AKI治療的液體平衡控制

1、 概述 重癥AKI液體平衡的病理生理 重癥AKI容量狀態(tài)的評估 容量過負荷的不良影響 CRRT容量控制的目標 CRRT容量控制并發(fā)癥的防治 AKI是危重病患者的常見并發(fā)癥 發(fā)生率高達10.8-100% Eric A. Crit Care Med 2008; 36:S146S151Eric A. Crit Care Med 2008; 36:S146S151 常伴有容量過負荷（fluid overload, FO） 合并中、重度AKI的重癥患者中 70.2%出現(xiàn)無尿和少尿 36.7%存在FO Intensive Care Med 33:15631570, 2007 概述 重癥AKI液體平衡的病理

2、生理 重癥AKI容量狀態(tài)的評估 容量過負荷的不良影響 CRRT容量控制的目標 CRRT容量控制并發(fā)癥的防治容量狀況特征 總體水量、液體分布部位及成分的變化 血管內(nèi)有效循環(huán)血量下降容量過多伴間質(zhì)水腫血漿膠體滲透壓 白蛋白 血管通透性容量狀況特征總體水量增加液體分布部位變化成分的異常尿量減少、不變甚至增多 容量過負荷FO干預性治療：水鈉潴留、液體重新分布如：膿毒癥休克大量補液以維持血流動力學穩(wěn)定血管內(nèi)容量過負荷、間質(zhì)水腫腎小球正常血流動力學AKI患者腎小球濾過率降低的機制病因及機制病因及機制生理學作用生理學作用后后 果果系統(tǒng)血壓降低系統(tǒng)血壓降低入球小動脈收縮入球小動脈收縮出球小動脈擴張出球小動脈擴

3、張腎小球靜水壓降低腎小球靜水壓降低GFR降低降低腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫外源性壓縮外源性壓縮腎小管梗阻腎小管梗阻腎小管重吸收衰竭腎小管重吸收衰竭腎小球囊內(nèi)壓增高腎小球囊內(nèi)壓增高GFR降低降低腎血漿流量降低腎血漿流量降低膠體壓快速升高膠體壓快速升高GFR降低降低 概述 重癥AKI液體平衡的病理生理 重癥AKI容量狀態(tài)的評估 容量過負荷的不良影響 CRRT容量控制的目標 CRRT容量控制并發(fā)癥的防治評估內(nèi)容 患者水化狀況（身體總體水量） 容量分布狀況（血管內(nèi)、組織間隙、細胞內(nèi)） 容量組成成分（滲透壓、張力、電解質(zhì)、酸堿） 評估方法 臨床評估: 有無液體丟失液體正/負平衡眼窩、皮膚、口渴外周水腫肺水腫第

4、三腔液體積聚心功能不全評估方法 常規(guī)血流動力學指標監(jiān)測：中心靜脈壓、心輸出量等 BNP、生物電阻抗 功能性血流動力學指標 以中心靜脈壓評價循環(huán)血容量 單中心，n=68 觀察中心靜脈壓（CVP）等指標能否預測重癥AKI病人循環(huán)血容量（CBV） 循環(huán)血容量(CBV)：以同位素125I標記血白蛋白之后，數(shù)學建模方法計算Br J Anaesth 86:754762, 2001基線資料Br J Anaesth 86:754762, 2001試驗結(jié)論 單一的血流動力學指標、血白蛋白、尿鈉分數(shù)都不能很好地預測評估CBV 血漿總蛋白和血紅蛋白能預測血容量不足 結(jié)論與傳統(tǒng)的觀點相左Br J Anaesth 86

5、:754762, 2001 平均動脈壓 65mmHg 中心靜脈壓 8-12mmHg 中心靜脈氧飽和度（SvO2） 70% 上述參考目標未考慮膿毒癥休克伴AKI以 及缺血性ATN的腎臟結(jié)局N Engl J Med 345:13681377,2001不伴AKI膿毒癥休克液體平衡參考目標頸外靜脈檢查評估中心靜脈壓Arch Intern Med. 2006;166:2132-213730-45。敏感度、特異度、陽性/陰性似然比、 陽性/陰性預測率Arch Intern Med. 2006;166:2132-2137結(jié) 論 與漂浮導管測得的CVP相關性較好 對于CVP偏低（10mmH2O）的危重病患者，

