟病，能糾正心肌耗氧和供氧平衡，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，減少硝酸甘油的用量。減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，減少硝酸甘油的用量。五、交感神經(jīng)抑制藥五、交感神經(jīng)抑制藥l中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在有中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在有抑制性抑制性和和興奮性興奮性兩類神經(jīng)兩類神經(jīng)元，控制著外周交感神經(jīng)的活動(dòng)元，控制著外周交感神經(jīng)的活動(dòng)l抑制性神經(jīng)元抑制性神經(jīng)元具有具有2 2受體受體, ,興奮后引起外周交興奮后引起外周交感神經(jīng)抑制感神經(jīng)抑制, ,使血管擴(kuò)張、血壓下降、心率減慢。使血管擴(kuò)

11、張、血壓下降、心率減慢。l興奮性神經(jīng)元興奮性神經(jīng)元具有具有受體，能被受體，能被異丙腎上腺素異丙腎上腺素激活，引起相反的作用激活，引起相反的作用中樞性抗高血壓藥中樞性抗高血壓藥-可樂(lè)定可樂(lè)定(110降壓片降壓片)l可樂(lè)定降壓作用特點(diǎn)可樂(lè)定降壓作用特點(diǎn)中等偏強(qiáng)。中等偏強(qiáng)。靜脈給藥、口服給藥特點(diǎn)不同靜脈給藥、口服給藥特點(diǎn)不同。對(duì)腎血管有擴(kuò)張作用，但對(duì)腎血流量和腎小球?qū)δI血管有擴(kuò)張作用，但對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯影響。濾過(guò)率無(wú)明顯影響。有有鎮(zhèn)靜、抑制胃腸道和胃酸分泌鎮(zhèn)靜、抑制胃腸道和胃酸分泌功能。功能?！窘祲簷C(jī)制【降壓機(jī)制】l【臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】l不良反應(yīng)不良反應(yīng)外周交感神經(jīng)抑制藥外周交感神經(jīng)抑制藥-利血平利血平六、血管擴(kuò)張藥六、血管擴(kuò)張藥七、鉀通道開(kāi)放藥七、鉀通道開(kāi)放藥l降壓機(jī)制降壓機(jī)制: 部分是促進(jìn)鉀外流，使胞膜超極部分