crt術后的優(yōu)化管理幻燈

1、PATH CHFPATH CHFMUSTIC SRMUSTIC SRMUSTIC AFMUSTIC AFMIRICLEMIRICLECONTAK CDCONTAK CDMIRICLE ICDMIRICLE ICDCOMPANIONCOMPANIONMIRICLE ICD IIMIRICLE ICD IICARE HFCARE HF1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2009PATH CHF IICRT隨機對照試驗累計病例數大約隨機對照試驗累計病例數大約6000例，加上其他臨床觀察病例，加上其他臨床觀察病 1萬例萬例前言前言CRT術后藥物治療不可缺少心

2、衰限制了患者每天的運動耐量CRT術后藥物治療不可缺少洋地黃增加心臟的收縮力CRT術后藥物治療不可缺少利尿劑、ACEI減輕了心臟負荷CRT術后藥物治療不可缺少-阻滯劑限制運動速度，減少能量消耗CRT術后藥物治療不可缺少CRT 增加了心臟工作的有效性CRT術后藥物治療不可缺少嚴重心衰時，單純CRT不能完全改善患者的運動耐量CRT術后藥物治療不可缺少2007年ESC心臟起搏與CRT治療指南 CRT治療的I類適應證： 1.IIIIV級心衰 2.已經合理藥物治療 3.EF55mm） 5.QRS120msCRT術后藥物治療不可缺少利尿+ACEI/ARB+ 阻滯劑+洋地黃+CRTCRT術后藥物治療不可缺少1

3、.生活方式： 限鹽，避免有害物質，常規(guī)鍛煉 樂觀的生活態(tài)度 控制體重 確定干重：沒有水腫后 限制入液量：2L(2009ACC/AHA指南) 每日監(jiān)測CRT術后藥物治療不可缺少2.規(guī)范化的藥物治療 CRT術后24-48h：心功能III-IV級必要時加用硝酸酯類 擴血管藥 長期治療：利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRT藥物治療不可缺少2.規(guī)范化的藥物治療 針對病因治療：冠心病、高血壓、糖尿病 控制心律失常：室早、房顫、室速藥物治療不可缺少CRT術后需要嚴格的隨訪減少無反應患者，更好地發(fā)揮CRT的療效CRT術后需要嚴格的隨訪CRTCRT無反應的定義：無反應的定義： 下述任何一項下述任何一項

4、1.1.接受接受CRTCRT治療后心衰加重治療后心衰加重2.2.植入植入CRTCRT治療治療6 6個月后，心個月后，心功能分級未改善，心室重構功能分級未改善，心室重構惡化惡化3.3.最初對最初對CRTCRT有反應，但現有反應，但現在癥狀加重在癥狀加重CRT術后需要嚴格的隨訪 CRT療效不佳/無反應的原因： 適應證的選擇 房顫 QRS時限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：間隔運動反應不佳 LV電極植入部位不理想 AV/VV間期不當 起搏百分比不夠 左室失奪獲 藥物治療不理想CRTCRT無反應的定義：無反應的定義： 下述任何一項下述任何一項1.1.接受接受CRTCRT治療后心衰加重治療后

5、心衰加重2.2.植入植入CRTCRT治療治療6 6個月后，個月后，心功能分級未改善，心室心功能分級未改善，心室重構惡化重構惡化3.3.最初對最初對CRTCRT有反應，但現有反應，但現在癥狀加重在癥狀加重CRT術后需要嚴格的隨訪 CRT療效不佳/無反應的原因： 適應證的選擇 房顫 QRS時限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：間隔運動反應不佳 LV電極植入部位不理想 AV/VV間期不當 起搏百分比不夠 左室失奪獲 藥物治療不理想CRTCRT無反應的定義：無反應的定義： 下述任何一項下述任何一項1.1.接受接受CRTCRT治療后心衰加重治療后心衰加重2.2.植入植入CRTCRT治療治療6

6、6個月后，個月后，心功能分級未改善，心室心功能分級未改善，心室重構惡化重構惡化3.3.最初對最初對CRTCRT有反應，但現有反應，但現在癥狀加重在癥狀加重CRT術后需要嚴格的隨訪一、接受CRT治療后心衰加重1.應激狀態(tài)心功能惡化 原因：緊張、焦慮、失眠、 平臥時間過長，回心血量增加 處理：利尿、強心、擴血管、鎮(zhèn)靜CRT術后需要嚴格的隨訪一、接受CRT治療后心衰加重2.CRT工作模式不當（1）竇速伴VAT模式：頻率快，增加耗氧、損害舒張功能 處理：上述治療，必要時小劑量阻滯劑（2）竇速+I度AVB：RP間期120bpm 啟動模式轉換 心房率120bpm 縮短PVARP，盡快復律或控制心室率（3）