6、高較參考價值 簡單易行，無創(chuàng)，可隨時重復測量 缺點： 測量誤差大 能被測量的頸外靜脈長度有限Arch Intern Med. 2006;166:2132-2137評價心輸出量：生物電阻抗、 熱稀釋法、FICK法結(jié) 論 熱稀釋法較生物電阻抗準確，且測量變異度小 對不同疾病的心輸出量預測敏感度不同 不夠精確AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE January 2005, Volume 14, No. 1其他無創(chuàng)監(jiān)測 A volume-based approach to measuring ventricular preload The derivation of ca

7、rdiac output using transpulmonary indicator dilution The derivation of cardiac output using transpulmonary indicator dilution The derivation of cardiac output using transpulmonary indicator dilution The derivation of cardiac output using transpulmonary indicator dilution Pulse contour analysis: PiCC

8、O Pulse power analysis: PulseCO European Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 11 概述 重癥AKI液體平衡的病理生理 重癥AKI容量狀態(tài)的評估 容量過負荷的不良影響 CRRT容量控制的目標 CRRT容量控制并發(fā)癥的防治 在各種危重病時，如急性肺損傷、膿毒癥、AKI等 大量補液導致的FO對患者有害 容量過負荷對各系統(tǒng)的損害 PICARD study AKI容量過負荷與死亡率 觀察性研究，n=610，其中396人行透析 容量負荷：總?cè)肓?總出量 容量過負荷FO定義：體重較基線水平增長10%以上Kidney

9、Int 2009; 76:422427基線資料Kidney Int 2009; 76:422427基線資料Kidney Int 2009; 76:422427行替代治療者：FO與死亡率Kidney Int 2009; 76:422427未行替代治療者：FO與死亡率Kidney Int 2009; 76:422427FO%與死亡率Kidney Int 2009; 76:422427IHD與CRRT凈超濾量比較Kidney Int 2009; 76:422427PICARD Study結(jié)論 重癥AKI，容量過負荷增加死亡率，降低腎功能恢復率 透析人群中容量過負荷的程度和持續(xù)時間均影響預后 對于清除

10、水分，CRRT較IHD更理想 容量負荷可認為是“生物標記”，影響預后Kidney Int 2009; 76:422427 前瞻性研究 初始透析時 經(jīng)體重校正的容量過負荷百分比（the percentage of fluid overload adjusted for body weight (%FOBW)） 存活者VS非存活者為 14.2 15.9% vs. 25.4 32.9%;p 24.8mmol/L(70mg/dL)v血清肌酐300.6umol/L(3.4mg/dL)Delivered CRRT Dose: Best Practice Window Kellum and Ronco, N

11、ature Revs Nephrol 2010 CRRT治療中容量不平衡一般與超濾方案制定不當或操作不當有關 密切觀察患者的容量狀態(tài)及血流動力學監(jiān)測指標，及時識別血容量不足的各種表現(xiàn)CRRTCRRT容量控制并發(fā)癥的防治 按照標準程序制定CRRT方案 詳細記錄和密切隨訪容量平衡情況 訓練有素的操作護士 配備充足的醫(yī)護人員等 并發(fā)癥的預防措施小 結(jié) 重癥AKI常存在容量過負荷 容量過負荷表現(xiàn)為機體總水量增多，分布異常及成份改變 容量狀態(tài)評估內(nèi)容包括總體水量，液體分布及成份改變 評估方法有臨床評估、血流動力學指標監(jiān)測及生物電阻抗 容量過負荷可引起多系統(tǒng)器官的損害，并與重癥AKI死亡率相關小 結(jié) CR

12、RT時容量平衡控制的目標是“三不影響二清除” 實現(xiàn)容量平衡的方法是適時開始CRRT，準確評估容量狀態(tài)，制定合適超濾方案，準確記錄出入量，嚴密觀察治療反應，適時調(diào)整。 有充足的人力資源，醫(yī)護人員負責任、有經(jīng)驗非常重要謝 謝腎小球正常血流動力學 概述 重癥AKI液體平衡的病理生理 重癥AKI容量狀態(tài)的評估 容量過負荷的不良影響 CRRT容量控制的目標 CRRT容量控制并發(fā)癥的防治 平均動脈壓 65mmHg 中心靜脈壓 8-12mmHg 中心靜脈氧飽和度（SvO2） 70% 上述參考目標未考慮膿毒癥休克伴AKI以 及缺血性ATN的腎臟結(jié)局N Engl J Med 345:13681377,2001不伴AKI膿毒癥休克液體平衡參考目標容量過負荷對各系統(tǒng)的損害 概述 重癥AKI液體平衡的病理生理 重癥AKI容量狀態(tài)的評估 容量過負荷的不良影響 CRRT容量控制的目標 CRRT容量控制并發(fā)癥的防治RENAL研究結(jié)果得到的啟示vICU重癥AK