表格式護理文書書寫要求

1、根據(jù)兩個通知要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。 二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。（二）長期醫(yī)囑單。（二）長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床長期醫(yī)囑

2、單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。護士簽名，不歸入病歷。（三）臨時醫(yī)囑單。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨

3、時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（四）手術(shù)清點記錄。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。（五）護理記錄單護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽

4、名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。體溫單填寫說明體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。 （二）楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、（二）楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。均使用正楷字體書寫。（三）一般項目欄包括：三）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第）日期：住院日期首頁第1日及跨年日及跨年度第度第1日

5、需填寫年日需填寫年-月月-日日（如：（如：20100326）。）。每頁體溫單的第每頁體溫單的第1日及跨月的第日及跨月的第1日日需填寫月需填寫月-日（如日（如03-26），其余只填寫日期。），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫連續(xù)書寫14天，若在天，若在14天內(nèi)進行第天內(nèi)進行第2次手術(shù)，次手術(shù)，則將第則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。天數(shù)作為分子填寫。（4）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、）體溫、脈搏描

6、記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。u體溫體溫4042之間的記錄：應(yīng)當用之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在紅色筆在4042之間縱向填寫患者之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以填寫，死亡時間應(yīng)當以“死亡于死亡于X時時X分分”的方式表述。的方式表述。體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。 每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35

7、42之間，相鄰溫度用藍線相連。 體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將患者體溫變化情況記錄在護理記錄單中。（6）擅自外出者在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“外出”，回病房后補測的體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)；拒測者經(jīng)勸告仍堅持者在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“拒測”告知主管醫(yī)生。（7)新入院患者體溫、脈搏、呼吸、2 次日（7時15時），連測3 天。體溫37.538.4之間，4 次日，體溫正常后連測三天，再按護理級別測試。體溫超過38.5以上每四小時

8、測量一次，體溫正常后連測三天，再按護理級別測試。危重患者6 次日；一級護理患者4 次日；二、三級護理患者1 次日（15時）u脈搏脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“ ”。u呼吸呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以 表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫 。RR（三）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

9、1大便（1）記錄頻次：應(yīng)當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。（3）單位：次/日。2血壓（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。3入量（1）記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時

10、填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4出量（1）記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。5體重（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”（3）單位：公斤（kg）。6身高（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7.藥物過敏：填寫過敏藥物名稱8空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。護理記錄單填寫說明護理記錄單填寫說明（一）適用范圍（一）適用范圍 所有住院病人所有住院病人（二）楣欄

11、部分（二）楣欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。診斷。日期：日期：14/1014/10、14/0314/03、04/0904/09時間：時間：0000：1515、0303：2020、2121：0000（三）填寫內(nèi)容（三）填寫內(nèi)容（1）意識。）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。深昏迷、譫妄狀態(tài)。（2 2）體溫。單位為）體溫。單位為，直接在，直接在“體溫體溫”欄內(nèi)填入測得

12、數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。單位。（3）脈搏。單位為次）脈搏。單位為次/分，分，直接在直接在“脈搏脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4 4）呼吸。單位為次）呼吸。單位為次/ /分，直接在分，直接在“呼吸呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。位。（5 5）血壓。單位為毫米汞柱（）血壓。單位為毫米汞柱（mmHgmmHg），直接在，直接在“血壓血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。需要填寫數(shù)據(jù)單位。（6 6）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。）血氧飽和度。根據(jù)

13、實際填寫數(shù)值。 （7 7）吸氧。單位為升）吸氧。單位為升/ /分（分（L/minL/min），），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（8 8）出入量。）出入量。入量。單位為毫升（入量。單位為毫升（mlml），），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量。單位為毫升（出量。單位為毫升（mlml），），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。等，需要時，寫明顏色、性狀。（9 9）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。水腫等。（1010）管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫）管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。，如