7、房撲：處理原則同上二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構惡化1.LV電極植入部位不理想： 處理： （1）加強藥物治療 （2）重新評價，謹慎選擇重置電極 （3）缺血性心肌病患者盡可能改善缺血2.植入后室內阻滯加重：QRS波增寬 處理：（1）加強藥物治療 （2）細致進行VV間期的優(yōu)化，必要時鼓勵“三路傳導”， 兼顧左房室間期CRT術后需要嚴格的隨訪二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構惡化3.心室起搏百分比不夠：99% AS/AP-VP (3) 室早：藥物，DDTV模式 4.持續(xù)性房顫： 處理:(1)控制心室率：藥物，導管消融AVN （2）模式轉換：DDDDDI/VVI 避免快速心室率

8、跟蹤 不能保證高比例心室起搏 VVT增加心室起搏 （3）復律：嘗試藥物，導管消融CRT術后需要嚴格的隨訪二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構惡化 5.左室失奪獲：閾值升高、脫位 心室起搏了未必是左室！處理: (1)術后留模版：RV、LV、RV+LV (2)識別起搏心電圖 （3）測試心室起搏閾值：必要時提高LV起搏輸出能量 CRT-DCRT-D植入后起搏心電圖植入后起搏心電圖術后在組織多普勒指導下行A-V和V-V程控6.盲目樂觀：藥物治療不規(guī)范（停藥或減藥） 處理：加強宣教，重新加藥7.自身病變加重：心臟移植病例報告病例報告病例報告CRT-D植入后起搏心電圖術后在組織多普勒指導下行A-V

9、和V-V程控第一次出院后情況第一次出院后情況第二次住院第二次住院第二次住院第二次住院第二次住院第二次住院病理報告 手術所見：心臟明顯擴大，左室室壁可見心肌纖維化，嚴重右室室壁心肌纖維化 病理診斷： 巨細胞性心肌炎，繼發(fā)心肌大片纖維化，左右心室高度擴張。冠狀動脈內膜纖維化。纖維化主要集中在左室側壁，前壁，左后、右后和室間隔。起搏器插電極靜脈內膜細胞脫落伴異物巨細胞性慢性炎性反應，可見淋巴漿細胞侵潤，組織細胞增生，嗜酸性白細胞侵潤。三、最初對CRT有反應，但現在癥狀加重 三好：初始LV電極位置好，優(yōu)化參數好，藥物治療好 1.左室電極移脫位、閾值升高 處理：調整電極位置/起搏參數 2.AV/VV間期

10、動態(tài)改變 處理：再優(yōu)化，動態(tài)監(jiān)測 3.心律失常發(fā)生：房顫/房撲、房速、頻發(fā)室早 處理：同前述CRT術后需要嚴格的隨訪利尿+ACEI/ARB+ 阻滯劑+洋地黃+CRTCRT術后藥物治療不可缺少CRT術后需要嚴格的隨訪 CRT療效不佳/無反應的原因： 適應證的選擇 房顫 QRS時限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：間隔運動反應不佳 LV電極植入部位不理想 AV/VV間期不當 起搏百分比不夠 左室失奪獲 藥物治療不理想CRTCRT無反應的定義：無反應的定義： 下述任何一項下述任何一項1.1.接受接受CRTCRT治療后心衰加重治療后心衰加重2.2.植入植入CRTCRT治療治療6 6個月后，個

11、月后，心功能分級未改善，心室心功能分級未改善，心室重構惡化重構惡化3.3.最初對最初對CRTCRT有反應，但現有反應，但現在癥狀加重在癥狀加重謝謝CRT 增加了心臟工作的有效性CRT術后藥物治療不可缺少嚴重心衰時，單純CRT不能完全改善患者的運動耐量CRT術后藥物治療不可缺少CRT術后需要嚴格的隨訪 CRT療效不佳/無反應的原因： 適應證的選擇 房顫 QRS時限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：間隔運動反應不佳 LV電極植入部位不理想 AV/VV間期不當 起搏百分比不夠 左室失奪獲 藥物治療不理想CRTCRT無反應的定義：無反應的定義： 下述任何一項下述任何一項1.1.接受接受CRTCRT治療后心衰加重治療后心衰加重2.2.植入植入CRTCRT治療治療6 6個月后，個月后，心功能分級未改善，心室心功能分級未改善，心室重構惡化重構惡化3.3.最初對最初對CR