腫外二——膽管癌

1、膽管癌膽管癌護(hù)理查房護(hù)理查房目的目的掌握掌握膽管癌臨床表現(xiàn)膽管癌臨床表現(xiàn)1掌握掌握膽管癌膽管癌主要護(hù)理措施主要護(hù)理措施 2掌握掌握膽管癌飲食指導(dǎo)膽管癌飲食指導(dǎo)3了解了解肝門部膽管癌肝門部膽管癌的的分型及其分型及其他知識(shí)他知識(shí)4膽汁的分泌過(guò)程膽汁的分泌過(guò)程膽管癌膽管癌（cholangiocarcinoma ）肝內(nèi)膽管癌肝門膽管癌膽總管癌膽管癌指源于肝外膽管包括肝門區(qū)至膽總管下端的膽管的惡性腫瘤。1膽管結(jié)石和膽道感染膽管結(jié)石和膽道感染2華支睪吸蟲(chóng)華支睪吸蟲(chóng)3先天性先天性膽管囊性擴(kuò)張癥膽管囊性擴(kuò)張癥4原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎5致癌劑致癌劑放射性核素放射性核素6其他其他已有報(bào)道結(jié)、直腸切除

2、術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶已有報(bào)道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌者均與膽管癌的發(fā)病有關(guān)。菌者均與膽管癌的發(fā)病有關(guān)。膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用的發(fā)病中起一定的作用病因病因上段中段下段根據(jù)癌腫的根據(jù)癌腫的部位部位分為三種類型：分為三種類型：包括左、右肝管及肝總管，發(fā)生在此處的癌腫較多。指位于膽囊管到十二指腸下緣以上的一段膽總管。指位于十二指腸下緣與Vater壺腹之間的膽管發(fā)生的癌腫。分型分型膽管癌的組織學(xué)分類乳頭狀腺癌未分化癌低分化腺癌鱗狀細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌高分化腺癌癥狀癥狀黃疸：黃疸：進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸（鞏膜

3、黃染、尿色深黃、大便呈灰白色或陶土樣、皮膚鞏膜黃染及全身皮膚瘙癢等）；腹痛：腹痛：少數(shù)無(wú)黃疸者有上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛；其他其他：可能有惡心、厭食、消瘦、乏力等；合并感染時(shí)出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征肝臟腫大：肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致；膽囊腫大：膽囊腫大：腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，?？捎|及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；當(dāng)腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門部膽管時(shí)，膽囊?？s小且不能觸及；腹水：腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素、直接膽紅素、血清磷酸酶(AKP、ALP)

4、顯著升高，腫瘤標(biāo)記物CA19-9也可能增高。2、影像學(xué)檢查B超可見(jiàn)肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張或查見(jiàn)膽管腫瘤首選；磁共振胰膽管造影(MRCP)能清楚顯示肝內(nèi)、外膽管的影像，顯示病變的部位效果優(yōu)于B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、CT和MRI。輔助檢查輔助檢查手術(shù)切除主要治療手段肝門膽管癌肝門膽管癌根治術(shù)中、上段膽管癌切除腫瘤后行膽總管-空腸吻合術(shù)下段膽管癌胰十二指腸切除術(shù)腫瘤晚期無(wú)法手術(shù)切除者為緩解梗阻膽總管-空腸吻合術(shù)、U形管引流術(shù)、PTBD、或放置架引流處理原則處理原則姓名：趙思武床號(hào)：21性別：男年齡：60歲職業(yè)：退休婚姻：已婚民族：漢文化程度：初中入院時(shí)間：2015-01-04入院診斷：肝門膽管

5、癌基本資料基本資料現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：主訴：主訴：皮膚黃染伴瘙癢2周余患者于兩周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)皮膚黃染伴全身瘙癢，癥狀逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行影像學(xué)檢查提肝門膽管占位，遂入我科，我科門診以“肝門膽管癌”收住，過(guò)程中患者無(wú)發(fā)熱，小便黃，有白陶土大便。既往史既往史家族史家族史否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、心臟病”史，否認(rèn)“糖尿病”史，否認(rèn)外科手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史相關(guān)檢查相關(guān)檢查一、心電圖無(wú)異常、胸片無(wú)異常；二、生化常規(guī)：二、生化常規(guī)：正常值丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶158U/L，（951U/L）堿性磷酸酶366U/L，（30130U/L）r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶307U

6、/L，（732U/L）總膽紅素351.1umol/L，（1.717.1umol/L）直接膽紅素209.9umol/L，（03.42umol/L）間接膽紅素141.2umol/L,（1.713.68umol/L）手術(shù)方式手術(shù)方式肝門膽管根治術(shù)并行膽管與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷焦慮焦慮 急性疼痛急性疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前術(shù)前常規(guī)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持支持減輕減輕焦慮焦慮緩解緩解疼痛疼痛術(shù)前術(shù)前護(hù)理護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施P1:焦慮焦慮與擔(dān)心腫瘤預(yù)后有關(guān)。與擔(dān)心腫瘤預(yù)后有關(guān)。I1、積極主動(dòng)的關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心

7、理?yè)?dān)；I2、說(shuō)明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案；I3、和病人家屬及單位溝通以取得合作，共同關(guān)心病人，要求家屬盡可能多給與陪伴和親情的安慰。護(hù)理措施護(hù)理措施P2：急性疼痛：急性疼痛與腫瘤浸潤(rùn)、局部壓迫有關(guān)。與腫瘤浸潤(rùn)、局部壓迫有關(guān)。I1、休息；I2、耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間，加強(qiáng)心理護(hù)理；I3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。護(hù)理措施護(hù)理措施P3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病的與疾病的消耗、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)。消耗、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)。I1、營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食；I2、對(duì)于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可適當(dāng)?shù)乃幬锟刂?，鼓?lì)病人盡可能

8、經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素，不能經(jīng)口進(jìn)食者，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持；I3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷恐恐懼懼 疼疼痛痛 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)失調(diào)清理呼清理呼吸道無(wú)吸道無(wú)效效睡眠睡眠形態(tài)形態(tài)紊亂紊亂 便便秘秘舒適舒適度改度改變變潛在潛在并發(fā)并發(fā)癥癥有皮膚有皮膚完整性完整性受損的受損的危險(xiǎn)危險(xiǎn) 知識(shí)知識(shí)缺乏缺乏阻塞阻塞性性黃疸黃疸護(hù)理措施護(hù)理措施P1:疼痛疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。I1、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以減輕切口張力；I2、遵醫(yī)囑使用止痛藥，以減輕

9、病人疼痛；I3、保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用，并注意觀察病人疼痛程度；I4、耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間，加強(qiáng)心理護(hù)理；I5、提供相對(duì)安靜的休息環(huán)境，治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行，以減少刺激。護(hù)理措施護(hù)理措施P2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能進(jìn)食和手與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)。術(shù)前后禁食有關(guān)。I1、通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水和電解質(zhì)等，維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；I2：胃管拔出后根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，有無(wú)脂流質(zhì)逐漸過(guò)渡到低脂飲食；I3、定期檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)。護(hù)理措施護(hù)理措施P3、清理呼吸道無(wú)效、清理呼吸道無(wú)效與痰多、胃管刺激、與痰多、胃管刺

10、激、切口疼痛、咳嗽無(wú)力有關(guān)。切口疼痛、咳嗽無(wú)力有關(guān)。I1、術(shù)后指導(dǎo)病人半坐位，使膈肌下降，利于呼吸；I2、給予霧化吸入，每日2次，指導(dǎo)深呼吸；I3、指導(dǎo)有效咳嗽、翻身拍背、體位引流等有效排痰方法；I4、遵醫(yī)囑使用化痰藥。護(hù)理措施護(hù)理措施P4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期與長(zhǎng)期臥床、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。臥床、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。I1、促使病人活動(dòng)或移動(dòng)。不能移動(dòng)的病人，協(xié)助其翻身，每2小時(shí)一次；稍能活動(dòng)的病人鼓勵(lì)在床上活動(dòng)，或在家屬幫助下進(jìn)行肢體鍛煉；I2、指導(dǎo)病人正確的翻身方法，勿拖動(dòng)，以免摩擦使皮膚破損；I3、久臥或久坐時(shí)，應(yīng)在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布?jí)|架

11、空腳跟；I4、按摩骨突處，預(yù)防褥瘡的發(fā)生；I5、保護(hù)皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對(duì)被排泄物和汗液弄臟的衣服應(yīng)及時(shí)更換。皮膚干燥者可用滋潤(rùn)霜涂擦；I6、給予充足的營(yíng)養(yǎng)。給予高蛋白、高熱量飲食，不能進(jìn)食者可用鼻飼法或靜脈外營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施護(hù)理措施P5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥:出血出血與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。血及凝血功能障礙有關(guān)。I1、嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)后48h專人護(hù)理，動(dòng)態(tài)觀察生命體征；I2、術(shù)后血壓平穩(wěn)取半臥位，術(shù)后12日臥床休息，不鼓勵(lì)下床活動(dòng)；I3、囑患者勿用力咳嗽、排便，以免增加腹壓；I4、遵醫(yī)囑給予止血藥，靜脈穿刺拔針時(shí)，延長(zhǎng)按

12、壓時(shí)間；I5、囑患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉引流管，觀察引流液的顏色、性狀和量，術(shù)后當(dāng)日可從肝周引流管引流血性液體100300ML,若增多應(yīng)警惕腹腔出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施護(hù)理措施P6、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥:膽漏膽漏與膽管損傷、與膽管損傷、膽總管下端梗阻、膽總管下端梗阻、T管脫出有關(guān)。管脫出有關(guān)。I1、若病人出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)或腹腔引流管內(nèi)引流出黃綠色膽汁樣液體，即可能發(fā)生膽漏，應(yīng)充分引流，最好負(fù)壓吸引，以免引起膽汁性腹膜炎，必要時(shí)手術(shù)；I2、保持腹腔引流管通暢，使用抗生素；I3、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身情況，促進(jìn)膽漏愈合。八字原則八字原則牢記牢記T T管引流護(hù)理管引流護(hù)理T T管引流護(hù)理管引

13、流護(hù)理1、妥善固定導(dǎo)管:將T管固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動(dòng)牽拉造成管道脫出；2、保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓，經(jīng)常擠捏，防止管道阻塞，必要時(shí)用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸；3、加強(qiáng)無(wú)菌管理：長(zhǎng)期帶管者定期更換，引流管口皮膚以無(wú)菌紗布覆蓋，保持干燥。平臥時(shí)，引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立、行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防膽汁逆流引起感染；4、加強(qiáng)觀察:注意觀察記錄引流出膽汁的顏色、性狀和量。正常人每日分泌膽汁8001000ml，呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定粘性。術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300500ml，恢復(fù)飲食后可增至600700ml，以后逐漸減少

14、至200ml左右。5、拔管T T型管拔管指征：型管拔管指征：1.1.術(shù)后術(shù)后1010天天左右；左右；2.2.引流出膽汁色澤正常，且引流出膽汁色澤正常，且引流量引流量逐漸逐漸減少減少；3.3.試行夾管試行夾管1212天，天，無(wú)無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸發(fā)熱、腹痛、黃疸；4.4.經(jīng)經(jīng)T T管造影管造影顯示通暢；顯示通暢；5 5、夾管試驗(yàn)夾管試驗(yàn)24-48h,24-48h,無(wú)不適癥狀，方可拔管。無(wú)不適癥狀，方可拔管。膽管癌飲食護(hù)理膽管癌飲食護(hù)理1、富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚(yú)類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕，應(yīng)該多吃。2、選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油類、高脂肪食物，有黃疸出現(xiàn)時(shí)應(yīng)禁食油膩飲食。（由于膽汁排泄障礙，消化和吸收受到影響，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故臨床上常見(jiàn)納差、食少、食后腹脹、惡心等癥狀。）3、生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)、按時(shí)吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐進(jìn)食一個(gè)煎雞蛋，可以使膽囊定時(shí)收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間。膽管癌患者飲食禁忌：膽管癌患者飲食禁忌：【宜】(1)宜多吃具有抗膽道、膽管癌作用的食物：魚(yú)翅、雞肫、蕎麥、薏米、豆腐渣、猴頭菇。(2)宜多吃具有